Download
patologia biliar a urg ncies n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES PowerPoint Presentation
Download Presentation
PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES

PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES

196 Views Download Presentation
Download Presentation

PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. PATOLOGIA BILIAR A URGÈNCIES Ignasi Puig · MEF-3 Aparell Digestiu Mónica López · Urgències 29 d’abril de 2010

  2. Patologia biliar a urgències CAS CLÍNIC ERRORS FREQÜENTS EN EL MANEIG CONCEPTES

  3. Antecedents patològics CAS CLÍNIC • ▪Dona, 71 anys • ▪Obesitat • ▪DM tipus II en ttm amb metformina des de fa 6 anys Patologia biliar a urgències

  4. Motiu de consulta CAS CLÍNIC • ▪Dolor a epigastri/hipocondri dret, continu, sensació distèrmica, no clínica de bacterièmia, 12 hores d’evolució Patologia biliar a urgències

  5. Exploració física CAS CLÍNIC • ▪TA 120/60 FC 90x’ FR 18 rpm Sat 98% Tª 37,7ºC • ▪C i O, discreta icterícia conjuntival, NH • ▪ ACR: normal. No IJ. No edemes • ▪ ABD: obesitat, tou i depressible, dolor a la palpació a HD, Murphy -, no signes irritació peritoneal, peristaltisme conservat Patologia biliar a urgències

  6. Proves complementàries CAS CLÍNIC • ▪ Analítica: Leucos 16.000 • Hb, Plaq, TP normals • Creatinina i ionograma normals • GOT/GPT 96/145 UI/mL • BT 3,8 mg/dL • Amilasa normal • ▪ Rx de tòrax i abdomen: normals Patologia biliar a urgències

  7. Orientació diagnòstica CAS CLÍNIC • Dolor HD, febrícula, alt biol. hepàtica… • Colangitis…? • Colecistitis…? Patologia biliar a urgències

  8. ERRORSFRQÜENTS L’ecografia i els cirurgians ▪ “Sospito un abdomen agut d’origen biliar... Li demanaré una eco i que el valorin els cirurgians” • ▪Ecografia: • - demanar-la amb orientació diagnòstica • - urgent/ordinària/ambulatòria • ▪Normalment només IQ si colecistitis o pancreatitis amb necrosis infectada Patologia biliar a urgències

  9. Clínica i analítica CONCEPTES • Còlic hepàtic i sd coledocal Patologia biliar a urgències

  10. Clínica i analítica CONCEPTES • Colecistitis Patologia biliar a urgències

  11. ERRORSFRQÜENTS L’analítica de la colecistitis “Sospito una colecistitis, però té una analítica amb perfil hepàtic normal...” • ▪El perfil hepàtic sol ser normal o discretament elevat (GOT/GPT i FA) • ▪ Podem trobar només leucocitosi • ▪ BT<4 mg/dL en 20% (40% en edat avançada) •  Sd Mirizzi Patologia biliar a urgències

  12. Clínica i analítica CONCEPTES • Colecistitis Patologia biliar a urgències

  13. Clínica i analítica CONCEPTES • Colangitis Tríada de Charcot Patologia biliar a urgències

  14. Clínica i analítica CONCEPTES Pèntada de Reynolds • Colangitis supurada greu Patologia biliar a urgències

  15. ERRORSFRQÜENTS Coagulopatia en la colangitis “Té una colangitis amb TP allargat, però la resta de paràmetres de sepsis són normals...” • ▪Passats uns dies hi ha coagulopatia per dèficit d’absorció de vit K Patologia biliar a urgències

  16. Clínica i analítica CONCEPTES • Pancreatitis Patologia biliar a urgències

  17. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i amilasa “Té una amilasa de 300 i dolor adominal. Segur que té una pancreatitis” • Falses amilasses: • ▪ Insuficiència renal • ▪ Isquèmia mesentèrica aguda • ▪ Colecistitis aguda ... LA LIPASA ÉS MÉS ESPECÍFICA Patologia biliar a urgències

  18. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i coledocolitiasi “Té augment de la BT i enzims de colestasi. Deu tenir una coledocolitiasi afegida” • ▪ A la pancreatits és normal trobar un pic de colestasi a partir del 2on-3er dia per EDEMA Patologia biliar a urgències

  19. Clínica i analítica CONCEPTES • Pancreatitis Patologia biliar a urgències

  20. Orientació diagnòstica CAS CLÍNIC • Dolor HD + febrícula + icterícia… • Murphy – • Colangitis…? • Colecistitis…? ▪ Però és obesa, diabètica, edat avançada… Patologia biliar a urgències

  21. Evolució CAS CLÍNIC ▪ S’orienta com a colangitis hemodinam. estable ▪ S’instaura antibiòtic, sueroteràpia, analgèsia i vit K ▪ Demanem una ecografia abdominal, però acordem amb el radiòleg fer-la ordinària demà Patologia biliar a urgències

  22. Ecografia abdominal CONCEPTES ▪ Urgent, ordinària (“dia següent”) o ambulatòria? ▪Podem obtenir molta més informació si ordinària: - És molt ecografista depenent - Millors condicions del pacient ▪Urgent: si canvia immediatament l’actitud posterior Patologia biliar a urgències

  23. Ecografia abdominal CONCEPTES • Còlic hepàtic Patologia biliar a urgències

  24. Ecografia abdominal CONCEPTES • Coledocolitiasi Patologia biliar a urgències

  25. Ecografia abdominal CONCEPTES • Colecistitis Patologia biliar a urgències

  26. Ecografia abdominal CONCEPTES • Colangitis Patologia biliar a urgències

  27. Ecografia abdominal CONCEPTES • Pancreatitis Patologia biliar a urgències

  28. Evolució CAS CLÍNIC ▪ Colangitis hemodinàmicament estable. PLA: ATB + sueros + analgèsia + vit K i eco òrdinària demà… ▪ A la nit presenta tendència a la hipotensió amb diuresi conservada ▪ Demanem ecografia abdominal Patologia biliar a urgències

  29. Evolució CAS CLÍNIC ▪ COLECISITITIS EMFISEMATOSA + càlculs ▪ Pacient amb factors de risc (diabètica, edat avançada) obesitat que emmascaren la clínica… ▪“Colecistectomia inicialment laparoscòpica que és reconverteix amb laparotomia” ▪Postoperatori correcte. Alta Patologia biliar a urgències

  30. Colecististis emfisematosa CONCEPTES ▪50% con litiasi biliar  és freq. la colecistitis alitiàsica (isquèmia de l’artèria cística) ▪Factors de risc: diabètics i edat avançada inestabilitat hemodinàmica (UCI) ▪Risc de gangrena i peforació Patologia biliar a urgències

  31. Evolució CAS CLÍNIC ▪ 2 mesos més tard torna per dolor epigastri 12h d’evol, vòmits alimentaris, icterícia, colúria, febrícula i clínica de bacterièmia Patologia biliar a urgències

  32. Evolució CAS CLÍNIC ▪ EF: TA 95/50 FC 102x’ FR 22 rpm Sat (aa) 94% Tª 37,7ºC Icterícia. ABD: obesitat i dolor a epigastri/HD, sense signes d’irritació peritoneal Patologia biliar a urgències

  33. Proves complementàries CAS CLÍNIC • ▪ Analítica: Leucos 19.000, Plaq 130.000 • Hb, TP normals. Lactats normals. • Creatinina 1,9 mg/dL. • Ionograma normals • GOT/GPT 91/157 UI/L • BT 6,1 mg/dL • Amilasa 611 • ▪ Rx de tòrax i abdomen: normals Patologia biliar a urgències

  34. Orientació diagnòstica CAS CLÍNIC • ▪ S’orienta com a pancreatitis aguda biliar… • ▪ Però pot ser biliar si està colecistectomitada? • ▪ És una pancreatitis GREU…? Patologia biliar a urgències

  35. Pancreatitis aguda. Pronòstic CONCEPTES ▪ < 24h: SRIS i FMO(hTA, PO2<60, Creat>2) comorbilitat, edat, obesitat, APACHE II > 8 ▪48h: hemoconcentració PCR > 15 mg/dL Ranson i Glasgow ▪48-72h: TAC (Balthazar i % necrosis) Patologia biliar a urgències

  36. Evolució CAS CLÍNIC • ▪ S’orienta com a PANCREATITIS AGUDA GREU • ▪19.000 leucos, febrícula, tendència a la hipotensió… • ANTIBIÒTIC…? Patologia biliar a urgències

  37. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i antibiòtic “A la pancreatitis no està indicada l’antibioticoteràpia” • ▪ No està indicada en la pancreatitis greu (profilaxis necrosis infectada) • ▪ Sí està indicada si hi ha colangitis associada o necrosis infectada Patologia biliar a urgències

  38. Leucocitosi FR FC Febre Pancreatitis i SIRS CONCEPTES SRIS Pancreatitis + Pancreatitis greu? Sepsis per colangitis? Necrosis infectada? 2 setmanes PAAF ANTIBIÒTIC i DRENATGE! Patologia biliar a urgències

  39. Evolució CAS CLÍNIC • ▪ S’orienta com a PANCREATITIS AGUDA GREU + probable COLANGITIS associada • ▪Es fan HC, Drum, ATB, sueroteràpia intensa, vit K i analgèsia. Patologia biliar a urgències

  40. Evolució CAS CLÍNIC ▪ Ecografia abdominal: dilatació de la via biliar intra y extrahepàtica i una litiasi al coledoc distal. ▪CPRE: esfinterotomia i extracció d’un càlcul Patologia biliar a urgències

  41. Evolució CAS CLÍNIC ▪ TAC abdominal (72h): pancreatitis grau C de Balthazar ▪ S’inicia dieta progressiva lenta, que la pacient tolera sense necessitat de NE/NPT ▪Es dona d’alta Patologia biliar a urgències

  42. Tractament CONCEPTES ▪Analgèsia: AINEs modifiquen l’evolució natural ▪Drenatge de la via + extracció de càlculs: urgent si shock - Coledocolitiasi - Colangitis - Pancreatitis: si coledocolitiasi o colangitis ▪Colecistostomia si CA greu i elevat risc IQ (resol la sepsis en 80% dels casos) ▪Pancreatitis  hidratació (PVC): 3,5-6 l/dia; 500-1000 ml/h si greu dejuni fins quan? Patologia biliar a urgències

  43. ERRORSFRQÜENTS Pancreatitis i opioides “Els derivats opioides estan contraindicats perquè fan contracció de l’esfínter d’Oddi i augmenten el dolor” • ▪ Es basa en estudis in vitro • ▪ Seguir l’escala analgèsica de la OMS Patologia biliar a urgències

  44. Drenatge de la via biliar CONCEPTES CPRE Drenatge TPH Ecoendoscòpia (USE) Drenatge quirúrgic Patologia biliar a urgències

  45. Drenatge de la via biliar CONCEPTES ▪ CPRE és el procediment d’elecció Èxit: 90% Complicacions: < 10% (pancreatitis, hemorràgia, perforació) Mortalitat: 0,4% *  Colangio RMN o ecoendoscòpia si hi ha dubtes de la presència de coledocolitiasi Patologia biliar a urgències

  46. Drenatge de la via biliar CONCEPTES ▪ Drenatge transparietohepàtic (DTPH) Complicacions 10-30%:sepsis (colangitis, coleperitoni), hemorràgia (hemobília) Mortalitat 1,7% Disminueix calitat de vida Indicació: fracàs o no disponibilitat de la CPRE - Cirugía (y de Roux)‏ - Canulacions difícils, variac. anatòmiques, diverticles periampulars - Hepatolitiasi - Estenosi pilòrica - Invasió tumoral Patologia biliar a urgències

  47. Drenatge de la via biliar CONCEPTES ▪ Drenatge quirúrgic Complicacions 17-37% Mortalitat 2-5% Indicació: fracàs o no disponibilitat de CPRE i DTPH Coledocostomia + sonda de Kehr Patologia biliar a urgències

  48. Drenatge de la via biliar CONCEPTES Drenatge quirúrgic CPRE + EE DTPH Drenatge USE-guiat Patologia biliar a urgències

  49. Drenatge guiat per CP-USE CONCEPTES Diagnòstic per CP-USE rentabilitat diagnòstica: ▪microlitiasi (< 4 mm) ▪litiasi periampulars ▪ Hepaticogastrostomia ▪ Coledocoduodenostomia ▪ Pancreatoduodenostomia (± Rende-vouz: EUS +CPRE) Patologia biliar a urgències

  50. Drenatge guiat per CP-USE CONCEPTES ▪ Hepaticogastrostomia * Savides, TJ et al, “EUS 2008 Working Group document…” Gastrointestinal Endoscopy, P S3-S7, February 2009 Patologia biliar a urgències