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EMBARAZO GEMELAR

EDGARDO QUIÑONES 8° SEMESTRE DE MEDICINA UNIVERSIDAD ICESI-FVL . EMBARAZO GEMELAR . CONTENIDO . Epidemiología Definiciones Embriología para Dummies Corionicidad Diagnóstico ecográfico Complicaciones Parto en embarazo gemelar . EPIDEMIOLOGÍA. EPIDEMIOLOGÍA .

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EMBARAZO GEMELAR

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  1. EDGARDO QUIÑONES 8° SEMESTRE DE MEDICINA UNIVERSIDAD ICESI-FVL EMBARAZO GEMELAR

  2. CONTENIDO • Epidemiología • Definiciones • Embriología para Dummies • Corionicidad • Diagnóstico ecográfico • Complicaciones • Parto en embarazo gemelar

  3. EPIDEMIOLOGÍA

  4. EPIDEMIOLOGÍA • Aumento tasas y numero de partos de gemelos y de partos múltiples en los últimos 25 años • Entre 1980-2005 la tasa pasó de 18,9 a 32,1/1000 RNV • Causa: tratamiento de la infertilidad • Gestaciones múltiples llevan a un riesgo mas alto de malformaciones fetales • Aumento de complicaciones maternas: pre eclampsia, hemorragia postparto y muerte materna

  5. 70% de embarazos gemelares son DICIGOTOS • 30% MONOCIGOTOS • Bicorial biamniótico 20-30% • Monocorial biamniótico 70-80% • Monocorial monoamniótico <1%

  6. EMBRIOLOGÍA BÁSICA

  7. EMBRIOLOGIA • Cigoto =célula resultante de la unión del espermatozoide con el óvulo • Corion=envoltura externa que recubre el embrión y colabora en la formación de la placenta

  8. Amnios= es una fina membrana que envuelve y protege al embrión y está lleno de líquido amniótico que • Permite movimientos fetales, ofrece protección y eliminación de sustancias de desecho

  9. Gemelos dicigóticos  Fecundación de 2 óvulos separados • Gemelos monocigóticos  Fecundación de un solo ovulo y su posterior división • Mayor riesgo de malformaciones

  10. A, gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas. B, gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas. C, gestación monocorial-biamniótica. D, gestación monocorial-monoamniótica.

  11. GENESIS DE GEMELOS MONOCIGOTICOS • Traumatismo leve del blastocisto durante ART • Depende de cuando ocurra la división

  12. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL GEMELISMO • RazaNigeria(1/20NV) • Herencia  antecedentes familiares de la madre (1/58 NV en madres gemelas dicigoticas) • Edad materna frecuencia máxima a los 37 años  estimulación máxima de FSH aumenta tasa de desarrollo de folículos múltiples.

  13. Paridad mayor paridad, mayor tasa de gemelismo • Factores nutricionales mejor estado nutricional • Tratamiento de la infertilidad • Técnicas de reproducciónasistida

  14. CORIONICIDAD Y DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO

  15. IMPORTANCIA DE LA CORIONICIDAD • G. monocoriales peor resultado perinatal que las bicoriales por presencia de anastomosis fetoplacentarias • Desbalance hemodinámico  Sdtransfusional agudo • Secuelas neurológicas y muerte fetal • Gemelos unidos o siameses • Enredamiento de cordones en monoamnióticos • Gemelo arcádico

  16. DETERMINACION DE LA CORIONICIDAD • Después del parto: gemelos de diferente sexo, placentas separadas o presencia de >2 capas en la membrana de separación  BICORIONICOS • ATENCION CON LA MEMBRANA DE SEPARACION

  17. DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO • Ecografía 10-16 semanas • La membrana divisoria tiene 2 capas de amnios y 2 capas fusionadas de corion BICORIONICIDAD • La membrana tiene solo 2 capas de amnios sin interposición de corion  Monocorial=biamniótico GROSOR MEMBRANA G. BICORIAL > G. MONOCORIAL (2mm)

  18. Determinación del sexo • Diferentes  bicigóticos y por tanto bicoriales • Placentas separadas  bicoriales • Zona de transición = lugar donde se une la membrana divisoria y la placenta • Se observa a través de una ECO transvaginal

  19. La corionicidad puede ser determinada a partir de las 4-5 semanas • Nº de fetos  semana 6 • Amnionicidad semana 8 • Sacos vitelinos dobles  monocoriales-biamnióticos • Saco vitelino único  monocorial-monoamniótico

  20. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MULTIPLE

  21. Complicaciones fetales • Parto prematuro • Gemelos discordantes • Óbito de un gemelo • Secuelas neurológicas • Malformaciones y aneuploidias • Sd de transfusión feto-fetal • Gemelo acárdico • Gemelos fusionados • Mortalidad perinatal aumentada

  22. Complicaciones maternas • SHE • Inercia uterina • Placenta previa • Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI) • Mortalidad

  23. Gemelos monoamnióticos • 1% de gemelos monocigóticos son monoamnióticos • Alta tasa de mortalidad • Cordón enredado (50%) • Anomalías congénitas • Nacimiento prematuro • Sd transfusión gemelo gemelo

  24. Gemelismo anómalo

  25. Gemelos conjuntos • Se pueden detectar desde el segundo trimestre y los padres pueden tomar la decisión de terminar el embarazo

  26. Gemelos unidos La separación quirúrgica de gemelos unidos puede ser posible si la los órganos esenciales no están compartidos

  27. La división ocurre luego del 12° día postfecundación • 1/50.000 partos • Pronostico en general muy malo • Mortalidad cercana del 80%

  28. Anastomosis vasculares entres los fetos • Anastomosis arterio-arteriales (75%) • Comunicaciones arterio-venosas • La mayoría tienen equilibrio hemodinámico • En gemelos MONOCORIALES

  29. Gemelo acárdico o perfusión arterial retrograda en gemelos • 1% de los monocoriales • Gemelo “Bomba” perfunde a gemelo acárdico por anastomosis A-A dándole sangre desoxigenada

  30. Gemelo donador normalmente formado con manifestaciones de IC y gemelo receptor que carece de corazón y el hemicuerpo superior esta pobremente desarrollado • Complicaciones • ICC • Hidrops fetal • Polihidramnios • Parto prematuro • TTO  Interrupción in útero de la comunicación vascular anómala

  31. Síndrome de transfusión gemelo-gemelo • La sangre pasa del gemelo donante al receptor de manera que el donante se vuelve anémico y restringe su crecimiento • Exclusivo de GEMELOS MONOCORIALES

  32. Gemelo receptor puede presentar: • Policitemia  hiperbilirrubinemia • Hidropesía • Insuficiencia cardiaca por hipervolemia • Trombosis obstructiva • Lesión cerebral fetal • Parálisis fetal, microcefalia • Necrosis isquémica que desencadena lesiones cerebrales cavitarias • Alto riesgo de mortalidad 80-100%

  33. CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Feto donante • Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2cm) • Vejiga colapsada • Feto receptor • Polihidroamnios (bolsillo LA > 8cm) • Vejiga distendida

  34. TRATAMIENTO • Amniodrenaje agresivo seriado • Sacar 3-4 L de LA para descomprimir circulación fetal • Fetoscopia laser con coagulación de anastomosis placentarias • Mejores resultados

  35. Gemelos discordantes • Restricción selectiva del crecimiento fetal • Bicoriales y monocoriales (peor pronostico) • Mas grave cuando diferencia hace que el feto mas pequeño caiga en RCIU • Anastomosis arterio-arterial • Alteración del equilibrio en caso de que alguno muera

  36. Incidencia 10-12% independiente de la corionicidad • Diferencia de peso > 25%

  37. G. bicoriales discordantes • Gemelo con RCIU se maneja igual que en embarazo único • Causa importante de parto prematuro • G. Monocoriales discordantes • Riesgo de suelas neurológicas • Causa importante de parto prematuro

  38. Óbito de un gemelo • G. bicoriales • La muerte de un gemelo no afecta al otro • Riesgo alto de parto prematuro • Estado de CID (esporádico) por liberación de restos trofoblasticos • G. Monocoriales • 40% de riesgo de mortalidad para el sobreviviente por sobrecarga • Daños neurológicos • Riesgo alto de parto prematuro

  39. PARTO EN EMBARAZO GEMELAR

  40. Edad gestacional promedio al parto • Gemelos  36 semanas • Triples  33-34 semanas • Cuádruples  30-31 semanas • Parto prematuro en mas del 50% Momento ideal de la interrupción 37-38ss

  41. Vía recomendada del parto: VAGINAL • Indicaciones para cesárea electiva • Algún gemelo en presentación no cefálica • Cesárea previa • Malformación • Gemelos monoamnióticos • Gemelos fusionados • Embarazo con mas de 2 fetos

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