Defisiensi Zinc sebagai Faktor Risiko Diare Akut menjadi Diare Melanjut

1. DefisiensiZincsebagaiFaktorRisikoDiareAkutmenjadiDiareMelanjutDefisiensiZincsebagaiFaktorRisikoDiareAkutmenjadiDiareMelanjut TESIS Dede Lia Marlia

4. Dari studi-studi yang ada, belumada data tentangkadarzincpadadiareakutmaupunmelanjutdan • defisiensizincsebagaifaktorrisikodiaremelanjut.

5. Identifikasi Masalah • Belum adanya data mengenai prevalensdefisiensizinc pada anakdengandiareakut dan diare melanjut di Indonesia. • Belumadanyadata mengenaifaktor-faktoryang berhubungan dengan defisiensizincpadaanakdengandiareakut di Indonesia • Belum adanya data apakah defisiensizincsebagaifaktorrisikodiaremelanjut.

6. Pertanyaan Penelitian • Bagaimanakah prevalensdefisiensizincpada anak dengan diare akut dan diare melanjut? • Berapa rerata kadar zinc pada anak dengan diare akut dan diare melanjut? • Apakah faktor-faktor yang berkaitandengandefisiensi zinc pada anak dengan diare akut? • Berapakah rerata lama diare akut pada anak? • Berapakah prevalens diare melanjut pada anak? • Apakah defisiensi zinc merupakan faktor risiko terjadinya diareakutmenjadidiaremelanjut? • Adakah faktor risiko lain diare akut menjadi diare melanjut? • Adakahfaktorrisiko lain diareakutmenjadidiaremelanjut?

7. Tujuan Penelitian Tujuan umum • Mengetahui defisiensi zincserum sebagaifaktorrisikoterjadinyadiareakutmenjadidiaremelanjut. Tujuan khusus • Mengetahui prevalensdefisiensizincpada anak dengan diare akut dan diare melanjut. • Mengetahui rerata kadar zinc pada anak dengan diare akut dan diare melanjut • Mengetahuifaktor yang berkaitandengandefisiensizincpadaanakdengandiareakut. • Mengetahui rerata lama diare akut pada anak. • Mengetahui prevalens diare melanjut pada anak. • Mengetahui defisiensi zincserum sebagai faktorrisikoterjadinyadiare akut menjadi diaremelanjut. • Mengetahui faktor risiko lain diare akut menjadi diare melanjut • Mengetetahui faktorrisiko lain diareakutmenjadidiaremelanjut

8. Hipotesis penelitian • Defisiensi zinc berkaitan dengan status sosial ekonomi dan fisik • Defisiensi zinc merupakan faktor risiko terjadinya diare melanjut • Faktor sosial ekonomi dan fisik merupakan faktor risiko diare akut menjadi diare melanjut

9. Manfaat Penelitian Manfaat ilmiah • Penelitian ini akan menghasilkan data dasar mengenai profil kadar zinc pada anak dengan diareakut, faktor-faktor yang berkaitandengandefisiensizincpadaanakdengandiareakut. dandefisiensi zincserum sebagaifaktorrisikoterjadinyadiareakutmenjadidiaremelanjut. Manfaat praktis • Untuk kepentingan praktis, hasil penelitian diharapkan dapat memberikan gambaran mengenai beban penyakit, faktor risiko defisiensi zinc dan perankadarzincpada anakdengandiare. Hal ini dapat menjadi salah-satu dasar pengambilan keputusan tatalaksana yang tepat pada anak dengan diare. Manfaat pengabdian masyarakat • Untuk kepentingan pengabdian masyarakat, hasil penelitian diharapkan dapat menjadi data dasardanuntukkepentinganpenelitianselanjutnya.

10. Tinjauan Pustaka

11. Definisi Diare • Hilangnya cairan dan elektrolit secara berlebihan dalam feses, lebih spesifik bila feses lebih dari 10 gram/kg/hari pada bayi dan anak. • Peningkatan frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali perhari dan atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih cair. • Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. • Disentri ditujukan bila diare yang disertai darah dan lendir. • Istilah diare persisten dipergunakan oleh WHO untuk mendefinisikan episode diare dengan awitan akut dan berlangsung lebih dari 14 hari. • Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutritionmendefinisikandiarepersistensebagaibuang air besarlebihatausamadengantiga kali perharidanberlangsunglebihdariduaminggupadaanak yang menyebabkangagaltumbuhatauterjadipenurunanberatbadan. • Diarekronikmemilikibeberapakategori, diantaranyaadalahdiaremelanjutyaknidiare yang berlangsunglebihdari 7 hari.

12. Epidemiologi Diare • Menurut WHO dan UNICEFterdapat 2,5 milyaranak di bawahusia 5 tahun yang mengalamidiaredan 1,9 jutaanakusia di bawah 5 tahunmengalamidiaresetiaptahunnya. • India Selatan  prevalensdiareakutadalah 22,5% padaanakusia di bawah 5 tahun. • Di Indonesia, Riskesdastahun 2007 prevalensdiareakutsebesar 16,7% padaanakusia di bawah 5 tahun. • Diarepersistendari WHO 3% hingga 20% • Triatmojopadatahun 1992 dari 136 anakdibawah lima tahundengandiaremelanjutdandiarepersisten, 61,2% dari data tersebutadalahdiarepersisten. • RSCM prevalensdiarepersistenpadapasien non-HIV antaraJanuari 2009 hinggaDesember 2010 sebesar 19%.

13. EtiologiDiare • Sebagian besar penyebab diare akut adalah infeksi saluran cerna: virus, bakteri maupun parasit. • Rotavirus merupakan penyebab pada sekitar 35%-40% kasus terutama di negara maju, pun di negara berkembang. • Etiologidiarepersistenberbeda-beda. • negaramaju infeksibukanmerupakanetiologiterbanyakdaridiarepersistenini. • negaraberkembang infeksimerupakanetiologitersering. Patogenususspesifikmerupakanpenyebabdiareakut, disentridandiarepersisten.

14. FaktorRisikoDiare • Moore, dkkdiaremelanjutmemilikirisiko 6 kali untukmenjadidiarepersistendanbayidenganriwayatdiaremelanjutsebelumusia 1 tahunakanberisikomengalamidiarepersistensaatusiaanak.

15. Diareakibatinfeksi Malnutrisi Defisiensiimun Malnutrisimikronutrien (zincdan vitamin A) Pengobatandiaresuboptimalatauterlambat Re-infeksi Rekurensi Diaremelanjut Diarepersisten & enteropati Patofisiologi Diare:

16. Patofisiologi Diare: sekretorik, osmotik atau gabungan keduanya

17. Absorpsizinc

18. Defisiensi Zinc Suatustudi longitudinal padaanak normal dananakmalnutrisimenunjukkanbahwakadarzinc yang rendahpadaanakasimtomatikdihubungkandenganinsidensdantingkatkeparahandiare yang lebihtinggi. Selainperannyadalammencegahdiare, zincjugaberperanterapeutik.

20. Peran Zinc Status zincindividusendiridipengaruhiolehberbagaifaktor, di antaranyapengaruh diet, absorbsimakanan, fungsifisiologisindividu, termasukekskresi endogen daritubuh.

21. Zinc pada Diare • Mekanismezincsendiridalamterapidiarebelumsepenuhnyadiketahui. • Beberapamekanisme yang diajukanmeliputi: • peranzincdalaminhibisisecond meszincer (cAMP, cGMP, ion kalsium)-induced Cl secretion, • meningkatkanabsorbsinatrium, • memperbaikipermeabilitas intestinal, • fungsienzimpadaenterosit, • meningkatkanregenerasiepitelususdanresponsimunlokaldenganmembatasibacterial overgrowth, • meningkatkanklirenspatogen.

23. Zinc pada Diare • Anakdengandiareakutdanpersistenseringkalimemilikikadarzinc serum yang rendahsaatdatang, danhalinidihubungkandengandurasidiare. • PenelitianBitarakwate, dkk reratakadarzinc serum padaanakdengandiarepersistenadalah5,83 mol/L (dengankelompokkontrol8,99 mol/L), denganprevalensdefisiensizincpadaanakdengandiarepersistenmencapai47,9%. • Walaupundemikian, sulituntukmembedakanapakahkadarzinc yang rendahtersebutmenyebabkananakmenjadirentanterhadapinfeksiatauakibatpeningkatanekskresizincdanredistribusizincselamafaseakut yang menyebabkankadarzincmenuruntajamdalamfaseakutinfeksi.

24. . Mekanismezincsebagaiantidiare

25. Suplementasi Zinc

26. ManfaatZincpadaDiare Adanyaresponsterhadapzinc yang heterogeninimemerlukanpengkajianulangterhadapstrategi universal suplementasizincdalamtatalaksanadiare di negaraberkembang.

27. Kerangka Teori

28. Kerangka Konsep

29. Metode Penelitian

30. Metode Penelitian Desain • Penelitian potong lintang untuk melihat prevalens defisiensi zinc pada diare akut dan faktor-faktor yang memengaruhinya • Dilanjutkan penelitian kohort untuk melihat hubungan defisiensi zinc dengan kejadian diare melanjut. Tempat dan Waktu Penelitian • Penelitian dilakukan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA)FKUI/RSCM Jakarta, RSUD Budhi Asih Jakarta (RSBA), RSUD Bayu Asih Purwakarta dan RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi. • Lokasi perekrutan subjek termasuk poliklinik, instalasi gawat darurat & ruang perawatan. • Pemeriksaan kadar zinc serum dilakukan di laboratorium Saemeo Tropmed Regional Centre For Community Nutrition, FKUI-RSCM. • Waktu penelitian selama bulan Oktober dan November 2013.

31. Subjek Penelitian Populasi penelitian • Populasi target adalah semua anak di Indonesia usia ≤5 tahun dengan diare akut cair. • Populasi terjangkau adalah semua anak usia ≤5 tahun dengan diare akut cair yang berobat ke Departemen IKAFKUI/RSCM Jakarta, RSUD Budhi Asih Jakarta, RSUD Bayu Asih Purwakarta dan RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi selama penelitian berlangsung. • Subjek penelitian adalah semua anak pada populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memiliki kriteria eksklusi.

32. Subjek Penelitian

33. Besar Sampel: potong lintang • n= (Z)2pq d2 Keterangan: Z=1,96 p = prevalensdefisiensizincpadadiareakut (0,7) d = selisihrerataduakelompok yang bermakna (0,1) maka n= (1,96)2x0,7x0,3 (0,1)2 n = 80 • Jumlahsubjek 96 ditambahdengandrop out 10% menjadi 88.

34. Besar Sampel: kohort • n1=n2= P1= proporsidiaremelanjutpadapasiendengankadarzinc normal (0,52) P2= proporsidiaremelanjutpadapasiendefisiensizinc (0,48) P = ½(P1+P2) = 0,4 maka n1=n2= 24

35. Subjek Penelitian Metode perekrutan subjek • Subjek diambil secara konsekutif dari pasien-pasien diareakutcairyang berobatkeDepartemen IKAFKUI/RSCM Jakarta, RSUD BudhiAsih Jakarta, RSUD BayuAsihPurwakartadan RSUD SekarwangiKabupatenSukabumi, sampaijumlahsubjekterpenuhi.

36. Variabel Penelitian Variabel bebas • usia(numerik) • jeniskelamin (nominal) • status gizi (nominal atauordinal) • status sosialekonomi (ordinal) • tingkatpendidikanorangtua (ordinal) • kadarzinc (nominal) Variabel tergantung • kadar zinc (nominal) • diare melanjut (nominal)

37. Prosedur Penelitian • Seluruh pasien yang memenuhi kriteria inklusi & eksklusi, dimintakan persetuju an dari orangtua untuk mengikuti penelitian. • Data dasar sebagai berikut: usia, lama diare, frekuensi diare, BB, TB, terapi yang telah didapat, dll • Dilakukan pengambilan sampel darah sebanyak 3 mL untuk mengukur kadar zinc. Sampel dilakukan sentrifuse di laboratorium perinatalogi RSCM, laboratorium di Purwakarta dan laboratorium di RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi  dibawa ke Laboratorium Saemeo Tropmed Regional Centre For Community Nutrition FKUI-RSCM. Pemeriksaan kadar zinc dilakukan dengan menggunakan metode fotometrik (kimia). • Pemantauan terhadap lama diare saat hari ke-8 sakit dilakukan melalui telepon tentang kondisi diare, apakah sudah sembuh atau masih berlangsung (berdasarkan chat Bistrol)

38. Definisi Operasional • Diare: peningkatan frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali perhari dan atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih cair. • Diare akut: diare yang berlangsung/sembuh dalam waktu kurang dari 14 hari. • Diare melanjut: diare yang berlangsung lebih dari 7 hari. • Diare berdarah: diare disertai darah secara makroskopik. • Diare berulang: jika mengalami episode diare ≥2 kali per 6 bulan, terhitung 6 bulan terakhir saat subjek diikutsertakan dalam penelitian. • Riwayat terapi zinc: jika mendapat terapi zinc minimal satu hari atau lebih dalam diare saat ini. • Riwayat antibiotik: jika mendapat terapi antibiotik baik oral maupun parenteral untuk morbiditas saat ini atau terdapat riwayat mendapat antibiotik dalam 2 bulan terakhir.

39. ..definisi operasional • Usia: Usia subjek yang dinyatakan dalam tahun berdasarkan tanggal lahir. • Status gizi: menggunakan kurva pertumbuhan WHO 2008 • Status ekonomi dinilai berdasarkan tingkat pendapatan per kapita, menurut klasifikasi yang ditetapkan Bank Dunia tahun 2010. • Tingkat pendidikan ibu: tingkat pendidikan yang pernah ditempuh secara formal oleh ibu, ditetapkan berdasarkan ijazah tertinggi yang dimiliki. • Gizi buruk: hasil penilaian klinis dan antropometris menurut kurva WHO berada di bawah garis skor Z -3. • Infeksi HIV: pasien yang sudah terdiagnosis HIV atau dalam evaluasi ke arah infeksi HIV. • Keganasan: pasien dengan diagnosis keganasan apapun atau dalam evaluasi ke arah keganasan.

40. ..definisi operasional • Penyakit penyerta: pasien diare yang juga menderita penyakit tersebut (pneumonia, campak, sindrom nefrotik, kelainan hati seperti sirosis hepatis, hepatitis) • Defisiensi zinc:didefinisikan bila kadar serum zinc <9,9 µmol/L. • Bristol stool chart: gambar konsistensi feses, digunakan untuk memudahkan penentuan konsistensi tinja. • Kriteria sembuh dari diare: bila konsistensi tinja sesuai dengan nomor 5 pada Bristol stool chart.

41. Subjekusia 1bulan-60 bulandengan diagnosis diareakutkurang 7 hari Informed consent Pengambilan data danpemeriksaanfisis Rehidrasibilapasienmasukkategoridehidrasi Pengambilansampelkadarzinc serum setelahterehidrasi Observasiuntukterjadinyadiaremelanjut Pengolahandananalisis data Alur Penelitian

42. Pengolahan data • Data akandisajikansecaradeskriptifdalambentuktekstular, tabular, dangrafikmenggunakan program SPSS versi 17.0. • Ujiperbandinganduaproporsidanujiperbandinganproporsi >2 variabelakandigunakanuntukmembandingkanproporsidefisiensizincpadatiap-tiapvariabelbebas. • Variabelbebas yang memilikinilai p <0,05 akandiikutsertakandalamanalisisregresilogistikdenganvariabeltergantungkadarzinc (defisiensiatautidak). • Ujiperbandinganduaproporsiakandigunakanuntukmembandingkanproporsidiaremelanjutpadakelompokdengan/tanpadefisiensizinc. Etik penelitian • Persetujuanetikpenelitianakandiperoleh dari KomisiEtikPenelitian Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sebelumsubjekdiikutsertakandalampenelitian, persetujuantertulisdimintakandariorangtua/walisetelahsebelumnyadiberikanpenjelasanmengenaitujuan, prosedur, manfaat, sertarisikopenelitian (informed consent).

43. Hasil Penelitian

44. Alur Subjek Penelitian

45. Karakteristik Subjek

46. Median kadar zinc diperoleh sebesar 13,055µmol/L dengan rentang 4,896 – 58,140 µmol/L. Prevalens defisiensi zinc adalah 20/99 (20,2%). Distribusi subjek dengan defisiensi zinc dari keempat pengambilan sampel RSCM, RSBA, RSUD Purwakarta, RSUD Sukabumi berturut-turut 20%, 20%, 21,7% dan 15,8%. Kadar Zinc

47. Defisiensi Zinc dan Hubungannya dengan Sosial Ekonomi dan Karakteristik Subjek

48. Hubungan Riwayat Terapi Zinc dengan Defisiensi Zinc Diare Melanjut

49. Hasil Penelitian Kohort Defisiensi Zinc terhadap Kejadian Diare Melanjut

50. Table 5.7.2 Regresilogistikdiareberulangdanriwayatantibiotikdengandiaremelanjut