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CAT devant une fièvre de l’enfant

CAT devant une fièvre de l’enfant. Dr I. Ali Pacha Bejaia 30 Novembre 2012. Définitions . Température rectale > 38°C Au niveau cérébral : point d’équilibre thermique déplacé vers le haut Pas de classification selon le niveau de la fièvre ,on distingue:

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CAT devant une fièvre de l’enfant

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Presentation Transcript

  1. CAT devant une fièvre de l’enfant Dr I. Ali Pacha Bejaia 30 Novembre 2012

  2. Définitions • Température rectale > 38°C • Au niveau cérébral : point d’équilibre thermique déplacé vers le haut • Pas de classification selon le niveau de la fièvre ,on distingue: • Fièvre aiguë < 5 jours • Fièvre prolongée: – Nourrisson > 5 j – Enfant 7 à 14 j – Adulte 21 j

  3. Méthodes de mesure • Méthode de référence • thermomètre électronique par voie rectale • Méthodes de dépistage • thermomètre à infrarouge • thermomètre électronique par voie buccale ou axillaire • bandeaux à cristaux liquides -> évitent le stress, voire les traumatismes

  4. Le Contexte • Principal motif de consultation • accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent virales, rarement des pathologies purement inflammatoires . • La fièvre n’est qu’un symptôme • elle nécessite toujours une recherche de sa cause • elle n’entraîne que très rarement des complications • il n’existe pas de traitement préventif des convulsions fébriles • La fièvre peut s’accompagner d’un inconfort important • Il convient de traiter l’inconfort de l’enfant sans trop se préoccuper du thermomètre ; pas de traitement antipyrétique systématique • La « Phobie de la fièvre » toujours présente chez les parents

  5. Pour 50% des parents une T°< à 38° = fièvre et tout doit être mis en œuvre pour la réduire • 25 % des soignants admettent prescrire un antipyrétique pour une T° < à 37°8 • 80% des parents réveillent leur enfant fébrile pour lui administrer son médicament • 85% des médecins pensent qu’il n’est pas nécessaire de réveiller un enfant fébrile pour lui administrer son traitement • 13% des médecins considèrent l’inconfort du malade comme étant une indication à la prescription d’antipyrétiques • Pas de distinction entre fièvre et hyperthermie

  6. Physiologie

  7. Physiopathologie AMPc PGE2 circulation

  8. Rôle de la Fièvre • Fièvre = témoin de l’activation de la défense immunitaire de l’enfant • Quelques études suggèrent : • un rôle protecteur de la fièvre : • Retarde la croissance et reproduction des bactéries et virus • Améliore la production PN et la prolifération lymphocytes T • Les Antipyrétiques prolongent le temps de portage viral • Défervescence peut retarder l’identification d’un germe et la mise en route du traitement approprié Rôle Bénéfique de la fièvre

  9. La démarche clinique • Interrogatoire • Examen clinique initial Rapidement… Tolérancede la fièvre Origine de la fièvre Infection potentiellement sévère ? 1 élément essentiel l’ âge +++ < ou > 2 mois

  10. La première étape est la détermination de la prévalence de l’IBS • Type de recrutement +++ • Études hospitalières : Jusqu’à 1/5 (risque < 20%) • Etudes en soins primaires : 1/150 (risque < 1%) • Age +++ • < 2 mois • 2 à 24/36 mois : bactériémies occultes • > 3 ans

  11. La seconde étape est clinique 30 études - Cyanose - Polypnée - Faible perfusion périphérique - Pétéchies - Comportement parental et instinct clinicien. - Comportement enfant - ( Température 40°C ) Lancet 2010;375:834-45

  12. Critères de Gravité Ces signes - quand ils sont présents sont des drapeaux rouges foncés - Leur absence ne constitue pas un drapeau vert

  13. Critères de Gravité Ces signes - quand ils sont présents sont des drapeaux rouges moins foncés - Leur absence constitue pas un drapeau vert clair

  14. Critères d’ hospitalisation

  15. Critères pour un suivi ambulatoire

  16. Critères pour faible risque

  17. Antérieurement en bonne santé

  18. Faible risque: suivi ambulatoire B. Gómez, J. Sánchez, J. Benito, E. Astobiza, S. García, S. Mintegi outpatient management of febrile infants under 3 months with low riskcriteria without systematic lumbar puncture or empirical antibiotic ESPID 2011 • Etude prospective espagnole Septembre 2003 à Aout 2010 chez 1575 enfants < 3mois avec fièvre (SBI 19.7%; Hemoc+ 1.9%) • Enfants avec faible risque 599/988(60%) 449 (75%)ont été suivi en ambulatoire sans PL et sans prescription d’ATB • Après retour des résultats des cultures 17 /449 (3.7%) ont une SBI:16 Infection urinaire 2 bactériémie occulte (E.coli ,E.faecalis • 50 ont reconsulté : 4 avec méningite lymphocytaire (1 culture positive à entérovirus) .Aucun cas de méningite bactérienne .10 (2,2%)ont du être hospitalisé

  19. Algorithme OUI NON

  20. Enfant 2 à 36 mois • Forte incidence de fièvre isolée • Prédominance des viroses • Infection bactérienne sévère occulte 7,2% • Infection urinaire 3,4% • Bactériémie 0,4% • Pneumonie 3,4% • Méningite 0,1% • Evolution de la bactériémie si suivi au domicile sans ATB • Risque fièvre persistante 56% • Risque méningite 9% • La règle de prudence devant une fièvre isolée est la suivante : surveillance attentive, bilan biologique au moindre doute, pas d’antibiotique sans bilan Craig JC, BMJ 2010; 340:c1594 .

  21. Enfant 2 à 36 mois • Hémoculture : • Doit être considérée si fièvre > 39° • NF peut aider à la prise de décision • PL : • PL pas nécessaire si présomption d’infection virale supportée par une apparence de bénignité • Indiquée chez tout suspect de sepsis ou de méningite sur la base des ATCD , observation et examen physique • BU + Culture : nouvelles recommandations • Radio du Thorax • Habituellement peu contributive si pas de symptômes respiratoires • Coproculture • seulement si diarrhée invasive

  22. Objectif: déterminer la responsabilité des virus en cas de fièvre sans source apparente (isolée ) • Méthode : A=NRS 2 à 36 mois, T° > 38° sans étiologie évidente • B= avec infection bactérienne probable ou identifiée • C= enfant afébrile virologie avec PCR prélèvements sanguin et nasopharynx Résultats :1 ou plusieurs virus chez 76% des 75 enfants avec fièvre isolée(A) 40% des 15 enfants avec infection (B) 35% des 116 enfants afébriles (C) • 4 principaux virus (adénovirus, herpes virus 6, entérovirus, parechovirus) détectés chez 57% gr A, 13% gr B, 7% gr C. • 51% enfants avec infection virale et sans évidence d’infection bactérienne ont reçu une antibiothérapie

  23. POURQUOI FAUT-IL TRAITER LA FIEVRE? • Soulager l’enfant • Eviter crise convulsive fébrile • Soulager l’ anxiété parental !! ( pas vrai !!) ( surtout pas !!)

  24. 1ère révolution :Les moyens physiques revisités • Le bain, souvent inconfortable, ne répond plus à l’objectif • efficacité modeste • effet qui cesse rapidement • inconfort +++ Poche de glace • Ne pas surcouvrir • Ne pas dénuder completement , surtout en phase d’installation de la fièvre • Faire boire • Aérer la pièce: • Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé

  25. Méthodes physiquesMeremikwu & Oyo-Ita. Cochrane Database Syst Rev 2003 • Benefits & harms of physical methods • RCT’s; Physical method vs placebo/no Rx; ± antipyretic 1 RCT (n=30): physical methods vs placebo 2 RCTs (n=125): physical methods + antipyretic vs antipyretic RR (% afebrile at 1 hr): 11.76; 95%CI 3.39-40.79 1RCT (n=130): no diff. • similar % afebrile at 1 hr • AE in 3 trials: Shivering & goose pimples RR 5.09; 95%CI 1.56-16.60

  26. 2ème révolution : 1 seul médicament antipyrétique…. antalgique LEQUEL ? • Paracétamol(2/3 des prescriptions)‏ • AINS : Ibuprofène et kétoprofène • Acide acétylsalicylique :‏Aspirine • Efficacité identique pour l'amélioration de confort , choix de la molécule en fonction des effets secondaires .

  27. Le paracétamol ( acetaminophene) • Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures, sans dépasser 80 - 90 mg/kg/j • Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg * • Pas d’évidence à donner une dose de charge • Effets indésirables • Accidents allergiques • Thrombopénie • Hépato toxicité

  28. Voie rectale Vs Voie orale Rectal vs. Oral AcataminophenScolnick et al. Pediatrics 2002 • 70 children (6m-6y); ambulatory (T0≥ 390C) • Oral ACE (15mg/kg), rectal ACE (15 mg/kg), rectal ACE (30 mg/kg) • 3-hr F/U: no diff. in max Δ in temp. • Absorption : • Irrégulière • Variable • Prolongée • Pick :3 -5 h • Dose :20- 30mg/kg/6h

  29. Le paracétamol ( acetaminophene) • Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j • Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg * • Pas d’évidence à donner une dose de charge • Effets indésirables • Accidents allergiques • Thrombopénie • Hépato toxicité

  30. LES AINS (ibuprofène ) • Ibuprofène =25 % des prescriptions des antipyrétiques • Ibuprofène possible > âge de 3 mois • Ketoprofène possible > âge de 6 mois • Posologie: 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/j • Inhibent la synthèse des prostaglandines • Effets secondaires plus fréquents

  31. Les AINS (ibuprofène ) • Effets indésirables : – Nausées, vomissements, hémorragies digestives – Réactions d’hypersensibilité – Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhée-vomissements associés à la fièvre – Infections des tissus mous A éviter si Varicelle • Dermo-hypodermite • fasciite nécrosante

  32. traitement alterné paracétamol /ibuprofènePratique habituelle des médecins et des soignants Mayoral, et al. Pediatrics 2000 • 50% des médecins • Juniors en pédiatrie ( phobie de la fièvre !!) Nabulsi, et al. BMC Medicine 2006 - 38.5% des parents - 84.3%: avis médical - 13.7%: initiative personnelle - 71.7%: “efficiente”

  33. traitement alterné paracétamol /ibuprofèneSarrell, et al. Arch PediatrAdolesc Med 2006 • 464 children (6-36m), outpatients (T0 ≥ 38.4 0C) • Dose de charge :ACE 25mg/kg, IBU10mg/kg • ACE 12.5mg/kg Q6h, IBU 5mg/kg Q8h, ACE/IBU Q4h (??blinding) • 3-day T, stress score, amount of drug, days absent from day care/work, fever recurrence, no. ED visits ACE/IBU (p<0.001): température moyenne plus faible de 0 ,5° ↓T plus rapide mais effet s’estompe > 8h score de stress moindre INCONFORT DE L’ENFANT NON PRIS EN CONSIDERATION

  34. TraitementCombiné Ibuprofen-paracétamol Erlewyn-Lajeunesse, et al. Arch Dis Child 2006 • O-L RCT • 123 children (6m-10y); ER (T0 ≥ 38.0 0C) • Tympanic T0, T1, T2 • Paracetamol 15mg/kg, IBU 5mg/kg, both • Δ at T1: Both>Paracetam. 0.35 0C; 95%CI 0.10-0.60 Both=IBU 0.25 0C; 95%CI -0.01-0.50 Étude randomisée traitement combiné paracetamol et ibuprofen dans le but de réduire rapidement la fièvre .Avantage faible < 0.5° après 1 heure pour traitement combiné , pas suffisant pour une recommandation en routine

  35. Traitement alterné/ combiné ? • Renfort d’efficacité non démontré • Cumul des effets secondaires • Fréquence accrue des réactions allergiques • Risque de surdosage • L’alternance de principe des antipyrétiques ne repose sur aucune donnée scientifique démontrée NON !

  36. L’ASPIRINE • 5 % des prescriptions • C’est aussi … un AINS • Un risque ?? Le Syndrome de Reye Toxicité aigue si dose unitaire > 120 mg/kg

  37. Enfant inconfortable avec fièvre >38°5 persistante 3 h après 15mg/kgde paracétamol ? • Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est possible, après avoir vérifié que l’enfant ne recevait pas une prise d’un autre médicament contenant du paracétamol. • Le recours à un deuxième médicament antipyrétique n’est pas systématique. • Ibuprofène possible, en l’absence de varicelle et de gastroentérite, notamment si ATCD de convulsion fébrile.

  38. DANS TOUS LES CAS … • Troubles de la conscience, du comportement • Mauvaise tolérance • Eruption (Purpura) • Persistance de la fièvre > 3 j informer les parents sur les signes d’alerte

  39. Conclusion • Une démarche raisonnée devant une fièvre isolée est essentielle • Soulager l’inconfort ne pas se préoccuper du thermomètre Antipyrétique pas systématique • Voie orale >voie rectale • Le guideline n’ écarte pas tous les risques à 100%

  40. Objectif Principal : soulager l’inconfort Merci pour votre attention

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