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L’Ospedale Reale 29 Giugno 1949. Gli SCORE CLINICI. 2001. A.C.O. S.Filippo Neri DEA II Livello. Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa? La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura Luigi Zulli Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso. Settembre 2010.

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Presentation Transcript
l ospedale reale 29 giugno 1949
L’Ospedale Reale29 Giugno 1949

Gli SCORE CLINICI

2001

A.C.O.

S.Filippo Neri

DEA II Livello

Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa?

La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura

Luigi Zulli

Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso

Settembre

2010

regione lazio e suddivisione asl
REGIONE LAZIO e Suddivisione ASL

Regione Lazio Abitanti 6.200.000

Roma + Provincia Ab 4.200.000

Roma Ab 3.850.000

Lombardia Ab. 9.000.000

Campania Ab. 6.400.000

Sicilia Ab 5.000.000

Veneto Ab. 4.500.000

Friuli Ab 1.200.000

Umbria Ab 1.000.000

I nuovi

insediamenti

a Guidonia

ROMA NORD

AREA 4

RME-RMF

c itt di r oma s uddivisione per m unicipi

RME Municipi 18-19-20

Città di Roma – Suddivisione per Municipi

Aurelio

Val Cannuta

Selva Candida

Fogaccia

Casalotti

Boccea

Primavalle

Trionfale

Monte Mario

Cassia

Ottavia

Ponte Milvio

Balduina

400.000 AB

+

RMF

ACO S.FILIPPO NERI

DEA II LIVELLO

Presidi Valle Fiorita e

Salus Infirmorum

OSPEDALI di RIFERIMENTO

S.Paolo Civitavecchia DEA I

Padre Pio Bracciano DEA I

S.Pietro FBF Cassia DEA I

Policlinico S.Andrea DEA I

S.Spirito DEA I

S.Carlo Nancy DEA I

Aurelia H DEA I

Cristo Re PS

Cliniche Convenzionate

S.Feliciano

Villa Aurora

Cliniche RSA

Villa Verde

Villa Chiara

Ancelle del Buon Pastore

Villa dei Fiori

S.Valentino

linee guida nice juli 2007
LINEE GUIDA NICE JULI 2007
  • DEFINIRE PERCORSO DI CURA

all’ammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02

  • RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE

con monitoraggio paziente

  • IN CASO DI DETERIORAMENTO
  • aumento frequenza di rilevazione
  • chiamata team medico di reparto
  • chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference TORONTO 2008
  • Sistema MET-AL IRC 2008
  • PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI
slide6

Riconoscimento dei pazienti criticiModified Early Warning Score (MEWS)

3

2

1

0

1

2

3

Frequenza cardiaca

< 40

41-50

51-100

101-110

111-129

> 130

PA sistolica mmHg

< 70

71-80

81-100

101-199

> 200

Frequenza respiratoria

< 9

9 -14

15-20

21-29

> 30

Temperatura °C

< 35

35-38.4

> 38,5

Livello di coscienza

A

V

P

U

Attenzione se punteggio > 4

PROBABILITA’ DI DETERIORAMENTO CLINICO0-2 low; 2-4 medium; >4 high

il paziente critico cosa fare
Per prima cosa:

A-B-C-

Per seconda cosa:

Monitorizzazione-Defibrillazione

Per terza cosa:

Accesso venoso duplice

Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader!

Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione

Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!

Il paziente critico: cosa fare?
il paziente critico gli score i sistemi a punteggio le scale di valutazione
Il paziente critico: gli SCOREI sistemi “a punteggio”le SCALE di valutazione

Quanti sono

Quali sono

A cosa servono

Chi li conosce

Chi li usa

MEWS

TIMI

GRACE

OESIL

EGSYS

ABCD2

NIH

WELLS

FINE

CURB 65

SOFA

GCS e RTS

RANSON

BLATCHFORD

ROCKALL

EHRA

CHADS 2 + HAEMORR2AGES

Modificato in CHADS2 VaSc

slide10

Come stabilire un codice di Priorità-Gravità e attribuire il Codice -Colore

Definizione di malato critico: è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali:

  • COSCIENZA
  • RESPIRO
  • CIRCOLO

Il malato critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici

  • PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2
  • La valutazione completa,in caso di paziente con trauma, comprende

anche la valutazione delle scale GCS ed RTS

il paziente critico il codice colore
IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore”

SCALA V.A.S.

CODICE-COLORE ROSSO

Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo

Alterazione di uno o più parametri vitali:

PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg

PAD >130 mm/Hg

FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo

FR < 10 atti/min o > 34 atti /min

TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 °

HGT < 40 mg/dl o >…………..

Sa O2 < 86%

GCS < 12 RTS < 11

Convulsioni in atto

Cefalea acuta con defdicit neurologici

Alterazione stato di coscienza da overdose

il paziente critico il codice colore1
IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore”

SCALA V.A.S.

> Grado 4

CODICE-COLORE GIALLO

Presenza delle funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo

Alterazione di uno o più parametri vitali:

PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg

PAD > 120 mm/Hg e < 130 mmHg

FC > 40 battiti/min e < 60

> 110 battiti/min e < 160 bpm e/o alterazioni ritmo

FR 22-33 atti respiratori/minuto

TC > 39° o < a 35 °

Sa O2 86- 90 %

GCS 12-14

Cefalea acuta senza segni neurologici/Dolore toracico

Dispnea/Reazione allergica da meno di 30’

Ritenzione cuta di urina/

Epistassi massiva in atto

il paziente con dolore toracico chest pain score
IL PAZIENTE con DOLORE TORACICO Chest Pain Score

Localizzazione Dolore

Restrosternale-Precordiale +3

Emitirace inistro-Collo Epigastrio +2

Apice -1

Carattere

O ppressivo-lacerante-a morsa +3

Peso-Restringimento +2

Puntorio,pleuritico,pinzettante -1

Irradiazione

Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola +1

Sintomi associati

Dispnea-nausea-sudorazione +2

Storia di angina +3

______________________________________________

Score < 4 Basso rischio

4-10 Probabilità intermedia

>10 Alto rischio

sindromi coronariche acute sca angina instabile nstemi
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -Angina instabile-NSTEMI)
  • TIMI RISK SCORE

Età >65 1p

Presenza 3 FRC 1

Stenosi Coronarica Acuta 1

Variazione tratto ST-T 1

Due episodi di angina nelle 24 h 1

Terapia con ASA 1

Valore dei Markers 1

Score 1 punto 3-5% OBI

2-5p Cardiologia

>6 p UTIC

sindromi coronariche acute sca stemi
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -STEMI)
  • TIMI RISK SCORE

Età >75 3p

Età 65-74 2

Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina 1

PA <100 mmhg 3

FC >100bpm 2

Classi di Killip II-IV 2

Peso <67 Kg 1

IMA anteriore o BBSn 1

Tempo alla riperfusione >4 ore 1

_______________________________________________

Score 0 punti < 1%

>8 punti 36%

sindromi coronariche acute sca
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)
  • Global Registry Acute Coronary Events
  • GRACE SCORE (Punteggio totale possibile> 250)
  • AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100
  • HR <50=0/50-69=3/70-89=9/90-109=15/110-149=24/150-199=38/>200=46
  • SBP <80=58/80-99=53/100-119=43/120-139=34/140-159=24/160-199=10/>200=0
  • Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64
  • CREATININE mg/dl 0-0.39=1/0.40-0.79=4/0.80-1.19=7/1.20-1.59=10/1.60-1.99=13/

2.00-3.99=21/>40=28

  • Cardiac Arrest at Admission : 39
  • Elevated Cardiac Markers ;14
  • ST Segment elevation : 30
  • PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H
sincopi e presincopi
SINCOPI e PRESINCOPI

OESIL RISK SCORE

Fattori indipendenti di rischio

  • ETA’ > 65 anni 1p
  • Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,

compresa l’ipertensione arteriosa 1p

  • Sincopi senza prodromi 1p
  • Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p

Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto

CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto

Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso

Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo

egsys risk score
PARAMETRO PUNTEGGIO

Palpitazioni precedenti la sincope +4

Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3

Sincope durante lo sforzo +3

Sincope da supino +2

Fattori precipitanti e/o predisponenti +1

(caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione)

Prodromi neurovegetativi

tipo nausea e/o vomito -1

UN PUNTEGGIO >3 INDICA

UN RISCHIO AUMENTATO

DI SINCOPE CARDIOGENA

ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA

Familiarità per morte improvvisa

Sincope supina e sincope durante

sforzo

Sindromi prodromici quali dolore

retrosternale,dispnea,palpitazioni

Sincope senza prodromi

Sincope traumatica

Presenza di cardiopatia

Precedenti episodi sincopali

Assunzione di farmaci antiaritmici

ECG patologici di base

EGSYS RISK SCORE
egsys risk score1

EGSYS risk score

Malattia strutturale cardiaca 4

Ecg anormale * 4

Palpitazioni 3

Sincope da supino 2

Prodromi (nausea e vomito) -1

Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1

  • Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa),
  • tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin,
  • preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada.
  • ** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale
  • *** paura, dolore intenso, movimento del collo

EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogena

EGSYS < 3 basso rischio

slide20

SINCOPE

STRATIFICAZIONE RISCHIO

  • BASSO
  • 1° episodio
  • età < 40
  • no cardiopatie
  • no lesioni traumatiche
  • ECG normale
  • no rischi occupazionali
  • MEDIO
  • sincope recidiva
  • età > 40
  • trauma moderato
  • ipersensibilità SC
  • rischio occupazionale
  • FA;FFA,TPSV,BBdx, EAS, EPS
  • ALTO
  • Cardiopatia nota o sospetta
  • Storia di aritmie maggiori
  • antiaritmici class I o III
  • trauma severo
  • BAV II; III; QT; WPW, Brugada
  • PM permanente

Ricovero su letto monitorato

Osservazione breve intensiva

Dimissione

score di wells
Score di Wells

Segni clinici e Sintomi 3.0

Alternative diagnosis is less likely than PE 3.0

Frequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/min 1.5

Immobilizzazione/ Recenti Int Chirurgici 1.5

Pregressa DVT/PE 1.5

Emottisi 1.0

Neoplasie 1.0

Lo SCORE ha un massimo di 12.5 punti

SCORE < 4.0 sono associati con <8% PE

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

diagnosi score di wells
Diagnosi: Score di Wells

SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP

SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP

SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

flow chart per la diagnosi di ep
Flow chart per la diagnosi di EP

anamnesi

esame obiettivo

altra diagnosi

ECG RX torace

aumentato

D-dimero

normale

TC spirale

scintigrafia polmonare perfusionale

Considerare angiografia polmonare

dubbia

negativa

positiva

ECO doppler

negativo

altra diagnosi

TRATTAMENTO

positivo

patologia respiratoria acuta cap
FINE SCORE

CLASSE 1 <50 p

CLASSE 2 >70 p

CLASSE 3 71-90 p

CLASSE 4 91-130 p

CLASSE 5 >130 p

Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom

Classe 3 Rischio medio-DH

Classe 4 Rischio medio-grave-H

Classe 5 Rischio grave-H (CR-

UTIR)

Pneumonia Severity Index

Età in anni

Residenza in istituzioni 10 p

Co-morbilità 30

E.O. Alterato stato mentale 20

FR>30’ 20

PAS <90 mmHg 20

TC <35 o >39 15

FC >125’ 10

Indagini strumentali

Ph <7.35 30

Azotemia>30 mg/dl 20

Sodiemia<130 mmol/L 20

Glicemia >250mg/dl 10

HT <30% 10

PaO2 < 60 o Sa O2<90 10

PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10

PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP
polmoniti
POLMONITI

CURB65 o CURBA

C : Confusione mentale

U : Urea (Azoto non proteico >7mmol

R : RespiratorY frequency > 30 minuto

B : Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg

A : Age > 65 anni

Scala da 0 a 5 punti

0-1 punto--------bassa mortalità----------trattamento domiciliare

2 punti---------mortalità intermedia----ricovero ospedaliero

> 2 punti------- mortalità elevata-------ricovero in ICU

indicazioni al ricovero immediato
Indicazioni al Ricovero Immediato
  • SaO2 < 90%
  • Instabilità emodinamica
  • Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle prescrizioni
  • Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero

Ann Em Med, Lug 2001; 38:107

criteri port patient outcomes research team
Anagrafe

Età (M punti = anni / F punti = anni -10)

Stato Psico-sociale “disagiato” 10

Anamnesi

Comorbidità

Neoplasie 30

Epatopatie 20

Cerebrovasculopatie 10

Nefropatie 10

Scompenso Cardiaco 10

Diabete Mellito

Nefropatie con IR

Obiettività

Alterazione stato mentale 20

FR≥ 30 20

FC ≥ 125 10

TC ≥ 40 oppure<35 15

PAS<90 20

Glicemia ≥ 250 10

SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg 10

Laboratorio e Radiologia

pH<7,35 30

Na<130mmol/L 20

Ht<30% 10

Urea ≥ 30mg/dl 20

Presenza di Versamento Pleurico 10

Criteri PORTPatient Outcomes Research Team
  • Nejm, 1997; 336:243
slide29
Stratificazione Classi di Rischio

Punteggio Rischio Classe

<50 Basso I

≤70 Basso II

71-90 Basso III

91-130 Moderato IV

>130 Elevato V

Indicazione al ricovero secondo classe di rischio

Classe I Domicilio

Classe II Domicilio e DP

Classe III Ricovero DH

Classe IV Ricovero

Classe V Ricovero T.I.

Come leggere i Criteri PORT ( FINE score)

Mortalità

0.1%

0.6%

0.9%

9.3%

27%

slide30

Stratificazione rischio

Classe I -II Basso rischio

Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os

Classe III Medio rischio

Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per via parenterale

Classe IV-V Elevato rischio

Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia mirata per via endovenosa

classe iii medio rischio
Classe III - Medio rischio
  • Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore.
  • Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto di vista prognostico.

Jama 1998, 279:1452

fattori prognostici negativi per pazienti anziani
Fattori prognostici negativi per pazienti anziani
  • Comorbidità
  • Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/min PAS <90mmHg)
  • Età >85 aa
  • Alterazioni dello stato mentale
  • Creatininemia >1,5 mg/dl

Elevata mortalità

European Resp J 2003, 21:294

algoritmo

Assegna

II-V

classe rischio

Algoritmo

Paziente con Polmonite

Paziente con età >50 anni SI’

NO

Paziente con comorbidità

Neoplasie-Malattie Cardiache

Cerebrovasculopatie

Nefropatie con IR-Epatopatie SI’

NO

Paziente con alterazioni?

Alterazione stato mentale

FC>130’

FR>30’

PA<90mmHg

TC<35° o >39° SI’

NO

AssegnaClasse I rischio

definizione di sirs sepsi sepsi grave shock settico
DEFINIZIONE diSIRS- SEPSI-SEPSI GRAVE-SHOCK SETTICO
  • SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica)
  • TC Rettale >38° o < 36 ° C
  • Tachicardia > 90 b/p/m
  • Tachipnea > 20 a/r/m
  • PaCO2 < 32 mmHg
  • GB >12000 o < 4000
  • SEPSI SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 )
  • SEPSI GRAVE SEPSI + Disfunzione d’organo (Vedi 1-2-3)
  • SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi 1-2-3-4)
slide37

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI

IDENTIFICAZIONE

SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

INFEZIONE

(certa o sospetta)

+

A. RESUSCITAZIONE

! da completare in 6 ore !

SIRS (almeno 2):

Temperatura >38 o <36 ° C

Frequenza cardiaca >90 bpm

Frequenza respiratoria>20 atti/min

Globuli bianchi >12000 o <4000/µl

SEPSI

1. OSSIGENAZIONE

+

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

VENTIMASK

0,4-10 l/M

OBIETTIVI

 Pressione venosa centrale

(PVC) 8-12 mmHg

 Pressione arteriosa media

(PAM)> 65 mmHg

Diuresi >0,5 ml/Kg/h

DISFUNZIONE D’ORGANO

almeno 1:

SNC:sopore, agitazione

RES:PaO2<60 mmHg

PaO2/FiO2 <250 mmHg:

CVS:PAM < 65 mmHg

COA:Plt <100000/µl

REN:diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H)

creat. > 50% basale

FEG:bilirubina > 2,0 mg/dl.

MET:lattacidemia > 18 mg/dl

SEPSI

SEVERA

2. VOLEMIA

PAM< 65 mmHg

500 ml cristalloidi in 30’

da ripetere fino a

PAM ≥65 mmHg o

+

SHOCK

SETTICO

PAM <65 mmHg:

 non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg)

 PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5/kg/min o noradrenalina).

3. METABOLISMO

emogasanalisi

lattatosierico

esami ematochimici

slide38

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI

B. DIAGNOSI

1.EMOCOLTURE

2-3 set di emocolture da vena periferica entro 60 min.

(anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni).

2. ALTRI PRELIEVI COLTURALI

in base alla presentazione clinica:

rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

.

3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE

in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle patologie concomitanti

iter procedurale
ITER PROCEDURALE
  • 1) Ricercare ed eradicare l’agente infettivo
  • RICERCA DEL PATOGENO
  • TERAPIA ANTIBIOTICA”PRECOCE”
  • CONTROLLO FOCUS INFETTIVO
  • Il problema del numero,dei modi e dei tempi di prelievo!
  • 2) Contrastare le alterazioni delle funzionalità degli organi
  • RIANIMAZIONE INIZIALE
  • FLUIDOTERAPIA
  • VASOPRESSORI

3) Correggere i sintomi di insufficienza di organi ed apparati

crebrovasculopatia acuta tia ictus cerebri scale di valutazione
Crebrovasculopatia Acuta.TIAICTUS CEREBRI Scale di valutazione
  • CINCINNATI
  • ABCD2
  • NIHSS
  • GCS
slide43

ABCD2 Score

Score > 5 alto rischioLancet, 2007

abcd 2 score california e abcd stratificazione del rischio
ABCD2 Score (California e ABCD)Stratificazione del rischio
  • 0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0%
  • 2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3%
  • 4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 %
  • 6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1%
  • L’Ospedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4% quindi score > 5
  • L’Ospedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se

se ABCD2 score>3

se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48 ore

se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di imaging preferita

nihss
NIHSS
  • Scala di valutazione sistematica di tutti i pazienti affetti da ictus
  • Scala ordinale
  • 11 Item
  • Valore numerico da 0 a 42
  • Quantifica il danno neurologico
  • Misura la sua evoluzione nel tempo
  • PS,Stroke Unit,
  • Reparti di medicina e di medicina d’urgenza
ictus cerebrale stroke
ICTUS CEREBRALE-STROKE
  • NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)

a 42(grave danno neurologico)

Composta di 11 item:

1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-

  • Sguardo orizzontale 0-1-2-
  • Campo visivo 0-1-2-3-
  • Paralisi facciale 0-1-2-3-

5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-

6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-

  • Atassia 0-1-2-
  • Sensibilità tattile 0-1-2-
  • Linguaggio 0-1-2-3-
  • Disartria 0-1-2-9-
  • Emidisattenzione 0-1-2-
slide50

PA alcoolica o di altra natura non biliare

Moderata < 3 fattori

Grave > 3 fattori

1)Accettazione

Età > 55 anni

GB >16000 mmc

Glicemia > 200 mg/dl

LDH > 350 U.I./L

GOT > 250 U.I./L

  • PA biliare
  • Moderata < 3 fattori
  • Grave > 3 fattori
  • Accettazione
  • Età > 70 anni
  • GB > 18000 mmc
  • Glicemia > 220 mg/dl
  • LDH > 400 U.I./L
  • GOT > 100 U.I./L

INDICI di RANSON

PA biliare

Moderata < 3 fattori

Grave> 3 fattori

2) a 48 h

Hct – Riduzione > 10%

Azotemia – Incremento > 2 mg/dl

Ca < 8 mg%

pO2 < 60 mmHg

Deficit basi > 5 mEq/L

Raccolte fluide endoaddominali > 4 L

PA alcoolica o di altra natura non biliare

Moderata < 3 fattori

Grave > 3 fattori

2) a 48 h

Hct – Riduzione > 10%

Azotemia – Incremento > 5 mg/dl

Ca < 8 mg%

pO2 < 60 mmHg

Deficit basi > 4 mEq/L

Raccolte fluide endoaddominali > 6 L

slide51

Punteggio Rockall per la prognosi dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore

0

1

2

3

Prima della endoscopia gastrointestinale superiore

< 60 anni

60-79 anni

=> 80 anni

Non shock, PA > 100 mmHg, e FC < 100

Tachicardia, PA > 100 mmHg, e FC > 100

Ipotensione, PA < 100 mmHg

Non comorbilità maggiore

Patologia ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca, alcune comorbilita maggiori

Insufficienza renale od epatica, Cancro disseminato

Dopo l'endoscopia gastro intestinale superiore

Mallory-Weiss o  nessuna altra lesione trovata. Assenza di segni di recente emorragia

Tutte le altre diagnosi

Cancro gastrointestinale

Nessuna o solo piccole macchie

Sangue nel tratto gastrointestinale superiore, assenza di sanguinamento vasale visibile, spruzzi ematici o coaguli aderenti.

Pazienti con punteggio di 0, 1, 2 presentano un basso rischio di emorragia, laddove approssimativamente il 50% dei pazienti con un punteggio post endoscopia di 8 o più potranno sanguinare di nuovo

slide52

BLATCHFORD SCORE

< 5

> 5

BLATCHFORD SCORE

slide53

Fibrillazione Atriale e rischio di stroke: CHADS2 INDEX

  • Cardiac failure x 1
  • Hypertension x 1
  • Age >75 yrs x 1
  • Diabetes x 1
  • Stroke (Doubled) x 2

Stroke Rate CHADS2 (%/year) index

1.9 0

2.8 1

4.0 2

5.9 3

8.5 4

12.5 5

18.2 6

Gage BF, et al. National Registry of AF.

JAMA 2001; 285: 2864-2870.

slide54

CHADS2 Scoring

CHADS2 stroke risk index assigns 1 point for each of four risk factors (congestive heart failure, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus) and 2 points for a previous stroke. ACCP Guideline 2008 8th edition

slide55

Chads2 score

Congestive Heart Failure +1

Hypertension +!

Age> 75 *1

Diabete Mellitus +1

Stroke Syntoms or TIA +2

HEMORR2HAGES

American Heart Journal. 2006;151(3):713-719

slide56

Classification of AF-related symptoms

(EHRA symptoms score)

  • EHRA I
  • ‘No symptoms’
  • EHRA II
  • ‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected
  • EHRA III
  • ‘Severe symptoms’; normal daily activity affected
  • EHRA IV
  • ‘Disabling symptoms’; normal daily activity discontinued

Kirchhof P, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary: Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–17.

il paziente critico gli score i sistemi a punteggio le scale di valutazione1
Il paziente critico: gli SCOREI sistemi “a punteggio”le SCALE di valutazione

Quanti sono

Quali sono

A cosa servono

Chi li conosce

Chi li usa

MEWS

TIMI

GRACE

OESIL

EGSYS

ABCD2

NIH

WELLS

FINE

CURB 65

SOFA

GCS e RTS

RANSON

BLATCHFORD

ROCKALL

EHRA

CHADS 2 + HAEMORR2AGES

Modificato in CHADS2 VaSc

slide59

INTERROGATIVI

CONCLUSIONI

slide60

TERRITORIO e FASE EXTRAOSPEDALIERA

AREA della CRONICITA’ e della potenziale CRITICITA’

Primo Soccorso

SINERGIA Tra Strutture Extra-H ed Intra-H

CO 118

OSPEDALE

AREA della CRITICITA’

Trasporto ed Assistenza “in itinere” del paziente

Pronto Soccorso

“DEA”

Medico D’Urgenza

MEDICO DI BASE e MEDICI EXTRAOSPEDALIERI

TERAPIA INTENSIVA

Centro Rianimazione

slide61

ITER DEL PAZIENTE CHE ACCEDE AL PS

PS

Letti Tecnici

< 6 H

Holding

Area

OUT

H

Divisioni Specialistiche

I.C.U.

O.B.I.

6-36 H

Ambulatorio”FolloW Up”

PS

MEDICINA D’URGENZA

Letti Degenza

M.U. –Area Critica-

Letti Sub-Intensiva

i modelli
I ModelliL’ospedale a flusso per Intensità di cure

Flusso: velocita’ di processo di cura

Intensita’ di cure: livelli organizzativi (aree funzionali) e assistenziali

increasing level of care to meet acute patients needs
Increasing level of care to meet acute patients needs
  • Level 0 normal wards
  • Level 1 monitored area, at risk of deterioration, abnormal vital sign but not for ICU
  • Level 2 semi intensive, support for one organ failure, post operative
  • Level 3 ICU, support for more than one organ failure, advanced respiratory support