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CAT DEVANT UNE ASCITE

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CAT DEVANT UNE ASCITE - PowerPoint PPT Presentation


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CAT DEVANT UNE ASCITE. Dr SAOULA. Plan. DEFINIR RECONNAÎTRE ELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITE RATTACHER A UNE CAUSE. Définition. Épanchement liquidien dans la cavité péritonéale provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale 2 situations:

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Presentation Transcript
slide2
Plan
  • DEFINIR
  • RECONNAÎTRE
  • ELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITE
  • RATTACHER A UNE CAUSE
d finition
Définition
  • Épanchementliquidien dans la cavité péritonéale provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale
  • 2 situations:

-tableau pluri symptomatique:ascite symptôme

-ascite isolée=ascite maladie

  • Diagnostic positif facile
  • Problème de diagnostic étiologique
slide4
Épanchement: présence de liquide ou de gaz dans une partie du corps qui n’en renferme pas
  • transsudation: (trans, hors;sudare,suer) suintement d’un liquide au niveau d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques;résulte d’un déséquilibre entre p hydrostatique et p oncotique
  • Exsudat:suintement d’un liquide serofibrineux à travers une muqueuse enflammée
diagnostic positif
Diagnostic positif

CAS FACILES: Ascite de grande ou de moyenne abondance

du périmètre abdominal

Matité déclive,hydrique,à limite supérieure concave vers le haut

Signe du flot

Signe du glaçon

CDS rennittents et bombes

diagnostic positif7
Diagnostic positif
  • Cas difficiles:
          • Ascite de petite abondance
          • Ascite cloisonnée :matité en damier
          • Pannicule adipeux
          • Masse+ascite
diagnostic diff rentiel
Diagnostic différentiel
  • 1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien
    • Grossesse
    • Globe vésical
    • Kyste ovarien ,kyste du mésentère
    • Météorisme
    • Obésité
  • 2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique
    • Hemoperitoine
    • Choleperitoine
    • hydatidoperitoine
diagnostic tiologique
Diagnostic étiologique
  • Interrogatoire et examen physique +++++
  • Orientation diagnostique

1) Interrogatoire :

Rechercher arguments en faveur de:

- Contage tuberculeux

- Contage viral

- Toxiques (médicaments,alcool,amiante)

diagnostic tiologique10
Diagnostic étiologique
  • 2) Examen physique:
  • Signes d’hepatopathiechronique(signes d’insuffisance hépatocellulaire,ou d’hypertension portale)
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite
  • Signes de maladie tumorale: occlusion;nodules tumoraux palpables dans l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral ,ganglion de troisier
  • Signes d’anasarque,de syndrome nephrotique,de pancreathopathie
ponction d ascite avec tude du liquide d ascite
Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite

Étape fondamentale de la démarche diagnostique

Exploratrice;thérapeutique

Technique

Aspect macroscopique du liquide:jaunecitrin,

hémorragique;lactescent ,purulent

slide12

Étude du liquide d’ascite

  • Étude chimique: Taux de protides:

<25g/l = transsudat

>25g/l = exsudat

Selon le contexte: amylase, LDH,

triglycérides, autres marqueurs

  • Étude cytologique: leucocytes+polynucléaires neutrophiles,Hématies,cellules mesotheliales

Infection si PN > 250/mm

  • Étude bactériologique: examen direct et après culture
  • Examen histologique: à la recherche de cellules malignes
explorations para cliniques
Explorations para cliniques
  • Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux

Organes intra abdominaux

  • AUTRES EXAMENS: selon la clinique(à visée cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)
  • TDM:exploration du pelvis,carcinose péritonéale
  • LAPAROSCOPIE:diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques

Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIES

CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée insuffisance cardiorespiratoire

tiologies
Étiologies

3 situations:

  • Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatique
  • Ascite isolée laparoscopie
  • Ascite dont la cause est à rechercher
tiologies15
Étiologies

On peut classer les ascites selon la cause en :

  • Ascites dues à une maladie du péritoine
  • Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale

Ou selon la chimie du liquide d’ascite

  • Ascites transsudat ives
  • Ascites exsudatives
slide16

Transsudat : du à un déséquilibre entre

p oncotique et p hydrostatique

p hydrostatique (insuffisance cardiaque,cirrhose)

P oncotique(Sd nephrotique,cirrhose)

  • Exsudat :

Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)

Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero-mesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)

ascites transsudatives
Ascites Transsudatives
  • HTP : CIRRHOSE
  • INSUFFISANCE CARDIAQUE
  • HYPOALBUMINEMIES
  • CAUSES OVARIENNES
slide18

Cirrhose

  • Cause la plus fréquente d’ascite
  • Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie,chirurgie,infection)
  • Ascite libre, abondante
  • Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)
  • Liquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaire

Si hémorragique:CHC ou troubles de la coagulation

Si exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaire

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Infection du liquide d’ascite

  • Grave
  • Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide
  • Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,
  • Vomissements,encéphalopathie hépatique
  • Liquide:
    • Louche, purulent
    • Taux de protides variable;pn > 250/mm
    • Bactériologie:examen direct et ascicultures:germesBGN
  • Traitement précoce : fluoroquinolones
  • acide clavulinique,amoxicilline
  • Puis adapter en fonction de l’antibiogramme
  • Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j
slide20

Trt de l’ascite du cirrhotique

But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/j

MOYENS:

Règles hygiéno-diététiques:repos au lit,régime hyposodé

Diurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mg

proximaux : furosémide cp 40mg

Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion d’albumine)

Shunts peritoneojugulaire

TIPS

Transplantation hépatique

slide21

RHD 1ere semaine

Aldactone 1cp 100mg 2eme semaine

Si échec augmenter jusqu’à 400mg/j+furosemide 40à160mg

Ponctions évacuatrices

TIPS

Transplantation hépatique

slide22

Syndrome de budd chiari

Ensemble des manifestations secondaires à

un obstacle à l’écoulement du flux sanguin

sus hépatique

  • HPMG douloureuse
  • Ascite abondante
  • Liquide: tx de protides : 20 à 40g/l
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Maladies cardiaques

  • Insuffisance cardiaque droite
  • Péricardite constrictive

Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato jugulaire, HPM douloureuse

Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et 40mg

Telethorax, ECG, Echocardio

anasarques
Anasarques

Compliquent une hypoalbuminemie

  • Malnutrition sévère
  • Entéropathie exsudative
  • Sd nephrotique :anasarque avec oedemes proximaux(mains ,visage)

liquide jaune citrin,transsudat

albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h

slide25

Causes ovariennes

  • Sd de démons meigs:

- Tumeur bénigne de l’ovaire

- Épanchement pleural transsudat

- Épanchement péritonéal

Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite

Sd d’hyperstimulation ovarienne

ascites exudatives
Ascites exudatives
  • TUBERCULOSE PERITONEALE
  • CAUSES TUMORALES
  • CAUSES PANCREATIQUES
  • MYXOEDEME
  • ASCITE CHYLEUSE
slide27

Tuberculose péritonéale:

  • Terrain: - jeune fille ou jeune femme
  • - Notion de contage
  • Signes d’imprégnation tuberculeuse
  • Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale.
  • Biologie: - IDR à la tuberculine (+)
  • - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l
  • * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph
  • * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.
  • - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire
          • Culture sur milieu de lowenstein
          • Inoculation au cobaye
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LAPAROSCOPIE:+++

  • Inflammation diffuse du péritoine
  • Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux
  • Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux
  • Bx: follicule de koester.
  • TRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH
tumeurs du p ritoine
Tumeurs du péritoine

PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine

SECONDAIRES : Carcinose péritonéale

slide31

Mesothelium primitif du péritoine

  • Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesothelium
  • Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.
  • Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes
  • Ponction d’ascite :
      • liquide citrin
      • Exsudatif
      • Présence de cellule mesotheliales malignes
      • LDH ascite

>1

LDH sang

      • Acide hyaluronique.
  • Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales
  • TRT: chimiothérapie
carcinose p riton ale iiaire
Carcinose péritonéale IIaire

Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale

le Cancer IF est: digestif, ovarien.

02 cas de figures:

- Kc If, connu

- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive

Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,

- syndrome occlusif

- AEG.

Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement

slide34
Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.
  • DC facile si

- Kc déjà connu

- Cellules tumorales dans le liquide d’ascite

  • Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC
  • TRT :

* Symptomatique : ponctions

* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale

slide35

Ascite d’origine pancréatique

  • Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur
  • Évoquée devant:
    • Douleurs pancréatiques, diarrhée
    • Amaigrissement
    • Diabète, steatorrhée
  • Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase
  • Echo – TDM
ascite myx d mateuse
Ascite myxœdémateuse
  •  de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines
  • polyserites parfois.
  • TRT: opothérapie ==) régression de l’ascite
  • d) Maladies de système, vascularites:
    • LED
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Ascite chyleuse

  • Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique
  • Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques
  • Clinique:
    • OMI
    • Lymphoedeme
    • Chylothorax
  • Liquide:
    • Lactescent
    • Lipides > 1g/l
    • Lymphocyte > 70%
  • TRT:
  • Diminuer la production de lymphe en  l’apport de TG à chaîne longue.
    • Suppression de toutes les graisses animales et végétales
    • TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j
conclusion
Conclusion
  • Fréquente
  • Impose enquête étiologique rigoureuse,qui repose d’abord sur l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascite
  • Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose et la carcinose péritonéale