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ALSO Complicaciones en el embarazo en el primer trimestre. Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO Dr. Héctor Alfaro. Introducción. La mitad de las concepciones terminan en aborto espontáneo antes de las 12 semanas. El 80% de las pérdidas gestacionales ocurren en el primer trimestre.

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also complicaciones en el embarazo en el primer trimestre

ALSOComplicaciones en el embarazo en el primer trimestre

Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO

Dr. Héctor Alfaro

introducci n
Introducción
  • La mitad de las concepciones terminan en aborto espontáneo antes de las 12 semanas.
  • El 80% de las pérdidas gestacionales ocurren en el primer trimestre.
  • El STV puede indicar:
    • Aborto, embarazo ectópico, ETG, pólipos, cérvix friable, cáncer de cuello uterino y/o traumas.
par metros de laboratorio
Parámetros de laboratorio
  • Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos ecográficos específicos.
  • Estos niveles deben duplicarse cada 2-3 días durante la 4ta-8ava semana del comienzo de la gestación.
  • La relación βhCG / USG provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo.
par metros de laboratorio4
Parámetros de Laboratorio
  • Cuando la βhCG alcanza 1800 mLU/mL el USG transvaginal debe de mostrar el saco gestacional.
  • Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras 8 SDG.
  • Los niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9-10 SDG.
par metros de laboratorio5
Parámetros de Laboratorio
  • Los niveles de progesterona de <5ngr/mL tienen más probabilidades de ser asociados a un mal desenlace clínico del embarazo.
  • Un nivel de progesterona >25ngr/mL está asociado a un embarazo intrauterino vivo.
ecograf a al comienzo del embarazo
Ecografía al Comienzo del Embarazo
  • Instrumento diagnóstico ideal.
  • Cuando se aplica apropiadamente, puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo.
  • La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace que se efectúe una mejor valoración de la edad gestacional.
datos ecogr ficos en el embarazo
Datos Ecográficos en el Embarazo
  • Entre la 5ta-7ma semana del embarazo, el usg transvaginal revelará el saco gestacional, saco vitelino y el embrión.
  • Cuando es visible por 1ª vez, el saco gestacional parece estar vacío y puede ser semejante al “saco pseudogestacional”.
datos ecogr ficos en el embarazo10
Datos Ecográficos en el Embarazo
  • Algunas características precoces del saco gestacional normal son:
    • Forma redonda
    • Localizados en el fondo uterino
    • Un anillo ecogénico rodea al saco
  • Durante la 6ta semana aparece el saco vitelino, que posee una estructura redonda dentro del saco gestacional.
datos ecogr ficos en el embarazo11
Datos Ecográficos en el Embarazo
  • Durante la 7ma semana, el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible.
  • El embrión es visto inicialmente como una pequeña “mancha” en un borde del saco vitelino y crece rápidamente.
  • Una proporción de 1 mm por día.
  • FCF: aparece siempre cuando embrión mide 5mm.
datos ecogr ficos en el embarazo12
Datos Ecográficos en el Embarazo
  • Durante la 5ta-6ta semanas, la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional.
  • El embrión es visible a la 6ta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición directa de la longitud cefalo-caudal.
aborto espont neo
Aborto Espontáneo
  • Pérdida de la gestación durante las primeras 20 SDG.
  • Clasificación:
    • Amenaza de Aborto.
    • Aborto Completo.
    • Aborto Incompleto.
    • Aborto Inevitable.
    • Aborto Diferido.
    • Aborto Séptico.
aborto espont neo14
Aborto Espontáneo
  • Saco Anembriónico: no se desarrolla embrión, aunque se puede identificar el saco gestacional y tejidos ovulares.
  • Hemorragia Subcoriónica: acumulación de sangre entre corion y pared uterina.
  • Caduca: endometrio que es expulsado como parte del aborto espontáneo. Cuando la caduca está intacta, se nombra “cilindro decidual”.
fisiopatolog a
Fisiopatología
  • Anormalidades genéticas (trisomía, monosomía).
  • Factores ambientales internos:
    • Anomalía uterina, déficit de progesterona, factores inmunológicos, leiomiomas.
  • Factores ambientales externos:
    • Tabaco, alcohol, radiación, infecciones.
evoluci n cl nica
Evolución Clínica
  • Cuando un embarazo tiene evolución tórpida los niveles de βhCG se estabilizan o disminuyen al igual que los síntomas de embarazo.
  • Sangrado transvaginal.
  • Dolor tipo cólico.
  • Expulsión de productos de la concepción.
diagn stico
Diagnóstico
  • Interrogatorio + Exploración Física.
  • Dolor (localización, signo de Blumberg, irradiación).
  • Tacto bimanual (dilatación cervical, masa anexial).
  • Espéculo (buscar restos intencionadamente).
  • Buscar la FCF por medio de doppler.
diagn stico18
Diagnóstico
  • Cuando el diagnóstico clínico no es evidente, es esencial un USG transvaginal.
  • No todos los abortos requerirán legrado uterino instrumentado.
  • Cuando una hemorragia subcoriónica es vista, las probabilidades de que el embarazo termine en aborto espontáneo es de 30%.
tratamiento
Tratamiento
  • Legrado uterino instrumentado y/o aspiración manual endouterina.
  • Indicaciones para LUI: sangrado, dolor excesivo, presencia de restos en cavidad endometrial.
  • En pacientes con saco gestacional intacto con o sin embrión se les debe ofrecer legrado por succión.
embarazo ect pico
Embarazo Ectópico
  • Embarazo que se desarrolla fuera del útero.
  • Ocurre en 1:100 embarazos.
  • Segunda causa de mortalidad materna en E.U.
  • El diagnóstico oportuno es esencial para evitar morbi-mortalidad y tratar de conservar la fertilidad.
etiolog a y fisiopatolog a
Etiología y Fisiopatología
  • Los factores de riesgo son:
    • Historia de cirugía tubárica.
    • Historia de infección tubárica (EPI).
    • Contracepción solamente con píldoras de progestin ó DIU.
    • Historia de exposición intrauterina de DES.
    • Historia previa de embarazo ectópico.
etiolog a y fisiopatolog a22
Etiología y Fisiopatología
  • En un inicio, no se distingue del embarazo intrauterino.
  • El embarazo se deteriora por medio de la dilatación anormal de la trompa y la erosión dentro de los vasos sanguíneos.
  • Los niveles hormonales disminuyen.
etiolog a y fisiopatolog a23
Etiología y Fisiopatología
  • El endometrio del embarazo (decidua) comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre.
  • La decidua del embarazo ectópico esfacela como una pieza larga (cilindro decidual).
  • Puede ocurrir hemorragia intraperitoneal.
signos y s ntomas
Signos y Síntomas
  • Dolor y sangrado trasvaginal.
  • El dolor está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral.
  • El sangrado es seguido de un periodo corto de amenorrea.
  • A la EF: masa anexial, hemoperitoneo y shock.
diagn stico25
Diagnóstico
  • La βhCG sérica, aumenta por un tiempo corto, pero luego se estabiliza y desciende.
  • Posteriormente la βhCG disminuye el doble en 48h.
  • Los niveles bajos de progesterona sérica son predictivos del fracaso de un embarazo.
diagn stico26
Diagnóstico
  • La ecografía es importante para el diagnóstico.
  • Dos datos ecográficos son definitivos:
    • La presencia de un embarazo intrauterino descarta el ectópico.
    • La visualización del saco gestacional y del embrión con FCF fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico.
diagn stico27
Diagnóstico
  • La correlación de los niveles séricos de la βhCG / USG es importante para el diagnóstico.
  • Si βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”, el saco gestacional deberá ser visible con el USG.
  • Si el saco gestacional no es visible para el momento en que la βhCG está en, o por encima de este umbral, el embarazo puede ser ectópico.
diagn stico29
Diagnóstico
  • Otra prueba diagnóstica es la culdocentesis.
  • Consiste en pasa una aguja de 18-20 a través del fondo de saco posterior y aspirar el líquido.
  • La laparoscopia es diagnóstica – operatoria, sin embargo, es apropiado en pacientes seleccionadas.
tratamiento30
Tratamiento
  • Puede ser:
    • Expectante (en pacientes seleccionadas).
    • Médico.
    • Laparoscópico.
    • Cirugía abierta.
tratamiento31
Tratamiento
  • Tx médico con metrotexate, un antagonista del ácido fólico.
  • El uso de metrotexate incluye ciertos criterios:
    • Signos vitales estables y poca sintomatología.
    • No contraindicaciones médicas para la terapia con metrotexate.
    • No ruptura del embarazo ectópico.
    • Ausencia de actividad cardiaca del embrión.
    • Comienzo de niveles de βhCG <5000 mLU/mL.
tratamiento32
Tratamiento
  • El tratamiento qx incluye ciertos criterios:
    • Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo.
    • Diagnóstico dudoso.
    • Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande, actividad cardiaca).
    • Dificultad de visitas posteriores.
    • Alguna contraindicación para estar en observación o uso de metrotexate.
enfermedad trofobl stica
Enfermedad Trofoblástica
  • Tiene 3 formas básicas:
    • Mola hidatiforme completa.
    • Mola hidatiforme parcial.
    • Mola recurrente.
  • Este dx se incluye, ya que causa sangrado en el primer trimestre.
  • La mola recurrente puede progresar hacia coriocarcinoma metastásico.
epidemiolog a
Epidemiología
  • Ocurre en 1000-1500 embarazos.
  • Común en el sureste de Asia.
  • Factores predisponentes:
    • Embarazo en los extremos de la vida reproductiva.
    • Enfermedad molar previa.
manifestaciones cl nicas y de laboratorio
Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio
  • Las pacientes con ETG muestran las siguientes características:
    • Sangrado vaginal, el cual es oscuro y puede causar anemia.
    • Vesículas semejantes a uvas.
    • Los niveles de hCG son más altos de lo esperado.
    • Utero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar FCF.
    • Hiperemesis, hipertensión al inicio de la edad gestacional y/o tirotoxicosis.
    • Engrandecimiento de los ovarios.
diagn stico y tratamiento
Diagnóstico y Tratamiento
  • Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha.
  • El USG es el principal método diagnóstico.
  • Ovarios quísticos grandes son comunes.
  • La evacuación inmediata del útero es el tx principal.