slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Manejo práctico del paciente hipertenso severo: PowerPoint Presentation
Download Presentation
Manejo práctico del paciente hipertenso severo:

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 68

Manejo práctico del paciente hipertenso severo: - PowerPoint PPT Presentation


  • 196 Views
  • Uploaded on

Manejo práctico del paciente hipertenso severo:. Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Móvil: 654 690084 HCUZ “Lozano Blesa” 2009.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Manejo práctico del paciente hipertenso severo:' - adamdaniel


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Manejo práctico del paciente hipertenso severo:

Dr. Pedro Serrano

www.telecardiologo.com

Móvil: 654 690084

HCUZ “Lozano Blesa”

2009

slide2

ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN:1.- Introducción.2.- Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.3.- Situaciones especiales.4.- Guías clínicas.5.- Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA.6.- Últimas provocaciones.

slide3

1

Introducción:

slide4

Funciones asistenciales del MAP en la HTA:

- Cribado de la HTA.

- Diagnóstico.

- Evaluación clínica.

- Evaluación del riesgo cardiovascular.

- Tratamiento.

- Seguimiento indefinido.

- Interrelación con otros niveles asistenciales.

slide5

Derivación del MAP en la HTA (1):

Derivación a consulta de HTA:

* Sospecha de HTA 2aria no farmacológica.

* HTA refractaria o resistente (una vez descartado el efecto de “bata blanca”).

* HTA durante el embarazo.

Derivación a cardiología:

* HTA y cardiopatía isquémica.

* HTA e insuficiencia cardiaca.

* HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda.

* HTA y arritmias severas.

* HTA y síncope.

slide6

Derivación del MAP en la HTA (2):

Derivación a consulta de nefrología:

* HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día).

Derivación a urgencias:

* Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas.

* Tratamiento de las emergencias hipertensivas.

slide7

2

Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.

slide8

Tratamiento antihipertensivo:

El Feo:

Dieta

Ejercicio

Otras MHD.

NTG/AAS/estat.

Evitar AINES

El Bueno:

ARA-2

IECA

Calcioantag.

Diurét. dosis bajas

Betabloq.

Aliskirén?

El Malo:

Doxazosina

Diurét. dosis altas

Antialdosterónicos

Minoxidil

Moxonidina

Hidralazina, otros

Que el paciente

aprenda a tener

la TA controlada:

Información por escrito

slide9

Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations)

29 ensayos, 162.341 participantes, seguimiento: 2-8,4 años (700.000 pacientes-año)

IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo: 9 estudios, 25.711 participantes, 3.548 eventos mayores.

Diferentes objetivos de TA:5 estudios, 21.982 participantes, 1.191 eventos mayores.

ARA II v.s. Tto control: 4 estudios, 16.791 participantes, 2.478 eventos mayores.

IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante: 16 estudios, 101.228 participantes, 10.131 eventos mayores.

Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527.

slide10

Conclusión del “Trialist Collaborations”

Todos los grupos farmacológicos reducen significativamente los eventos comparados con placebo.

Mayor reducción de eventos con mayor reducción de TA.

Entre los grupos farmacológicos: No hay diferenciasen ACV, enf. Coronaria, eventos CV mayores, muertes CV, mortalidad total.

No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal, nuevos casos de diabetes.

de uso de otros antihta en los ensayos cl nicos
% de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos

33%

ANBPS

COOPE

93%

35%

EWPHE

76%

HOT  80

60%

HOT  90

INSIGHT

54%

48%

MAPHY

MRC I

34%

51%

MRC II

52%

NORDIL

45%

SHEP

STOP-1

66%

STOP-2

55%

SYST-EUR

41%

VA

100%

Promedio

56%

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10

% de Pacientes

Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35

reducci n media de presi n arterial en estudios de morbilidad y mortalidad
Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad

STOP

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

INSIGHT

CAPP

NORDIL

ANBP

194

HOT

VALUE

ALLHAT

INVEST

176

173

170

168

167

162

152

159

152

146

152

PA

(mmHg)

144

142

138

134

138

133

105

105

104

99

98

91

92

87

84

89

88

85

82

81

79

79

77

74

Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180

slide13

Todos los fármacos producen una buena respuesta antihipertensiva en el 40-60 % de los hipertensos.

La monoterapia controla a <30% de los hipertensos.

Alcanzando los mismos niveles de TA los antihipertensivos proporcionan un grado similar de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens 2003;21:1055)

No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer en la terapia inicial.

slide14

3

Situaciones especiales.

slide15

Pacientes Diabéticos:

(el 50% fallecen por IAM)

* Se recomienda la utilización deIECA o ARA-II siempre que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico.

* Betabloqueantes: carvedilol no empeora ynebivolol mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden empeorarlas).

* Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis bajas, no.

* Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa.

Objetivos: <130/80

incidencia de dm diur ticos y o betabloqueantes v s ieca ara 2 y o calcioantagonistas
Incidencia de DM:Diuréticos y/o betabloqueantes v.s. IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas

RR DM

%

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

-35

-40

CAPPP

INSIGHT

LIFE

SCOPE

INVEST

ALLHAT

ALLHAT

HOPE

CHARM

ramip

lisinop

nifedip

amlod

PRES

captop

nifedip

losart

cande

candest

Menor incidencia de DM (14-40%)

en hipertensos tratados con “nuevos” fármacos

slide17

Pacientes con Nefropatía o microalbuminuria (diabética o no)

IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya quedisminuyen la microalbuminuria.

Manidipino y barnidipino:únicos calcioantagonistas que disminuyen la microalbuminuria.

Indapamida: único diurético que disminuye la microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día.

Objetivos: <120/70, o al menos <130/80

slide18

Pacientes con

riesgo de Fibrilación Auricular:

En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica, la utilización de IECA ó ARA-II parecen prevenir la aparición de ACxFA.

Para control de frecuencia + efecto hipotensor:

betabloqueantes > diltiazem > verapamil.

slide19

Pacientes con

Cardiopatía isquémica:

IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS dosis bajasevitan mortalidad y eventos CV.

Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia.

Calcioantagonistas reducen la isquemia.

slide20

Pacientes con Ictus:

prevención de recidivas (hasta 10%/año)

Se recomienda la utilización de:

* Perindopril + indapamida(estudio Progress en pacientes con ictus/AIT no seleccionados).

* Eprosartán(estudio MOSES en ictus en hipertensos tratados).

slide21

Pacientes con

Enf. Vascular periférica:

  • Usar preferentemente fármacos vasodilatadores:
  • IECA ó ARA-II.
  • Amlodipino / dihidropiridinas.
  • Carvedilol, por su efecto alfabloqueante.
  • Nitroglicerina (parche).
slide22

Pacientes que toman AINE:

Se descompensa mássu HTA si llevan:

Diuréticos ó IECA ó ARA-II.

Se descompensamenos su HTA si llevan:

Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

slide23

Pacientes que toman sal:

Se descompensa mássu HTA si llevan:

Diuréticos ó IECA ó ARA-II.

Se descompensamenos su HTA si llevan:

Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

slide24

Optimizar el tratamiento analgésico crónico:

El dolor sube la tensión arterial.

Paracetamol 1 gr / 8 h Paracetamol + codeína

Paracetamol + codeína + cafeína

Paracetamol + tramadol

Tramadol / morfina / fentanilo

Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos / benzodiacepinas / hipnóticos

Cirugía, etc

slide25

Pacientes que toman aspirina a dosis baja:

- Por la noche,baja la TAS 5 mm de Hg.

- Por la mañana o en la comida, no modifica la TA.

La gran mayoría de los hipertensos deberían tomarla, ya que baja el riesgo de eventos un 25% (estudio HOT).

slide26

Pacientes EPOC:

Usaremos, en orden de más a menos beta1cardioselectividad:

Nebivolol bisoprolol

atenolol metoprolol

Carvedilol

propranolol

slide27

Pacientes prostáticos:

Podemos usar fármacos con efecto alfabloqueante:

Doxazosina(alfabloqueante puro)

Carvedilol (alfa y betabloqueante)

slide28

4

Guías clínicas.

slide29

Otros FR

e historia enfermedad

Normal

PAS 120-129

o PAD 80-84

Normal-Alta PAS 130-139

o PAD 85-89

Grado 1

PAS 140-159

o PAD 90-99

Grado 2

PAS 160-179 PAD 100-109

Grado 3

PAS≥180 PAD≥110

Sin otros FRCV

No riesgo

añadido al convencional

No riesgo

añadido al convencional

Riesgo

añadido

bajo

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido

alto

1-2 FRCV

Riesgo

añadido

bajo

Riesgo

añadido

bajo

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido

muy alto

>3 FRCV o Daño org. o Diabetes

Riesgo

añadido

moderado

Riesgo

añadido

alto

Riesgo

añadido

alto

Riesgo

añadido

alto

Riesgo

añadido

muy alto

Cond. Clín. Asociadas

Riesgo

añadido

alto

Riesgo

añadido

muy alto

Riesgo

añadido

muy alto

Riesgo

añadido

muy alto

Riesgo

añadido

muy alto

Guías Europeas

Estratificación de riesgo en la HTA

Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053

slide31

5

Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA:Manejo farmacológico subóptimo.

slide32

1.- Mal control de HTA + no RAMs

y cambiar de fármaco.

La monoterapia sólo controla <30% de pacientes.

No suele existir un antiHTA “mágico” para cada paciente.

slide33

2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM.

Ej.- Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m. asintomática -> No retirar el betabloqueante .

Ej.- Cansancio por betabloqueante -> Probar a bajar dosis.

Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir diurético a dosis baja al desayuno.

slide34

3.- Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico.

Ej.- Tos x IECAS

Ej.- Toxicodermias por ARA-II.

Ej.- Edemas por Calcioantagonista.

slide35

4.- No alcanzar objetivos terapéuticos

(especialmente en diabéticos y renales).

Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA a la vez al mismo paciente.

Ej.- Incapacidad para transmitir la necesidad de bajar la TA hasta los objetivos adecuados.

slide36

5

Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA:Información / educacióninsuficiente hacia el paciente.

slide42

2.- No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas,

y no darlas siempre por escrito.

Ej.- Uso de AINEs.

Ej.- Consumo de sal.

Ej.- Ejercicio.

Ej.- Control del sobrepeso.

Ej.- Control de la ansiedad e insomnio.

slide44

3.- No explicar cada cuánto, cómo

y donde han de medirse la TA.

slide47

4.- No dar siempre por escrito

cómo han de tomar la medicación.

slide48

Manidipino

½ ó 1

slide49

5.- No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...).

El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg.

slide50

6

Últimas provocaciones.

slide51

Cuándo dar la medicación:

Desayuno Comida Cena

Diuréticos Mejor ? DPN / IC

Betabloqueantes Sí Sí

IECAs Mejor

Nitratos/NTG Mejor DPN / IC

ARA-II Mejor

Calcioantag. ? Mejor

Alfabloqueantes ? Mejor

AAS antiagreg. Mejor

Estatinas Mejor

slide52

Grupos terapéuticos que reducen la TA:

Diuréticos

Betabloqueantes

IECAs

ARA-II

Calcioantagonistas

AAS a dosis antiagregante en cena

Estatinas

Nitratos

Hidralazina

Alfabloqueantes

Bloqueantes de receptores imidazólicos

Otros…

slide53

Qué medicación dar:

En general:

Elegir los fármacos de mayor vida media

evita oscilaciones bruscas de la TA.

Elegir los fármacos con 1 cp. diario, mejora el cumplimiento.

slide54

Qué medicación dar:

En general:

Si el paciente tiene crisis hipertensivas,

mantener una TAS

rondando los 110 mm Hg si se tolera bien.

Conviene dar medicación antihipertensiva por la mañana y por la noche.

slide55

Qué medicación dar:

Si se olvida la medicación algún día

Amlodipino

es el que mejor las controlan.

(Advertir a los “experimentadores”

que no desean “tomar pastillas”,

que no se lo quiten para probar).

slide56

Qué medicación dar:

Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día

Los ARA-II tardan en hacer su efecto máximo hasta 1 ó 2 meses,

y bajan la TA progresivamente,

por lo que en este caso pueden ser interesantes.

slide57

Qué medicación dar:

Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día

Puede ser inteligente

indicar por escrito al paciente:

qué pastillas puede subirse de 1/2 a 1 cp. diario si la TA no le baja suficientemente,

y qué pastilla puede bajarse a 1/2 cp. diario, o incluso retirarse él mismo, si le baja demasiado la TA.

slide58

Qué medicación dar:

  • En el caso de pacientes:
  • Ancianos.
  • Que precisan varios antihipertensivos
  • - Con control insuficiente de la TA
  • - Con mala tolerancia a varios antihipertensivos
  • Puede ser inteligente
  • Usar un parche de nitroglicerina,
  • ya que en ellos tiene mayor efecto hipotensor.
slide59

Qué medicación dar:

En el caso de pacientes estreñidos:

Aliskirén:

Acelera el tránsito gastrointestinal y favorece la diarrea hasta en un 5-10%

Betabloqueantes y Diltiazem:

Favorecen el estreñimiento.

slide60

Hablemos de la tolerancia:

Persistencia del tratamiento antihipertensivo tras 24 meses:

%

Chaput et al. 2000. Estudio sobre 24.718 pacientes.

slide61

Hablemos de

los últimos ensayos clínicos

2008:

Ensayo HYVET: Perindopril+indapamida reduce mortalidad en hipertensos de más de 80 años de edad.

Ensayo ACCOMPLISH:

Benazepril + amlodipino reduce morbimortalidad más que benazepril + tiazida.

slide62

Hablemos de

las últimas guías clínicas:

Guía australiana de HTA (2008):

Primera guía en recomendar:

IECA/ARA2 de primera elección,

y si se precisa más: calcioantagonista (no diurético).

Guía canadiense de HTA (2009):

Primera guía en recomendar:

que se evite la combinación IECA + ARA2

(Esto ha sido muy controvertido).

slide67

Tratamiento antihipertensivo:

El Feo:

Dieta

Ejercicio

Otras MHD.

NTG/AAS/estat.

Evitar AINES

El Bueno:

ARA-2

IECA

Calcioantag.

Diurét. dosis bajas

Betabloq.

Aliskirén?

El Malo:

Doxazosina

Diurét. dosis altas

Antialdosterónicos

Minoxidil

Moxonidina

Hidralazina, otros

Que el paciente

aprenda a tener

la TA controlada:

Información por escrito