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Philippe Dailland

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  1. PRISE EN CHARGE DE L’ANALGESIE LOCOREGIONALE EN SALLE DE NAISSANCE Philippe Dailland

  2. APPRECIATION DE LA DOULEUR PAR LES PARTURIENTES DOULEUR LUNDH NETTELBLADT ETUDE INTERNATIONALE Faible Ou nulle 15 % Modérée 28 % 35 % Sévère 38 % 37 % 30 % Intolérable 35 % 35 % 20 %

  3. EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL PAIN SCORES Clinical pain Pain after accidents 50 Labor pain Causalgia 40 Amputation of digit Primiparas (no trainiing) Prinmiparas (trained) Multiparas 30 20 Bruise Fracture Cut Laceration Sprain Chronic Back pain Cancer pain Phantom limb pain Post herpectic pain Toothache Arthritis 10 Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37

  4. EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL 61.3 % Minime Faible Modérée Sévère Très sévère Insupportable Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63

  5. PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL • Dilatation du col utérin • Contraction et distension de l’utérus • Distension de la filière génitale et du périnée • Etirement des structures anatomiques voisines - Annexes - Péritoine pariétal - Urèthre - Vessie et rectum - Plexus lombosacré

  6. LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

  7. MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

  8. TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

  9. RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

  10. RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

  11. LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES • Méthode psychoprophylactique (Lamaze) • Méthode de Leboyer • Sophrologie • Haptonomie • Hypnose • Acupuncture classique • Electro-acupuncture • Stimulation électrique (TENS) • Analgésie électrique

  12. LES ANALGESIES MEDICAMENTEUSES • Sédatifs • Tranquillisants • Les morphiniques (péthidine) • Le protoxyde d’azote (Entonox)

  13. LES MORPHINIQUES PAR VOIE PARENTERALE • ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE • Dépression respiratoire maternelle • HypoTA orthostatique • Nausées – Vomissements • Retard à l’évacuation gastrique • Diminution de l’activité utérine • DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NN

  14. QUALITE DE L’ANALGESIE INDUITES PAR LES TECHNIQUES Type d’Analgésie Nb de femmes EVA (0 à 100) Aucune 80 70 Entonox 128 61 Bloc honteux 24 68 Péthidine 120 58 Autres 88 57 PERIDURALE 423 29

  15. TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE PREPARATION : - Voie veineuse de bon calibre (16 G) - Matériel d’anesthésie et de réanimation à proximité - Prendre connaissance des dossiers d’anesthésie et d’obstétrique - Vérifier la T° et le bilan de coagulation _ Vérifier le RCF et la dilatation cervicale (demander à la sage-femme) _ Enregistrement continu du RCF et des CU POSITION : - Décubitus latéral gauche (moindre risque d’hypotension) - Position assise (ponction plus facile surtout chez l’obèse) NIVEAU DE PONCTION :L2 - L3 ou L3 - L4

  16. TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE REALISATION : - Désinfection soigneuse de la peau - Port obligatoire d’un bonnet et d’un masque - Lavage chirurgical des mains - Port obligatoire de gants stériles à usage unique - Plateau à usage unique pour APDL - Anesthésie locale du point de ponction cutané (Xylocaïne 2 %) - Recherche de l’espace péridural avec l’aiguille de Tuohy par la technique du mandrin liquide (sérum physiologique +++) - Une fois dans l’espace, vérifier l’absence de reflux sanguin ou de LCR (si doute, bandelette glucose) - Monter le cathéter en direction céphalique de 3 cm au maximum - Retirer l’aiguille de Tuohy.

  17. TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE REALISATION : - SI DIFFICULTES, NE JAMAIS TENTER DE RETIRER LE CATHETER AU TRAVERS DE L’AIGUILLE (risque de rupture) - Dans ce cas, retirer le cathéter AVEC L’AIGUILLE DE TUOHY - Dose Test de 4 à 5 ml de Xylocaïne 2 % (car filtre + cathéter = 2 ml) - Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc moteur) - Rechercher les signes d’injection intravasculaire (goût métallique dans la bouche, bourdonnements d’oreille, fourmillements péribuccaux etc...) - Ensuite, injecter l’AL selon le protocole choisi, et jusqu'à l’obtention d’une analgésie parfaite MAIS TOUJOURS EN BOLUS FRACTIONNE NE DEPASSANT PAS 4 A 5 ML, SEPARES DE 2 A 5 MIN

  18. TECHNIQUE DE LA PERIDURALEEN OBSTETRIQUE PENDANT ET APRES L’INJECTION : - Laisser la parturiente en décubitus latéral gauche - Contrôle de la pression artérielle toutes les 2 à 5 minutes pendant 20 minutes puis toutes les 15 minutes pendant tout le travail - Si apparition d’une hypotension :  accélérer la perfusion  bolus de 6 mg de chlorhydrate d’éphédrine

  19. COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Risque augmenté en raison de la turgescence des veines péridurales lors de la grossesse. Avec l’aiguille de Tuohy (risque de 10 % lié le plus souvent à un abord trop latéral de l’espace péridural). Avec le cathéter (risque compris entre 3 et 10 %). Diagnostic : Toxicité neurologique fourmillements, bourdonnements d’oreilles, goût métallique dans la bouche, somnolence, convulsions, Toxicité cardiaque bradycardie, hypotension, troubles du rythme

  20. COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Conduite à tenir :  DLG  Interrompre les injections et/ou la seringue autopousseuse  Hyperventilation en O2 pur  Arrêter les convulsions avec une benzodiazépine ou mieux avec Thiopental ± succinylcholine et IOT  Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF  Si besoin, maintien de la PA par une expansion volémique ± vasopresseurs  Réanimation cardiovasculaire si nécessaire  Traiter une éventuelle bradycardie  Traiter une éventuelle tachycardie ventriculaire Traiter une éventuelle fibrillation ventriculaire

  21. COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Prophylaxie  :  Ponction en dehors des contractions ± DLG  Abord strictement médian de l’espace péridural  Aspiration avant toute injection  Dose Test systématique  Si ponction veineuse, nouvelle ponction à l’étage sus- jacent avec les mêmes précautions.

  22. COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale Fréquence : 0.2 à 12 % selon l’expérience de l’anesthésiste Diagnostic :  Le plus souvent évident  Sinon, en cas de doute : - Chaleur du liquide s’écoulant de la Tuohy mais interférence possible avec le sérum physiologique - Recherche de sucre à la bandelette mais faux positif si contamination sanguine

  23. COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale Conduite à tenirlors de la réalisation de l’APDL :  Si reflux franc : - Recommencer la péridurale si temps disponible - Rachi-anesthésie continue par le cathéter de péridurale enfoncé de 3 cm en intrathécal (1 à 2 ml de Bupivacaïne 0.25 % toutes les 2 à 3 heures avec surveillance PA et asepsie +++)  Si reflux douteux : - Nouvelle ponction au niveau de l’espace sus-jacent - Surveillance +++ car risque de passage intrathécal retardé de 20 à 40 minutes.

  24. COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Rachi totale La rachi-anesthésie totale peut apparaître plusieurs minutes après l’injection dans le cathéter de péridurale Conduite à tenir:  Maintenir le contact verbal avec la parturiente  Eviter la compression aortocave  Oxygéner la mère en O2 pur  IOT et ventilation artificielle si nécessaire  Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF  Traiter une éventuelle hypotension par les vasopresseurs et une expansion volémique  Extraction du fœtus si besoin

  25. COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Bloc sous - dural Diagnostic :  A évoquer lors de douleurs lors de l’injection  Installation d’un bloc sensitivomoteur rapide et très étendu, le plus souvent unilatéral. Conduite à tenir :  Retrait du cathéter  Surveillance et traitement identique à CAT pour rachi totale  Attendre la récupération et selon l’avancement du travail, reposer le cathéter dans l’espace sus-jacent

  26. DIFFERENCIER PERI, RACHI et BLOC SOUS - DURAL Péridurale Rachi-anesthésie Bloc sous-dural Début Lent Rapide Lent Etendue Comme attendue Niveau plus haut Niveau plus haut que prévu que prévu Bloc sacré présent Pas de blocage sacré Nature du bloc Segmentaire Profond et total Aléatoire Bloc moteur Minime Profond Minime Hypotension Dépend de l’étendue Très fréquent Dépend de l’étendue Du bloc du bloc

  27. Quoi de neuf en obstétrique ? Que pouvons tirer de la littérature et de l’expérience de nos différentes équipes ?

  28.  Les anesthésiques locaux  Les morphiniques  Les adjuvants  Les nouvelles techniques

  29. LES ANESTHESIQUES LOCAUX UN seul nouvel anesthésique local : La ropivacaïne

  30. LES ANESTHESIQUES LOCAUX ROPIVACAINE = BUPIVACAINE QUELLE QUE SOIT LA CONCENTRATION D’UTILISATION

  31. LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil Inutilisable en analgésie locorégionale en raison de la présence de glycocolle dans sa composition

  32. LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA 2 études publiées sur son utilisation lors d’une thrombopénie maternelle sévère JA Thurlow et coll. BJA 2000 ;84(3) :411-413 R. Jones et coll. Anaesthesia 1999 ;54 :461-465

  33. LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA  JA Thurlow et coll. : (2 patientes) Remifentanil 1 mg / 50 ml (= 20 mcg/ml) Bolus de 20 mcg Intervalle de 3 minutes Dose totale de 740 mcg Pas d’effets II pour la mère et le nouveau-né

  34. LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA  R. Jones et coll. : (3 patientes) Remifentanil 0.5 mcg / kg Intervalle de 2 à 3 minutes Dose totale comprise entre 426 et 1050 mcg 1 épisode de sédation maternelle Plusieurs décélérations du RCF Pas de retentissement materno-foetal

  35. LES ADJUVANTS : L’adrénaline L’adjonction d’adrénaline entraîne une amélioration de l’analgésie très modeste voire insignifiante Eisenach et coll. Anesth Analg 1987 ;66 :447-451 Doumas et coll. Eur J Anaesthesiology 1996 ;13 :594-568

  36. LES ADJUVANTS : La clonidine Confirmation du site d’action spinal de la clonidine Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 :277-287 L’adjonction de la clonidine permet la diminution de la concentration des AL et allonge leur durée d’action Mais effet sédatif +++ Intérêt lors de l’entretien par SAP lors des IMG

  37. LES ADJUVANTS : La néostigmine Engouement extrême pendant quelques années Effets secondaires +++ En pratique aucun intérêt

  38.  Les anesthésiques locaux  Les morphiniques  Les adjuvants  Les nouvelles techniques

  39. CONDUITE DE LA PERIDURALE Les différentes études cliniques réalisées depuis quelques années ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles d’AL en association avec les morphiniques LA MEMOIRE DE LA BUPIVACAINE

  40. CONDUITE DE LA PERIDURALE BOLUS INITIAL  Bupivacaïne 0.08 à 0.125 % Ropivacaïne 0.10 % EN MOYENNE 10 A 15 ML BOLUS COMPLEMENTAIRE  DE 4 A 5 ML POUR OBTENIR UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI

  41. CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR SAP Bupivacaïne 0.08 à 0.125 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL Ropivacaïne 0.10 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE

  42. CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR PCEA Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace PROGRAMMATION DE LA PCEA BOLUS DE 5 ML PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN PAS DE DEBIT CONTINU PAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES

  43. LA RACHI – PERI COMBINEE Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour l’anesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés Depuis, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications pour l’anesthésie de la césarienne mais, ce n’est que très récemment que son utilisation pour la conduite de l’analgésie du travail a été proposée

  44. LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : Technique « aiguille dans aiguille » Technique « aiguille à orifice terminal »

  45. LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : Technique « aiguille à double canal »

  46. LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et collInternational J Obstet Anesth 1994;3:75-81

  47. LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et collInternational J Obstet Anesth 1994;3:75-81

  48. LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Le principal avantage de la RPC est l’absence ou la faible intensité du bloc moteur, même en utilisant de faibles doses d’AL en rachi Cet avantage persiste après la mise en route de l’analgésie péridurale car la rachi-anesthésie permet de réduire la consommation d’AL en APDL

  49. LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie MATERIEL  Kit de péridurale à usage unique  Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119 mm INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE  Dilatation cervicale < 3 cm : Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml  Dilatation cervicale > 4 – 5 cm Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)

  50. LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUS FREQUENT AVEC LA RPC QUE L’APDL Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % Nausées et vomissements légèrement supérieurs Effets hémodynamiques discutés Augmentation de l’incidence des hypertonies ?