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Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal. Iliana González Pezzat Residente de Primer año de Cirugía General. Historia Clínica. Ficha de Identidad: AGF 80 Viuda Católica Preparatoria. Antecedentes Heredofamiliares.

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caso cl nico hospital ngeles del pedregal

Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

Iliana González Pezzat

Residente de Primer año de Cirugía General

historia cl nica
Historia Clínica
  • Ficha de Identidad:

AGF

80

Viuda

Católica

Preparatoria

antecedentes heredofamiliares
Antecedentes Heredofamiliares
  • Sin importancia para el padecimiento actual.
antecedentes personales no patol gicos
Antecedentes Personales no Patológicos
  • Vivienda adecuada
  • Hábitos higiénicos adecuados
  • Alimentación balanceada
  • Zoonosis positiva
  • Combe negativo
  • Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas.
  • Grupo B positivo
antecedentes personales patol gicos
Antecedentes Personales Patológicos
  • Alérgicos y transfusionales negados.
  • Quirúrgicos: Apendicectomía hace 30 años y dos cesáreas.
  • Enfermedad por Reflujo gastroesofágico de larga evolución.
  • Hipertensión Arterial Sistémica 1977
  • Trombocitosis Esencial 2000
  • Fibrilación Auricular Febrero 2008
slide6
Síndrome de Insuficiencia coronaria aguda en Marzo 2008
  • Traumatismo Craneoencefálico Leve por caída desde su propia altura hace una semana.
medicamentos
Medicamentos
  • Hidroxiurea
  • Irbesartán
  • Espironolactona/Furosemida
  • Carvedilol
  • Amiodarona
  • Esomeprazol
  • Clopidogrel
  • Acido Acetil Salicílico
padecimiento actual
Padecimiento Actual
  • 24hrs. Evolución
  • Dolor abdominal y en fosa renal izquierda
  • Difuso, Intermitente 6/10, tipo cólico
  • Distensión abdominal
  • Debilidad General y mareo
  • Lipotimia el día de su ingreso (23 de agosto 2008)
  • A su llegada a urgencias sin otra sintomatología
signos vitales
Signos Vitales
  • Tensión Arterial: 90/70mmHg
  • Frecuencia cardiaca: 95x´
  • Frecuencia Respiratoria: 18x´
  • Temperatura: 36.7°C
exploraci n f sica
Exploración Física
  • Palidez generalizada de tegumentos
  • Regularmente hidratada
  • Herida cortocontundente, región frontal izquierda y hematomas palpebrales bilaterales.
  • Neurológicamente íntegra
abdomen
Abdomen
  • Blando depresible
  • Sin visceromegalias
  • Doloroso a la palpación media y profunda en reborde costal izquierdo, epigastrio, hipocondrio y flanco ipsilaterales
  • Sin datos de irritación peritoneal
  • Peristalsis presente
  • Leve timpanismo en marco cólico
estudios

Estudios

Laboratorios

Imagen

biometr a hem tica
Biometría Hemática
  • Hemoglobina 10.5mg/dl
  • Hematócrito 30.2%
  • Plaquetas: 572,000
  • Leucocitos: 13,200
  • Segmentados: 80%
  • Linfocitos: 13%
slide14
Tiempos de coagulación
  • Química Sanguínea
  • Electrolítos Séricos
  • Pruebas de Función Hepática
  • Agregometría
esplenectom a
Esplenectomía
  • Abierta
  • Incisión media supraumbilical
  • Sangrado mínimo
  • Duración 1hr.
  • Sin complicaciones.
patolog a
Patología
  • Producto Esplenectomía con ruptura esplénica.
  • Hemorragia reciente parenquimatosa y subcapsular
  • Esplenomegalia.
revisi n

Revisión

Trauma Esplénico

trauma abdominal inadvertido
Trauma abdominal inadvertido
  • Incidencia del 1 al 65%
  • Se presentan entre el segundo y el 15avo día posterior al trauma.
  • Presentan 50% mas mortalidad
  • Pacientes mayores.

R. Sikka / Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 1067–1080

causas
Causas
  • Mecanismo de lesión.
  • Examen Físico.
  • Interpretación Radiológica.
  • FAST
  • Tomografía abdominal

R. Sikka / Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 1067–1080

trauma espl nico
Trauma Esplénico
  • Órgano intraabdominal mas frecuentemente lesionado en traumas cerrados de abdomen.
  • Hematoma, laceración, fragmentación y desvascularización.
  • Antecedente de trauma menor

R. Sikka / Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 1067–1080

historia
Historia
  • Galeno describió el Bazo como un órgano de misterios.
  • Aristóteles propuso que el bazo no era necesario para la vida.
  • La primera Esplenectomía fue realizada por Zacarelli en 1549.
funciones del bazo
Funciones del Bazo
  • Hematopoyética
  • Inmunológicas
causas de ruptura espl nica
Causas de ruptura Esplénica
  • Trauma cerrado: 1er lugar de frecuencia en traumatismos cerrados y el quinto en traumas penetrantes de abdomen
  • Trauma quirúrgico: Gastrectomía subtotal y la plastia de hiato las mas frecuentes.
cuadro cl nico
Cuadro Clínico
  • Dolor de hombros
  • Dolor en cuadrante superior izquierdo.
  • Asintomático

R. Sikka / Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 1067–1080

grados
Grados
  • Grado I: Hematoma de <10%, ruptura capsular de menos de 1cm
  • Grado II: Hematoma del 10 al 15%, laceración de 1 a 3cm. de profundidad.
  • Grado III: Hematoma subcapsular de <50%
  • Grado IV: Lesión que involucra vasos con una desvascularización menor al 25%
  • Grado V: Estallamiento completo.
estudios de im gen
Estudios de imágen
  • Tomografía axial computarizada con una sensibilidad de casi 95%
  • Ecografía abdominal con casi un 100% de especificidad para detectar hemoperitoneo
tratamiento
Tratamiento
  • Esplenectomía
  • Esplenorrafia
prevenci n
Prevención
  • La única medida para disminuir la morbi y mortalidad por trauma esplénico es OBSERVAR al paciente.

Boulanger BR, McLellan BA. Blunt abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 1996;14:152–71.