Caso Clinico per preparazione esame di Medicina di Comunità a.a. 2006-2007

1. Caso Clinico per preparazione esame di Medicina di Comunità a.a. 2006-2007 Il paziente ed il suo problema recente P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione, in condizioni igieniche precarie, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico necessario. Il medico di reparto contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava alcune informazioni.

2. Il paziente e la sua situazione familiare P.C. è vedovo da 12 anni. Ha una figlia femmina di 28 anni, ragazza madre, con un figlio di 9 anni che accudisce da sola. Lavora part-time e gode di sussidi sociali. Abita nei colli reggiani a circa 50 Km da Modena. P.C. aveva solo un fratello, morto 1 anno fa di infarto. Il paziente e la sua situazione anagrafica, sociale ed economica P.C. è nato e risiede in Emilia Romagna; ha frequentato le scuole elementari fino alla terza classe per poi fare l’agricoltore. Ora è in pensione e percepisce una pensione minima. Le sue relazioni con figlia e nipotino sono rare e spesso conflittuali. Il paziente e la sua situazione abitativa P.C. vive da solo nella sua vecchia casa di campagna, sulle colline modenesi. È una casa molto fredda e umida, con servizi igienici malfunzionanti

3. Il paziente e i suoi fattori personali P.C. è descritto dalla figlia come una persona molto introversa, per niente socievole, brusca e lamentosa. Non cerca relazioni con nessuno e trascorre le sue giornate chiuso in casa a guardare la televisione. Esce solo per le spese e per andare a ritirare la pensione. La figlia dice che si rivolge di rado al suo MMG, perché ritiene di non avere problemi di salute.

4. La degenza nel Reparto di Medicina Il Medico di reparto prende visione degli esami strumentali e di laboratorio effettuati al PS ed effettua l’EO clinico e funzionale L’ E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx, facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione, ipostenia dx da verosimile ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl. L’E.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di CV),continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle attività giornaliere a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura. Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le informazioni per stendere la Anamnesi Il Medico registra i dati sulla Cartella appositamente predisposta

5. I trasferimenti interni all’Ospedale In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx. Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono riportate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente) In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono aggiornate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente)

6. La previsione delle dimissioni dall’Ospedale Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua l’EO clinico e funzionale. EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della ipostenia da ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di diabete e ipertensione. L’E.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma con presenza costante di aiuto. Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Comunica alla figlia la dimissibilità del padre e prospetta le modalità di assistenza territoriale La figlia dice di non potersi occupare del padre per i conflitti relazionali e per la sua situazione familiare. Non può neppure pagare qualcuno che si prenda cura di lui. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la Relazione Clinico-Assistenziale del paziente

7. Quesiti Sulla base delle informazioni relative allo stato di salute, lo Studente deve indicare le patologie di P.C. che emergono dalla anamnesi e dall’esame obiettivo effettuato in prossimità della dimissione, il rispettivo Indice di Severità di Malattia e la Classe di Comorbilità :

8. Lo Studente deve valutare il livello di Autonomia del paziente alla dimissione dall’Ospedale

9. Facendo riferimento ad 1 Attività in cui il paziente mostra non Autonomia (ADL attività di base o ADL movimento o Cognitive), lo Studente deve indicare il relativo bisogno di Assistenza alla dimissione

10. Lo Studente deve considerare 1 Disabilità del paziente e tenendo conto della probabile evoluzione/prognosi, deve indicare: obiettivo assistenziale, intervento/i, operatore/i, ausilio/i necessari al momento della dimissione

11. Lo Studente deve fare la diagnosi ambientale seguendo lo schema

12. In riferimento alle DOP lo Studente deve indicare

13. Considerando il regime assistenziale proposto dal MO alla dimissione, lo Studente deve fornire informazioni corrette sulla gestione della assistenza territoriale

14. Al termine del periodo di riabilitazione estensiva, lo Studente deve indicare le caratteristiche della lungo-assistenza per garantire al paziente sorveglianza clinico-assistenziale