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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

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  1. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO Jorge A. Lozada Cáceda Gineco – Obstetra Hospital Belén – Trujillo Marzo 2013

  2. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO • 10-20% mujeres al menos un episodio de ITU • Prevalencia • 1% en la edad escolar • 5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los embarazos • 1-2% por cada década de vida • 70 años más del 10% Bacteriuria Asintomática • Importancia por riesgo de: • Bacteriemia • Lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias • Tx. y profilaxis a menudo difíciles

  3. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO • Infecciones genitourinarias más frecuentes durante el embarazo son: • Corioamnioitis • Endometritis puerperal • Aborto séptico • Pielonefritis • 7.6% de todas las muertes maternas en USA. • Infección urinaria causa importante de morbi-mortalidad materna

  4. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA • Prevalencia de B.A. 5-10% (en población general) • 20-40% B.A. no tratadas desarrollan Pielonefritis Aguda. • Relación entre B.A. con riesgo de parto pretérmino y efectos adversos fetales • Menos del 1% de pacientes con urocultivo negativo inicial desarrollan pielonefritis

  5. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres Stanley resume así las causas: • Uretra femenina corta • tercio externo de la uretra contaminado por patógenos de la vagina y recto • La mujer no evacua completamente la vejiga (normalmente la mujer orina por revalsamiento) • Movilización de bacterias a la vejiga por coito

  6. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS • 1-Riñón • 2-Pelvis renal y ureteros: • hidrouréter fisiológico del embarazo. • 3-Vejiga • Más acentuados en el lado derecho • Más en primigestas y multíparas con periodos intergenésicos cortos

  7. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Riñón • Aumenta longitud en 1.5 cm. • Aumento del flujo sanguíneo • Aumento del volumen vascular

  8. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Pelvis renal y ureteros • Hidrouréter del embarazo • Hipotonía e hipomovilidad muscular • Más acentuado del lado derecho • Volumen ureteral aumenta hasta 25 veces lo normal

  9. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO HIDROURÉTER • Compresión por: útero grávido, feto, arteria ilíaca y venas ováricas • Cambios hormonales por aumento de progesterona, gonadotrofinas y estrógenos • Engrosamiento de las paredes desde la 7ma semana

  10. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Vejiga • Tono aumentado por efecto progestacional • Aumenta su capacidad al doble • Hiperplasia e hipertrofia muscular del trígono por efecto estrogénico • Desplazada hacia arriba y adelante • Facilita reflujo vésico ureteral

  11. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FACTORES PREDISPONENTES • Factores de la vía urinaria • Obstrucción • Cálculos • Reflujo vesiculoureteral • Sondas y manipulación genitourinaria • Anomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretra • Embarazo • Traumatismo renal • D.M. • Virulencia bacteriana • Presencia de proteínas que se unen a receptores en las células epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinas)

  12. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA • Bacilos gram negativos E. coli 65-80% (el germen más común) • Klebsiella • Proteusmirabilis • Estafilococos • Estreptococos Beta hemolíticos • Pseudomona • Serratia • Citrobacter • Cándida en menos del 1% • Clamydia

  13. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA • Vía ascendente • migración de bacterias por la uretra, 90% de los casos • Vía descendente o hematógena • aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.) • elevada presión hidrostática intracapilar • Vía linfática • interconexión de conductos linfáticos sin confirmación experimental convincente

  14. BACTERIURIA ASINTOMATICA • 20-40% de embarazadas con infección latente no tratada desarrollan pielonefritis • Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis en 3-4% • Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 a 3 veces mayor en ptes con B.A. • Ver abajo la definición!!

  15. Síntomas Disuria Tenesmo vesical Polaquiuria Molestias suprapubicas Diagnóstico Disuria significativa Hematuria macroscópica Urocultivo positivo Ausencia de síntomas sistémicos CISTITISAGUDA

  16. CISTITIS AGUDA • Incidencia 0.3 A 1.3% de los embarazos • Harris en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4% • 2/3 ptes con urocultivo negativo • Se desarrolla frecuentemente de nuevo en los siguientes embarazos

  17. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CONCEPTO Infección del tracto urinario superior cuyo diagnóstico es clínico y corresponde al síndrome que acompaña a la respuesta inflamatoria ante la invasión bacteriana del parénquima renal

  18. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CRITERIOS • Inflamación del parénquima renal • Urocultivo con más de 100.000 colonias por cc de un único patógeno • Hemocultivo positivo en el 15% de los casos • Manifestaciones clínicas de infección de vías urinarias inferiores (40%)

  19. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA • Estafilococo más agresivo que E. coli • Mayor incidencia de afección de vías urinarias superiores 41-51% comparado con E. coli con un 16% • Clamydia causa 34% de infecciones en ausencia de bacteriuria significativa

  20. UROPATOGENOS EN PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Millar LK, Wing DA, Paul RH, et al. Obstet Gynecol 86:560-564. 1995

  21. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Mecanismo de colonización de E. coli • En el uroepitelio hay receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias) • La mejor estudiada es la fimbria P • son resistentes a la manosa • fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriémicas

  22. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

  23. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO INCIDENCIA 1-2% durante el embarazo Complicación médica infecciosa más frecuente del embarazo 40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis 70-80% con antecedente de B. A. 4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A. 20-30% infección urinaria recurrente durante el mismo embarazo (obligatorio hacer examen de orina control)

  24. PIELONEFRITIS AGUDA Gilstrap LC, Cunnigham FG, Whalley PJ: Acute pyelonephritis in pregnancy: An anterospective study. Obstet Gynecol 57:409-413, 1981

  25. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fiebre • Escalofríos • Taquicardia materna y fetal • Ataque al estado general • Náuseas • Vómitos • Síntomas de vías urinarias bajas (no siempre) • Dolor en ángulos costovertebrales 40% (no siempre)

  26. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Dolor costovertebral • 54% de PNA: lado derecho • 16% de PNA: lado izquierdo • 25% de PNA: bilaterales

  27. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO LABORATORIO • Urocultivo positivo (80% uno, 95% dos) a) establecer el diagnóstico de certeza b) identificar el agente causal c) conocer su sensibilidad a los antibióticos d) confirmar la curación bacteriológica • Piuria • presencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más de 105 UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa) • Leucocitosis • 20% creatinina > 1mg/dl. • 25% aclaramiento de creatinina < 80 ml./ minuto

  28. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO LABORATORIO • Cilindros leucocitarios • sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis. • Test de reducción de nitratos de Griess • Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos • Test esterasa leucocitaria un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa • es un test poco sensible • un resultado negativo no excluye ITU • Hemocultivo (en el 15% está positivo)

  29. Neumonía lobar derecha baja Hepatitis Pancreatitis Colecistitis Gastroenteritis Apendicitis Corioamniotis Ureterolitiasis Parto pretérmino DPPNI (desprendimiento) Disfunción músculo esquelética DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

  30. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS 25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos • a) Shock séptico: 10-15% bacteriemia • b) Disfunción renal: 25% Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min. • c) Alteraciones hematológicas • Endotoxemia causa hemólisis anemia 25-66% • Trombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronóstico • d) Lesión pulmonar: 2-8% de las formas graves desarrollan alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más probable por Klebsiella pneumonae

  31. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS • Hipertensión • 10-15% pielonefritis crónica • Insuficiencia renal 1 de 3.000 casos • 35-60% b. persistente sino se trata la B. A. • 20-30% b. persistente si se ha tratado

  32. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES FETALES • Parto pretérmino • 20-50% casos sin tx. • 15% con tx. adecuado • Aumento de morbi-mortalidad perinatal

  33. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CONSECUENCIAS PERINATALES • Labor y parto pretérmino • Extensión directa de la infección • Compromiso placentario y/o miometrial • Corioamnioitis • RPM • Bajo peso al nacer • Menor edad gestacional • Infección neonatal • Fiebre post-parto

  34. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO PREVENCIÓN • En teoría casi todos los casos pueden ser prevenidos mediante la identificación y tratamiento de las pacientes con B.A. • 67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx. oportuno de la B.A.

  35. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Debe tener: • Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal • Espectro adecuado • Alta concentración urinaria • Baja concentración en sangre • Mantener la terapia en forma breve y no tóxica • Guiada por sensibilidad antimicrobiana • Bajo costo y disponibilidad de los mismos

  36. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA Y BACTERIURIA ASINTOMATICA • TERAPIA MONODOSIS • TERAPIA DE 3 DIAS • TERAPIA DE 7 A 10 DIAS

  37. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO MONODOSIS EFECTIVIDAD 50-60% • AMPICILINA 2GRAMOS V.O. • AMOXICILINA 2 CRAMOS V.O. • CEFALEXINA 2 GRAMOS V.O.

  38. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO TERAPIA DE 3 DIAS EFECTIVIDAD DE 94% • NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HORAS • AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS

  39. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO TERAPIA DE 7 A 10 DIAS EFECTIVIDAD DE 70-98% • AMPICILINA 500 MG C/6 HORAS • AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS • AMOXI+AC. CLAVULONICO 250-125 MG C/8 HORAS • CEFALEXINA 500 MG C/6 HORAS • NITROFURANTOINA 50-100 MG C/6 HORAS

  40. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO El criterio del manejo ambulatorio de esta entidad es el siguiente • Idealmente un periodo de observación de 23 horas • Tolerancia de medicamentos orales • No signos o síntomas de sepsis • No evidencia de disfunción renal • Disponibilidad de cuidado en el hogar

  41. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO • Hospitalización • Hidratación líquidos intravenosos • suero fisiológico o lactato de Ringer. • Monitorización de diuresis y signos vitales • Recuento sanguíneo completo y creatinina sérica • Uro y hemocultivos

  42. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO • Antimicrobianos endovenosos • Urocultivo con PSA • Duración del tratamiento 14 días • Vía oral luego de 3 días sin fiebre

  43. TERAPIA ANTIBIOTICA PIELONEFRITIS EN EMBARAZO

  44. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO INFECCIÓN URINARIA POSPARTO • Incidencia 3 y 7%. • 1er día un 17% de las puérperas tienen B. A. resolución espontáneamente en el 75% • La pielonefritis se evidencia al 3ero o 4to día • Factores predisponentes: • parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, trabajo de parto prolongado y anestesia por conducción • Agente causal: E. coli. en el 80-90%

  45. GRACIAS…

  46. PIELONEFRITIS CRONICA También llamada nefropatía por reflujo Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por: • Cicatrices renales • Cambios destructivos en el sistema calicial • Pueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentes • No necesariamente se encuentra bacteriuria en el momento del Dx. • En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de las insuficiencias renales terminales