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CAT devant une Cytolyse Hépatique en Réanimation

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CAT devant une Cytolyse Hépatique en Réanimation. Bertrand Delannoy IHL DESC Réanimation Médicale Montpellier 2005. Cytolyse hépatique: définition. Nécrose hépatocytaire  CYTOLYSE HEPATIQUE ASAT et ALAT : métabolisme des Acides Aminés LDH : sensible++ mais moins spécifique, LDH-5 ++

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cat devant une cytolyse h patique en r animation

CAT devant une Cytolyse Hépatique en Réanimation

Bertrand Delannoy IHL

DESC Réanimation Médicale

Montpellier 2005

cytolyse h patique d finition
Cytolyse hépatique: définition
  • Nécrose hépatocytaire  CYTOLYSE HEPATIQUE
  • ASAT et ALAT: métabolisme des Acides Aminés
  • LDH: sensible++ mais moins spécifique, LDH-5 ++
  • 54% des patients de réanimation ont un bilan hépatique perturbé, Hawker, Anes Int Care 1991
  • Ne fait pas partie des scores pronostiques et de défaillances d’organes
diagnostic diff rentiel
Diagnostic différentiel

Transaminases très sensibles

peu spécifiques

 éliminer une cytolyse cardiaque ou

Musculaire ou pancréatique devant une élévation modérée des transaminases < 3.N

ou isolée des ASAT++

  • troponine, CPK, myoglobine
  • lipasémie
slide4

Cytolyse en réanimation

Éliminer un diagnostic différentiel

Obstacle

biliaire

obstacles biliaires
Obstacles biliaires

 Toxicité hépatocytaire des acides biliaires

  • Obstacle aigu cytolyse aigue parfois isolée au début.
  • ALAT élevée dans 80% des obstacles biliaires
  • ALAT< 10.N dans 90% des cas

Anciaux, Dib Dis Sci 1986

  • Obstacle chronique  cytolyse chronique modérée + cholestase+++

 écho hépatique ± imagerie biliaire

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Cytolyse en réanimation

Éliminer un diagnostic différentiel

Obstacle

biliaire

Cytolyse

hypoxique

cytolyse hypoxique
Cytolyse hypoxique
  • Nécrose hépatocytaire hypoxique
  • 2 mécanismes souvent associés: congestion ou hypoxie aigue.
  • 1. CONGESTION: formes chroniques++ ou aigues
  • étiologies: insuffisance cardiaque droite ou globale
  • péricardite constrictive
  • bloc supra-hépatique: Budd Chiari
  • clinique: cœur droit, ascite exsudative (25%)
  • biologie: 30% de cytolyse
  • ASAT>ALAT
  • ASAT< 3.N
  • 60% de cholestases
  • 25% d’insuffisances hépatocellulaires
  • Écho-doppler hépatique: hépatomégalie inconstante, aspect de cirrhose si évolué
  • dilatation des veines sus-hépatiques et reflux systolique
slide8
2. HYPOXIE AIGUE: formes aigues+++
  • Étiologies: tous les bas débits,

les hypoxémies sévères, Henrion Hepatology 1999

  • Clinique: peu de signes cliniques hépatiques, tableau de choc
  • Biologie: ◦ cytolyse constante, précoce (<48h)

> 20.N, ASAT>ALAT, réversible+++

◦ cholestase absente si hypoxémie pure

◦ insuffisance hépatocellulaire, aigue,réversible

◦ signes de bas débit:  lactates, insuffisance rénale

  • Echo-doppler: hépatomégalie absente, pas de dilatation des veines sus-hépatiques

A Gervais, F Durand; Foie cardiaque; EMC 2001

F Mercier; L’hépatite ischémique; Réanimation 2003

foie de choc
Foie de choc
  • États de choc, SDMV

Participation cytokinique++

 Foie victime et coupable

  • Biologie: - cytolyse > 20.N,

-cholestase +++ = défaillance hépatique

- insuffisance hépatique constante

  • Pronostic péjoratif ++ 50% mortalité

Strassburg; Best Practice & Res Clin Gastroenterology 2003

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Cytolyse en réanimation

Éliminer un diagnostic différentiel

Obstacle

biliaire

Toxiques

médicamenteuses

Cytolyse

hypoxique

toxicit h patique m dicamenteuse
Toxicité hépatique médicamenteuse
  • 1100 dci sur 1300 dci ont des effets indésirables hépatiques
  • Mécanisme toxique ou immuno-allergique
  • Toutes les atteintes sont possibles: cirrhose, cholestase, hépatite fulminante, atteintes vasculaires sinusoïdales et veineuses (MVO)…

 Cytolyse aigue ou chronique, modérée ou importante.

Critères chronologiques:

      • Apparition sous 5 à 90j
      • Disparition à l’arrêt: ALAT diminue de 50% à J7
      • Récidive si réintroduction accidentelle

Critères cliniques et biologiques:

      • Éliminer un diagnostic différentiel
      • Médicaments à risque
      • Dosage sérique (paracétamolémie…)
      • Anticorps: anti-mitochondrie 6 et isoniazide

Danan, réunion de consensus; GastroentérolClin Biol 1987

slide12

ALAT/PAL

> 5

< 2

[2-5]

  • Hépatites médicamenteuses:

Orientation étiologique

  • Hépatites cytolytiques aigues:

Intoxication volontaire: paracétamol, tricycliques…

iatrogène: barbituriques et antiépileptiques, antituberculeux, macrolides, quinolones, sulfamides, azolés, cordarone et anti-arythmiques, bétabloqueurs, statines, IEC…

CAT:  établir l’imputabilité ( souvent à postériori)

 substituer le médicament

Hépatite cytolytique

Hépatite mixte

Hépatite cholestatique

fichier bibliographique: Biour, Gastroenterol Clin Biol 1998

h patites toxiques
Hépatites toxiques
  • Étiologies variées++, ALAT > ASAT
      • professionnelles: solvants…
      • domestiques
      • Toxicomanie: ectasy, cocaïne…
      • Champignons

Hépatopathies alcooliques

  • terrain++, signes associés
  • Hépatite alcoolique aigue, stéatose, cirrhose
  • Biologie: ASAT > ALAT
  • rechercher signes d’intoxication chronique
  • bilan de cirrhose
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Cytolyse en réanimation

Éliminer un diagnostic différentiel

Obstacle

biliaire

Toxiques

médicamenteuses

Cytolyse

hypoxique

infectieuses

h patites virales aigues
Hépatites virales aigues
  • ALAT> ASAT
  • Étiologies
      • Elévation > 10.N:HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HSV, VZV, CMV, EBV, fièvre jaune et virus exotiques…
      • Elévation modérée5 à 10.N: VIH, adenovirus, echovirus, coxsackie
  • Contage, vaccination, terrain…
  • Diagnostic sérologique ± charge virale (HCV et retard sérologique)

Hépatites bactériennes

  • Biologie: Le plus souvent cholestatiques++

Parfois mixte, cytolyse modérée < 10.N

  • Étiologies:
  • intracellulaires++:

 leptospiroses, rickettsioses, syphilis, légionnellose, brucellose…

  • mycobactéries: BK, MAC
  • staphylocoque et clostridium  abcès.
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Cytolyse en réanimation

Éliminer un diagnostic différentiel

Obstacle

biliaire

Cytolyses

Chroniques

autres

Toxiques

médicamenteuses

Cytolyse

hypoxique

infectieuses

cytolyses chroniques
Cytolyses chroniques
  • Cirrhoses: - évolution d’un grand nombre de pathologies

- cytolyse modérée, ASAT>ALAT

  • Hépatites virales chroniques: - HBV, HCV  réactivation,

- ALAT>ASAT

  • NASH: - obésité, diabète, dyslipidémie, médicaments, nutrition parentérale prolongée.

- ALAT>ASAT, stéatose, PBH?

  • Néoplasie ou infiltration: CHC, lymphome, métastase.
        • échographie, TDM, α FP
  • Hépatite autoimmune: terrain, ALAT>ASAT,

 hyper-gammaglobulinémie IgG, anticorps anti-nucléaire, anti-muscle lisse, anti-LKM, anti-mitochondrie, anti-SLA.

  • Surcharge, déficit en α1 anti-trypsine, maladie coeliaque…
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Cytolyse Aigue > 2.N

Diagnostic différentiel?

lipase, CPK, troponine, myoglobine

Congestion hépatique?

Défaillance hémodynamique?

N

O

N

Obstacle biliaire?

Bilirubine, PAL, GGT, écho++

non

oui

Hépatite Aigue

Cytolyse

hypoxique

Infectieuse

toxique, alcoolique

médicamenteuse

Auto-immune

Hépatite ischémique

Insuff cardiaque droite

Bloc supra-hépatique

lésion artérielle hépatique

OUI

Sérologies, anticorps…

imagerie hépatique,

hémodynamique

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Cytolyse < 2.N

Atteinte toxique?

Imputabilité?

Arrêt des toxiques suspects

Cause extra-hépatique?

N

O

N

Hépatite débutante?

Troponine, CPK

Myoglobine, lipasémie

Surveillance, évolution

bilan SI PERSISTANCE

Sérologies…

OUI

Hépatopathie chronique?

  • Grand bilan radio-biologique orienté

SI PERSISTANCE++

Obstacle biliaire?

Imagerie biliaire si cholestase associée

orientation selon le rapport asat alat
Orientation selon le rapport ASAT/ALAT
  • Demi vie ASAT= 15h < ALAT= 47h

 Croisement des courbes: ALAT>ASAT

  • ALAT est plus présente que ASAT dans le foie

 La plupart du temps ALAT>ASAT si cytolyse hépatique

  • Vitamine B6 est nécessaire à la synthèse d’ALAT

 Alcool  ASAT>ALAT

  • ASAT est très présente en centrolobulaire

 Cytolyse hypoxique  ASAT > ALAT

 Fibrose de la cirrhose  ASAT > ALAT

Espace porte: artère+veine porte

Veine centrolobulaire

conclusion
conclusion
  • Question tentaculaire…
  • Étiologies variées
  • Orientation initiale simple
  • Garder à l’esprit les causes rares…