CAT devant une nécrose cutanée

1. CAT devant une nécrose cutanée Dr Matthieu Koppe, CCA Service de chirurgie maxillofaciale, Pr Breton, CHLS

2. Introduction • Entre 2% et 12% des cas selon la littérature • Nécrose cutanée ou désunion cicatricielle • Multifactorielle: • Facteurs généraux: âge, corticothérapie prolongée (P.R), tabagisme, obésité • Facteurs locaux: mauvais état veineux (atcd thrombose, lymphoedème), genou multi-opéré (souvent multicicatriciel) • Nécessité d’une prise en charge précoce et spécialisée

3. Anatomie • Vascularisation cutanée dépendante du réseau profond • Trois artères: • A. fémorale superficielle • A. poplitée • A. tibiale antérieure • Organisation plexiforme des perforantes cutanées • Bande hypovasculaire para-rotulienne latérale Cercle anastomotique péri-rotulien a. géniculées

4. Anatomie Présentation clinique Présentation clinique • 2 formes: • Septique: désunion profonde • Plus moins purulente • Infection prothétique sous-jacente • Ischémique: nécrose sèche • Placard blanc puis noirâtre • Ischémie cutanée initiale • Peut s’étendre en profondeur • Peau cicatricielle, fragilité vasculaire

5. Anatomie Présentation clinique Moyens thérapeutiques Moyens thérapeutiques • Cicatrisation dirigée • Lambeaux • Pas d’indication de greffe de peau: une PDS étendue est toujours profonde

6. Moyens thérapeutiques Cicatrisation dirigée Cicatrisation dirigée • Défect superficiel < 3cm de grand axe • Mesures générales: • Diminution de la kiné en flexion • Excision au 8-10ème jour • Surveillance rapprochée • Quotidienne pour pansements classiques (Urgo-start*) • /2-3 jours pour TPN

7. Lambeaux • Lambeaux musculaires • Lambeaux fascio-cutanés • De rotation • A pédicule vasculaire proximal • Lambeaux perforants • Lambeaux libres • Lambeaux hétérojambiers Moyens thérapeutiques Lambeaux Cicatrisation dirigée

8. Lambeaux musculaires:lambeau de gastrocnémien • Grande fiabilité: 95% • Importante capacité de couverture • Peu délétère • Gastrocnémien médial +++ Lambeaux L. musculaires

9. Points clés • Vascularisation des deux chefs par a. surale profonde • Pédicules neurovasculaires indépendants • Pénétration au tiers proximal Lambeaux Lambeaux musculaires

10. Technique • Incision postéro-médiale à distance de la cicatrice • Clivage du soléaire • Libération de bas en haut • Protection du nerf sural médial • Conservation d’une bandelette tendineuse Lambeaux L. musculaires

11. Technique (2) • Rotation à 180° • Tunnellisation de la peau jonctionnelle plutôt que résection • GPM faiblement meshée immédiate • Fermeture site donneur sur drain Lambeaux L. musculaires

12. Lambeaux L. musculaires Nécrose excisée PDS post-chirurgie prothétique chevrons rotation

13. Lambeaux L. musculaires Lambeau en place A M6 A J8

14. L. musculaires Lambeaux fascio-cutanés • Lambeaux de rotation • Lambeaux à pédicule aponévrotique proximal Lambeaux L. fasciocutanés

15. Lambeaux Lambeaux L. Musculaires Lambeau de rotation L. fasciocutanés l L < 1,5 l L

16. Lambeaux Lambeaux L. Musculaires Lambeau à pédicule proximal L. fasciocutanés • Basé sur un pédicule neurovasculaire • Territoire saphène interne ou sural (= saphène externe) en îlot à pédicule sous-cutané • Tunnelisation sous-cutanée • Passage « en pont » et sevrage à 3 semaines

17. Dissection sous-cutanée L. fasciocutanés L. de rotation Lambeau saphène interne L. à pédicule prox Territoire saphène= postéromédial Lambeau centré sur le pédicule

18. L. fasciocutanés L. de rotation Lambeau saphène interne(2) L. à pédicule prox Levée du lambeau et du pédicule Pourtour fascioaponévrotique de 3 cm

19. L. fasciocutanés Pédicule fascio-graisseux L. de rotation Lambeau saphène interne(3) L. à pédicule proximal Palette cutanée

20. Lambeaux L. Musculaires Lambeau perforant L. fasciocutanés L. perforants • Pédiculé sur axe vasculaire préalablement disséqué • Péronier, latéral de cuisse, neurocutané antéro-interne de cuisse • Cartographie récente des perforasomes Grande fiabilité si associée au Doppler a. Péronière latérale supérieure Lambeau péronier

21. Lambeaux L. Musculaires Lambeaux libres L. fasciocutanés L. perforants L. libres • Réalisation difficile réservés aux échecs des lambeaux locorégionaux • Grand dorsal, Antérolatéral de cuisse (ALT) • Couverture d’une grande surface possible

22. Prévention Prévention • Contrôle des facteurs de risque: • Tabagisme • obésité • Infectieux • Choix de l’incision: • Interrogatoire poussé: cicatrice parfois peu visible • Si cicatrices multiples: choisir la plus latérale • Ne pas croiser les cicatrices • Prothèse d’expansion ? Moyens thérapeutiques Cicatrisation dirigée Lambeaux

23. Prothèses d’expansion Prévention • But: augmentation préopératoire du capital cutané • Complications 15,5%: sepsis, nécrose, exposition • Indication prudente par équipe entraînée +++ Moyens thérapeutiques Cicatrisation dirigée Lambeaux

24. Indications • PDS < 3cm superficielle: cicatrisation dirigée • PDS > 3cm superficielle et bon état cutané: lambeau perforant ou fasciocutané • PDS profonde et/ou genou multi-cicatriciel: lambeau de gastrocnémien • Échec ou impossibilité des lambeaux précédents: lambeau libre

25. Conclusion • Complication potentiellement grave • Arsenal thérapeutique varié et efficace • Prise en charge précoce et spécialisée