Ascite

1. Ascite Cristiane Vieira da Cruz

2. Introdução: • Conceito • Etiologia • Gastroenterológica: - Hipertensão portal: Cirrose hepática - Pancreática: Pancreatite, pseudocisto - Biliar • Cardíaca: - Insuficiência cardíaca - Pericardite constritiva - Cor pulmonale TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

3. Etiologia • Renal: - Síndrome nefrótica -IRC dialítica • Infecciosa: - Tuberculose - Esquistossomose - Fúngica - Bacteriana • Neoplásica: - Mesotelioma - Metástase peritoneal - Linfoma • Ascite quilosa - Obstrução linfática mesentérica TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

4. Diagnóstico • Exame físico: -1,5L líquido cavidade - 90% macicez em flancos - Piparote • USG abdome sup. • TC abdome: - utilizada p/ diagnóstico etiológico COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

5. Diagnóstico • Paracentese Diagnóstica: - Define a etiologia - Diagnostica infecção associada - Complicações são raras -Punção em: pacientes hospitalizados ascite de início recente deterioração clínica COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

6. Paracentese Material Utilizado: • Cateter intravenoso nº 14 • Seringa nº 20 ou 10 • Campo fenestrado estéril • Luvas estéreis

7. Paracentese Material utilizado • Pinças para pequenas cirurgias • Frascos de vidro estéril • Coletor de vidro ou plástico • Equipo de soro • Cloridrato de lidocaína a 2% • Substâncias para assepsia e anti-sepsia

8. Paracentese: locais de punção

9. Paracentese : técnica • Decúbito dorsal • Assepsia e anti-sepsia • Localização: QIE.Linha imaginária entre EIAS e cicatriz umbilical- dividir em 3; local da punção na junção 1/3 inferior com os 2/3 sup. • Colocação do campo fenestrado

10. Paracentese: técnica • Anestesia local com lidocaína (2 a 5ml) • Introduzir o abocath (conectado à seringa) • Retirar 20 ml • Conectar coletor

11. Paracentese: Análise do líquido ascítico -Auxilia no diagnóstico etiológico -Identifica complicações associadas à ascite • Cor: - Amarelo Citrino: Cirrose não complicada - Leitosa: Ascite quilosa. Aumento de TG - Sanguinolenta - Marrom: Sd. Ictérica, úlcera duodenal - Turva: Infecções COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

12. O que analisar no líquido ascítico? • Celularidade com diferencial: - PMN >/= 250: Líquido infectado. PBE - Resultado deve sair em 1 hora - Tto.: Cefotaxima/Ceftriaxona - Celularidade muito elevada: Diferenciar PBE de PB secundária COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

13. O que analisar no líquido ascítico? • Gradiente Soro-Ascite de albumina (GASA): Albumina sérica – Albumina líq. Ascítico: >/= 1,1 g/dl : Hipertensão portal (97% casos) <1,1 g/dl: Doença peritoneal • Proteína: - <1,0 g/dl: Risco aumentado p/ desenvolver PBE - Considerar profilaxia c/ atb COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

14. O que analisar no líquido ascítico? • Cultura líquido ascítico: - Todos os casos ascite recente - Piora clínica: febre, leucocitose dor abdominal • Citologia Oncótica: - Pesquisar células neoplásicas - Dx. diferencial das neoplasias malignas peritoneais. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

15. O que analisar no líquido ascítico? • Bioquímica: - Glicose - LDH - Amilase

16. Tratamento • Medidas gerais: • Objetivo: Diminuir o volume da ascite e do edema sem depletar o intravascular. • Repouso relativo no leito. • Restrição de Sódio (88mmol Na/dia = 1-2 g/dia) • Abstinência alcóolica • Restrição de líquidos se Na sérico<120 mmol FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

17. Tratamento Diuréticos: espironolactona – 1ª escolha • Pode-se associar diurético de alça • Dieta + 2 diuréticos = boa resposta em 90% pacientes. • Paracentese terapêutica FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

18. Tratamento • Paracentese Terapêutica – Quando realizar? • Ascite refratária • Prevenção ruptura hérnia umbilical • Ascite tensa • Desconforto respiratório • Descoforto abdominal FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

19. Tratamento – ascite refratária • Ascite refratária: • Conceito: Não resolução da ascite ou recorrência precoce com 1 semana apesar da dieta hipossódica e terapêutica. • O que fazer? 1.Paracentese terapêutica 2.TIPS 3.Transplante hepático • COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

20. Ascite refratária 1. Paracentese Terapêutica: • Frequência: 5-9L a cada 2 semanas • Expansão plasmática: - Albumina: - Melhor expansor plasmático dose:6-8g/L - Dextran 70 paracentese < 5L - Hemacel COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

21. Ascite refratária 2. TIPS • Derivação portossistêmica transjugular intra-hepática • Pacientes aguardando transplante • Complicações: -EH - obstrução da prótese COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

22. TIPS

23. Ascite refratária 3. Transplante hepático Terapêutica definitiva COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

24. Peritonite bacteriana espontânea (PBE) • Definição • Prevalência 10-30% cirróticos hospitalizados • Bactérias G- entéricos : E.coli • Mortalidade:25% • Diagnóstico: PMN>250 líquido ascítico • Diferenciar de PBS: -Proteína total > 1,0 g/dL - glicose <50 - LDH > que limite sérico normal TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia.

25. PBE • Tto.: - Cefalosporinas 3ª geração - Amoxicilina+ ác. Clavulânico - Albumina 1,5g/kg 1º dia; 1,0g/kg 3ºd • Profilaxia: Todos os pacientes - Norfloxacina VO até resolução ascite

26. Referências 1. TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia. Rio de Janeiro:Elsevier,2010.18ªEd. P.1070-1073; v2. 2. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia. São Paulo:Atheneu,2006.3ªEd.cp98,p.1238-1244;v2. 3. FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica. http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=3171&langtype=1046