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ANESTHESIE POUR CESARIENNE

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ANESTHESIE POUR CESARIENNE

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  1. ANESTHESIE POUR CESARIENNE Marie-Claire NGHE DAR Robert Debré

  2. Évolution des pratiquesenquêtes de périnatalité 1998 et 2003

  3. Mortalité maternelle aux USA (1991-1997) et au Royaume-Uni (2000-2002)

  4. Évolution de la mortalité maternelle due à une complication anesthésique Nombre de morts maternelles par million d’accouchements vivants

  5. TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNE

  6. ANESTHESIE GENERALE • En France, moins de 5% des césariennes sont réalisés sous AG (20% en 1988) et 40% en urgence • Principales causes de l’AG sont : • - Contre-indication à l’ALR (dont l’urgence absolue) ou manque de temps: 86% • - refus de la parturiente: 3,5% • - échec à l’ALR • Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

  7. Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum Hawkins JL . Clin Obstet Gynecol 2003;46:679-87

  8. GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES • Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 2000-2002: 6 décès sur 6 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation

  9. Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire) • 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG • ( anesthésistes confirmés vs débutants) • Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62 • Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), l’incidence de l’intubation impossible passait de 1/1984 à 1/250 • Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4. • → problème pour l’enseignement des internes • → intubation vigile par fibroscope • → algorithme IOT difficile (masque laryngé)

  10. Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubation Découverte après l’induction Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100% Ventilation facile Ventilation inefficace Urgence obstétricale Détresse maternelle et foetale Masque laryngé et maintien du Sellick Abord trachéal direct Position déclive + Ventilation avec agents inhalatoire

  11. GESTION DE L’AG • Souvent urgence, ♀ fragilisée • Équipe anesthésique et obstétricale • Retard de la vidange gastrique avec risque inhalation pulmonaire du contenu gastrique au cours AG • → Prophylaxie gastrique anti-acide • (Citrate de sodium 30ml à 0,3 mol + cimétidine) • 2 voies veineuses périphériques (16G si urgence) et RL • DLG ou coussin sous la fesse pour éviter la compression aorto-cave

  12. ↓ CRF entraînant une hypoxémie à l’induction et intubation • → Pré02 ( Fe 02 > 95% ) • Monitorage ( PNI, Sp02, ECG, PetCO2) • Crush induction: • thiopental 5 mg/kg (ou propofol,si hémodynamique instable: etomidate) succinylcholine1.5 mg/kg • IOT avec sonde de 7 Fr • Si ♀ hypertendus, toxémiques • → alfentanil, remifentanil

  13. Entretien • EtC02 entre 30-35 mmHg • Fraction expirée en halogéné à 0,7 MAC +/- N2O • Si curarisation → monitorage • Passage en 02 pur (+halogéné) à l’hystérotomie Après extraction du nouveau-né → antibioprophylaxie (C1G) après clampage du cordon → sufentanil 0.5µg/kg → ocytocine 5UI IVD + 15 UI IVL Pinder AJ. Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9 • Fermeture de la paroi • Protocole analgésie postopératoire • Extubation sur table • Transfert SSPI

  14. RACHIANESTHESIE • Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi) • La technique de choix • forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur anesthésique • (la perte du toucher léger) doit atteindre T5 • Injection intrathécale: • - Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg • - Sufentanil 2,5 à 10 µg • - Morphine 100 µg • Hypotension artérielle sévére non prévenue • → ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min) • → trouble conscience, inhalation contenu gastrique

  15. □ DLG • Prévention de l’hypotension par: □ remplissage - pré remplissage de cristalloïde (contesté) - hydroxyéthylamidon → ↓ incidence et sévérité des hypotensions Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005 □ injéction lente intrathécale □ vasopresseur dès l’injection intrathécale : éphédrine + phényléphrine → maintien PAS = 90% valeur basale Mercier F. Anesthesiology 2001:95;668-74

  16. Éphédrine: • Certain délai d’action - Tachycardie supraventriculaire maternelle - Passage transplacentaire important → acidémie foetale Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6. • Phénylephrine: • → évite acidose fœtale • → hypertension artérielle et bradycardie maternelle mal tolérée • (prudence: titration) • → aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelle • Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74 • La phénylephrine est plus puissante que l’éphédrine par un facteur de 80 pour maintenir une pression artérielle équivalente. • Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

  17. ANESTHESIE PERIDURALE • 60% parturiente bénéficie d’ une péridurale pendant le travail → Utilisation du cathéter en place • 15-20 ml de lidocaîne 2% adrénalinée • + Sufentanil 10 µg • Le passage transplacentaire des AL est parfaitement toléré chez le fœtus à terme • Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et pH art ombilical à la naissance meilleur qu’en cas d’analgésie IV

  18. PERI-RACHIANESTHESIE COMBINEE • En césarienne programmée, → indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue - Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable - Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche dure-merienne • Induction de la rachianesthésie: • - Bupivacaine 0.5% hyperbare: 5mg • - Sufentanil 2.5-5µg • - Morphine 100µg • Complement péridural: • - Dose-test de 3 ml lidocaine 2% • - Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anésthésique

  19. CHOIX DE LA TECHNIQUE

  20. CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE POUR LA CESARIENNE Césarienne Programmée Urgente ALR (rachianesthésie) Sauf si contre-indications Semi urgence Délai décision extraction > 10 minutes Urgence extrême Délai décision extraction < 10 minutes Anesthésie générale Rachianesthésie Extension de l’épidurale

  21. Urgence absolue : délai < 5 min • Causes foetales : souffrances foetales anoxiques - Procidence du cordon, - Hématome rétro-placentaire, - Hypertonie utérine. • Causes maternelles : - Placenta praevia hémorragique, - Rupture utérine.

  22. Urgences graves (non différables) : délai 10-15 min • Causes foetales : - Souffrance foetale aiguë, - Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération. • Causes maternelles : - Pré-rupture utérine, - Éclampsie. • Causes mécaniques : - Échec d’extraction instrumentale, - Présentation dystocique enclavée.

  23. Urgences différables : délai supérieur à 30 min • Causes mécaniques : - Arrêt de la dilatation pendant le travail (dystocie dynamique), - Défaut d’engagement, - Échec de déclenchement, - Disproportion foeto-maternelle • Causes maternelles : - Hypertension artérielle +/- équilibrée, - Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne. • Causes foetales : - Souffrance foetale chronique, - Iso-immunisation rhésus.

  24. PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE

  25. ANALGESIE • Douleur intense dans les 24-48 premières heures (contractions utérines) → analgésie multimodale J0 jour de la césarienne Morphine: - Si rachianesthésie: 100 µg morphine - Si péridurale ou AG: titration en SSPI puis voie systémique (PCA) ou sous-cutanée associé à un anti-émétique (métoclopramide, ondansetron) Association: 3 antalgiques à préscrire de façcon à ce que la patiente reçoive l’1 d’entre eux toutes les 2h - Paracétamol 1g IV en 20 min / 6h - Néfopan 20 mg / 6h ou Tramadol 50 mg IV en 20 min / 6h - Kétoprofène 50 mg IV en 20 / 6h

  26. J1-J2 Relais per os: dextropropoxyphène-paracétamol 2cp / 6h • Perfusion de base P3G5 2 l / 24h • Ocytocine 15 UI / l P3G5 pendant 12h • Prophylaxie thrombo-embolique: HBPM débuté 4 à 6h après la rachianesthésie ou l’ablation du KTer de péridural • Alimentation solide légère dès 4h après la césarienne (normal le lendemain) • Déambulation rapide

  27. CONCLUSION • L’anesthésie pour césarienne doit reposer le plus possible sur des techniques d’anesthésie perimédullaire évitant les complications respiratoires à l’origine de la plus grande partie de la morbi-mortalité maternelle. • La rachianesthésie est la technique de référence pour la césarienne. • Au cours de l’anesthésie générale pour césarienne en urgence, il faut respecter les règles élémentaires de sécurité. • L’analgésie postopératoire de la césarienne est multimodale.