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TALLER 2 FUNCION MATERNA, DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOPATOLOGIA: Aportes Psicoanalíticos y Neurobiológicos. PowerPoint Presentation
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TALLER 2 FUNCION MATERNA, DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOPATOLOGIA: Aportes Psicoanalíticos y Neurobiológicos. Dr. Raúl Riquelme Véjar

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Presentation Transcript
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TALLER 2FUNCION MATERNA,DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOPATOLOGIA:Aportes Psicoanalíticos y Neurobiológicos.

Dr. Raúl Riquelme Véjar

Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, de la UNAB, de la U. Sto. Tomas y del Instituto de Psicoanálisis.

raulriquelmevejar@gmail.com

Santiago, 11 de julio de 2008

Seminario “Actualizaciones en Psiquiatría”

Hotel Marriott - Santiago

mamadre pablo neruda
La mamadre viene por ahí

con zuecos de madera. Anoche

sopló el viento del polo, se rompieron

los tejados, se cayeron

los muros y los puentes

aulló la noche entera con sus pumas,

y ahora, en la mañana

de sol helado, llega

mi mamadre, doña

Trinidad Marverde,

dulce como la tímida frescura

del sol en la regiones tempestuosas,

lamparita

menuda y apagándose,

encendiéndose

para que todos vean el camino.

Ay mamá, cómo pude

vivir sin recordarte

cada minuto mío?

no es posible. yo llevo

tu Marverde en mi sangre,

el apellido

del pan que se reparte,

de aquellas

dulces manos

que cortaron del saco de la harina

los calzoncillos de mi infancia,

de la que cocinó, planchó, lavó,

sembró, calmó la fiebre,

y cuando todo estuvo hecho,

y ya podía

yo sostenerme con los pies seguros,

se fue, cumplida, oscura,

al pequeño ataúd,

donde por primera vez estuvo ociosa

bajo la dura lluvia de Temuco.

Oh dulce mamadre

-nunca pude

decir madrastra-,

ahora

mi boca tiembla para definirte,

porque apenas

abrí el entendimiento

vi la bondad vestida de pobre trapo oscuro,

la santidad más útil:

la del agua y la harina,

y eso fuiste: la vida te hizo pan

y allí te consumimos,

invierno largo a invierno desolado

con las goteras dentro

de la casa

y tu humildad ubicua

desgranando

el áspero

cereal de la pobreza

como si hubieras ido

repartiendo

un río de diamantes.

MAMADREPablo Neruda
resumen e introducci n
RESUMEN E INTRODUCCIÓN
  • En esta presentación, abordaré algunas teorías del desarrollo psíquico temprano, desde el punto de vista psicoanalítico y los déficit maternos que alteran este desarrollo.
  • Desde la experiencia clínica he observado que en casi todos los trastornos psiquiátricos graves se encuentra como antecedente anamnestico una historia de descuidos, negligencias, abandonos, violencia intrafamiliar, que tienen una importancia etiológica en dichas patologías.
  • Por otro lado el desarrollo moderno de nuestra sociedad ha incorporado a la mujer al campo laboral, lo que sin duda influye en que los cuidados maternos se debiliten en la familia, especialmente en la de menos recursos, dado que, en estas familias no se puede sustituir esa ausencia materna.
resumen e introducci n1
RESUMEN E INTRODUCCIÓN
  • Se revisan conceptos psicoanalíticos del desarrollo infantil de Freud, Abraham, Klein, Mahler y Bowlby.
  • Se expone evidencia científica biológica de los últimos años, que dan sustento neurobiológico a lo ya observado desde el psicoanálisis en décadas anteriores.
  • Se analiza la importancia de la alteración de este vínculo materno, en la etiología de patología tanto psiquiátrica como somática.
  • Estas teorías se han validado empíricamente en la práctica clínica del Psicoanálisis. Ellas contribuyen a la comprensión de las dinámicas psíquicas que se dan en los distintos estadios del desarrollo, y que serían puntos de fijación a los que se regresa en las distintas patologías psiquiátricas que se conocen, desde ahí su relevancia.
  • Se muestran 2 casos clínicos y se dan algunas conclusiones.
plan de la presentaci n
Plan de la Presentación
  • Desarrollo Temprano y Psicoanálisis
  • Desarrollo Temprano y Neurobiología
  • Desarrollo Temprano y Psicopatología
  • Casos Clínicos
  • Conclusiones
s freud
S. FREUD (*)
  • Etapa Oral: En esta etapa el psiquismo humano gira en torno a lo oral y siendo fuente de gratificación, exploración y nutrición.
  • Etapa Anal: la autonomía empieza a ensayarse con la función de control de esfínteres de modo que aquí la diferenciación del sujeto y su entorno es uno de los aspectos que se empiezan a mostrar.
  • Etapa Genital: En esta etapa la libido se dirige a lo genital y por otro lado al objeto padre o madre en una búsqueda de una relación con un tercero, saliendo de la díada madre e hijo y se inaugura con el complejo de Edipo.

(*) Freud, S. Obras completas, Edit. Paidos.

k abraham
K. ABRAHAM (*)

Este autor subdivide cada una de las tres etapas descritas por Freud, en dos. La etapa Oral es la que tendría más importancia en la fijación de las patología mentales más graves.

  • Etapa Oral:
    • Oral Primaria (de succión)
    • Oral Secundaria (canibalística)
  • Etapa Anal:
    • Anal expulsiva
    • Anal retentiva
  • Etapa Genital:
    • Fálica
    • Genital

(*) Abraham, Karl (1924) Un breve estudio de la evolución de la libido, considerada a la luz de los trastornos mentales. En Psicoanálisis clínico. Buenos Aires, Ed. hormé, 1959. Cap. 26.

m klein
M. KLEIN (*)

Posición Esquizoparanoide:(0-6 meses)

  • Ansiedad predominante: Persecutoria.
  • Yo escindido y fragmentado.
  • Mecanismos de defensa: Escisión e Identificación proyectiva.
  • Relación de objeto parcial.

Posición Depresiva:(6 meses a 2 años)

  • Ansiedad predominante: Depresiva, culpa persecutoria.
  • Yo escindido sin fragmentación.
  • Mecanismo de defensa: Introyección.
  • Comienzo de la relación de objeto total.

(*) Segal, H. Introducción a la obra de M. Kline. Edit. Paidos

w bion
W. BION (*)

Réveriè

  • Función materna desintoxicante apta para recoger las actividades de evacuación emocional realizadas por el bebé, mediante el uso de la identificación proyectiva.
  • Esta función en el trabajo terapéutico es esencial para la comprensión de momentos psicóticos, especialmente con angustias de aniquilación y pánico psicótico.

(*) Bion, Wilfred R. (1957) Diferenciación de las personalidades psicóticas y no-psicóticas. En Volviendo a pensar. Buenos Aires, Lumen-Hormé, 1996. .

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D. WINNICOTT (*)

  • “La madurez y la capacidad para estar solo implica que el individuo ha tenido oportunidad, gracias a los adecuados cuidados maternos recibidos, de elaborar una creencia en un ambiente benigno. ”
  • “Gradualmente, el ambiente que apoya la afirmación del yo es introyectado y corporizado en la personalidad del individuo, de manera que surge en él la capacidad de estar solo. ”
  • “Aun así, teóricamente, siempre hay alguien presente, alguien equiparado, en la última instancia y de manera inconsciente, con la madre…”

(*) (1958): The Capacity to be Alone”. Int. J. Psycho-Anal., 39: págs. 416-20.

Reimpreso en Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva York, International Universities Pres, 1965

slide13

D. WINNICOTT (*)

Distingue tres períodos en el desarrollo temprano:

  • Del Objeto Subjetivo
  • De los Fenómenos Transicionales
  • De la Relación de Objeto Total

(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos

slide14

D. WINNICOTT (*)

  • Desarrollo Emocional Primitivo: Los primeros 6 meses de vida existe una etapa de narcisismo primario. Reconoce un estado de capacidad creativa del niño, en donde se constituye un área de ilusión desde la percepción de la cercanía de la madre a través del pecho.
  • Clasificación Psicopatólogica: Los enfermos neuróticos con los cuales ha alcanzado un alto grado de maduración. Los enfermos que no han superado la etapa del concern, en esto está fundamentalmente en juego el mundo interno del paciente y otro grupo de pacientes en que el desarrollo emocional temprano está totalmente perturbado.

(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos

d winnicott
D. WINNICOTT (*)
  • OBJETO TRANSICIONAL: El niño en su proceso de desarrollo toma objetos del ambiente que representan a la madre, esto permite el comienzo de la función simbólica. Si este objeto se mantiene de por vida, puede convertirse en un objeto fetiche y/o autista, indicando que la posibilidad de simbolizar no se ha instalado.
  • MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA: Función de la madre que consiste en metabolizar las angustias del bebé, e ir entregándole cuotas de realidad en la medida que el aparato mental lo tolere.

(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos

m mahler
M. MAHLER (*)
  • Fase Narcisismo Primario (Freud)
    • Este es un concepto de Freud en que Mahler propone subdividirlo en dos subfases (Autista y Simbiótica), durante las primeras semanas de la vida extrauterina un estadio de narcisismo primario con la falta de conciencia de un agente materno, que posteriormente se continúa con la fase de simbiosis.
  • Fase Autista (0 a 2 meses)
    • Mahler usa la expresión de autismo normal para designar las primeras semanas de vida, donde el bebé parece encontrarse en un estado de primitiva desorientación alucinatoria, en la cual la satisfacción de las necesidades corresponden así mismo.

(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.

m mahler1
M. MAHLER
  • Fase Simbiótica (3 a 24 meses)

El niño pequeño no está preparado biológicamente para sobrevivir sin ayuda es lo que determina esta fase propia del género humano, denominada simbiosis madre e hijo. Aquí el niño no parece tener clara conciencia de la frontera de su si mismo de la frontera corporal. En esta etapa hay un estado de indiferenciación, de fusión con la madre, donde el YO todavía no se diferencia del NO-YO, el rasgo esencial de la simbiosis es la fusión somatopsíquica, omnipotente, alucinatoria o delusoria, con represtación de la madre y la alucinación de una frontera común

(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.

m mahler2
M. MAHLER
  • Etapa de Separación e Individuación

En esta etapa el niño sale del cascarón y emerge gradualmente de la común membrana simbiótica, esta subfase podría comprenderse como la experiencia de un segundo nacimiento. Durante esta etapa el niño logra funcionar separadamente en presencia de la madre y al mismo tiempo puede afrontar amenazas mínimas de la pérdida del objeto.

En la madre se da un proceso similar y éstas responden de variados modos, en algunos casos retardando la separación y en otros acelerándola.

(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.

m mahler3
M. MAHLER

SUBFASES DE LA ETAPA DE SEPARACIÓN E INDIVIDUACIÓN

  • Subfase de Diferenciación (5 a 9 meses aprox.)
  • Subfase de Ejercitación, se superpone a la subfase anterior y comienza en cualquier momento después del 10 mes y dura hasta los 15 meses. Como su nombre lo dice el niño aumenta sus facultades motrices y la exploración del ambiente, tanto humano como inanimado, el niño comienza a caminar, con lo cual empieza el gateo, la acción de erguirse y arrastrarse sobre su abdomen.

(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.

m mahler4
M. MAHLER
  • Subfase de Reacercamiento, comienza cuando el niño ya es capaz de caminar, dura de los 14 a 22 meses, y a medida que adquiere la locomoción el niño adquiere conciencia de que puede apartarse de su madre, esto le provoca placer y angustia, por la separación.
  • Subfase dedesarrollo de funciones cognitivas, se caracteriza por la adquisición de la comunicación verbal y de la fantasía y prueba de realidad. Va de los 20-22 a 30-36 meses. Esta etapa prepara para la representación del objeto que conduce a la constancia objetal, por lo tanto la presencia continua de la madre ya no es imperativa.

(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.

john bowlby
JOHN BOWLBY
  • Bowlby en observación de niños. Con la investigación biológica disponible, planteo su teoría en 1961. Relaciono como diversos cuadros clínicos: neuróticos y trastornos de personalidad, tenían o eran secuela de la carencia de cuidados maternos o de interrupciones sufridas en el vinculo madre e hijo.
  • En su obra la “Separación afectiva” describe como niños pequeños cuando son alejados del hogar y entregados al cuidado de personas extrañas responden con una aguda e inconsolable angustia. Al producirse el reencuentro con la madre muestran un comportamiento de intenso aferramiento o de gran indiferencia emocional o de una aguda ansiedad.
  • El niño por alguna razón, se siente amenazado por una nueva separación. A raíz de estas observaciones describe su teoría sobre el apego patológico.
jhon bowlby
JHON BOWLBY
  • Apego ANSIOSO
  • Apego SERENO
jhon bowlby1
JHON BOWLBY
  • APEGO ANSIOSO:

Bowlby observó que algunos niños dejados en guarderías manifestaban una conducta posesiva hacia algunas niñeras y este comportamiento se repetía con otros miembros del personal y al regreso de la guardería con su madre. En el libro La Separación Afectiva(1) describe un caso relatado por la madre:

“Desde que la dejé una vez para internarme en el hospital (dos períodos de 17 días cada uno: la pequeña contaba dos años), ya no me tiene confianza. No puedo ir a ninguna parte, ni a lo de los vecinos. Ni de compras, sin llevarla. No me deja salir. Hoy fue a la puerta de la escuela a la hora de la comida, y corrió a casa enloquecida. Al verme exclamó: -¡Oh, mamita creí que te habías ido!-. No lo puede olvidar. Siempre me sigue por todas partes.”

Este apego ansioso se ha relacionado con fobias infantiles, neurosis de angustia, fobias en la adultez y depresiones. Además describe pautas de interacción familiar que llevan a desarrollar este apego ansioso en los niños.

(1) Jhon Bowlby, La Separación Afectiva, Ediciones Paidós 1985, Barcelona, Buenos Aires y México

jhon bowlby2
JHON BOWLBY
  • Apego Sereno:

Al observar niños ansiosos y temerosos también observó niños que tenían una reacción totalmente distinta. Comprobó que estos niños pertenecían a familias con pautas estables en donde el niño, luego adolescente y finalmente adulto se va separando para vivir una serie de experiencias de duraciones cada vez mas prolongadas. Dichas familias alientan a la autonomía de sus miembros pero no la fuerzan.

  • Bowlby opina que la base del desarrollo humano es una sensación de confianza en la disponibilidad de las personas con las que mantenemos lazos afectivos, confianza que se desarrolla lentamente a través de la infancia, la niñez y la adolescencia. Dicha disponibilidad consiste en una respuesta constante a nuestras necesidades afectivas: caricias, comprensión, compañía, comunicación, atención.
teor a de las relaciones objetales
TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES
  • Alguno de los autores citados anteriormente, entre otros, dieron origen a lo que se ha conocido la teoría de las Relaciones Objetales en Psicoanálisis.
  • Esta teoría centra la exploración de la relación entre los objetos internos y los modos en que la persona mantiene estas relaciones inconscientemente al enfrentarse con las vivencias concretas.
teor a de las relaciones objetales1
TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES
  • Klein, fue la primera que propuso el concepto de un mundo de objetos internos organizados, a propósito de las relaciones que estos objetos establecieron en la primera infancia que se internalizaban a nivel inconsciente y estos eran capaces de expresar sentimientos, pensamientos, percibir y responder durante toda la vida del sujeto.
desarrollo temprano y neurobiolog a
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
  • Desarrollo de las estructuras del S.N.C. durante la vida intrauterina:
  • En primer lugar se forman las neuronas y neuroglias que lo componen, se seleccionan las células adecuadas y se destruyen las inadecuadas (muerte celular o apoptosis).
  • En segundo lugar las células restantes deben migrar a localizaciones predeterminadas del S.N.C.
  • En tercer lugar comenzar a conectarse entre sí (formación de sinapsis) y establecer con posterioridad ciertos circuitos específicos (wiring o “cableado”).
desarrollo temprano y neurobiolog a1
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
  • El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su crecimiento y desarrollo se completa en forma postnatal
  • Durante el primer año de vida aumenta el peso del cerebro, (desde los 400 gramos que posee al nacer hasta los 1000g).
  • Las neuronas de toda la corteza, en especial las áreas prefrontales, se encuentran en un estado inmaduro al nacimiento.
  • El cerebro de un recién nacido posee un bajo metabolismo y consumo de energía. Es capaz de manejar solo una pequeña cantidad de información por unidad de tiempo, y de manera relativamente lenta.
  • Todos estos parámetros aumentaran con su maduración y crecimiento.
desarrollo temprano y neurobiolog a2
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
  • El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su crecimiento y desarrollo se completa en forma postnatal
  • El cerebro del ser humano tiene aproximadamente 100.000 millones de neuronas, cada una de las cuales puede desarrollar entre 5 a 10 mil conexiones o sinapsis que organizadas de determinada manera conforman lo que denominamos “cableado” o circuitos cerebrales.
  • La secuencia de crecimiento y maduración cerebral se encuentra codificado en el material genético que hereda cada persona. Este se halla solo parcialmente expresado al nacer.
  • El crecimiento de axones, dendritas, y conexiones sinápticas que posibilitan toda actividad mental, tiene lugar en su mayor parte, en los primeros años de vida y luego permanecen relativamente estables.
  • Las interacciones madre-hijo producen cambios psico-neuro-endocrinológicos que llevarían a la activación de los genes que programan el período de crecimiento.
desarrollo temprano y neurobiolog a3
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
  • Los cambios del ambiente social inducen una reorganización de las estructuras cerebrales.
  • Las estructuras que no son adecuadas para una etapa determinada, son suprimidas o reorganizadas a través de un proceso de eliminación o “poda” del exceso de axones y de dendritas.
  • Las redes corticales son generadas por una sobreabundante producción de sinapsis, que luego es seguida por un proceso de selección de aquellas conexiones que resultan más convenientes para manejar la información y adaptarse a los cambios ambientales.
  • La sinapsis que no son utilizadas se eliminan. Las que son útiles crecen y se desarrollan aun más. Estos procesos se producen en diferentes períodos y en diferentes sectores del S.N.C. y están relacionados con la adquisición de capacidades y etapas del desarrollo psicológico.
desarrollo temprano y neurobiolog a4
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
  • La maduración de las estructuras corticales y límbicas se relaciona con la regulación de los afectos
  • En un primer momento el recién nacido posee dos estados básicos: un estado de relajación o satisfacción y un estado de tensión o insatisfacción presente en el neonato.
  • Las más primitivas formas de comportamiento afectivo son generalmente reacciones automáticas, tales como la respuesta a estímulos internos o ambientales mediadas por el sistema nervioso autónomo (S.N.A.).
  • Estas reacciones fisiológicas proporcionan el substrato para las diferentes experiencias afectivas.
  • Cuando nace, el niño está notablemente mal equipado para hacer frente a los estímulos de su nuevo medio ambiente.
  • Es una criatura “subcortical”, por así decirlo, que está en riesgo permanente de descompensarse por su hiperactividad frente a los estímulos, debido a la falta de medios para modular sus respuestas.
desarrollo temprano y neurobiolog a5
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
  • La maduración de las estructuras corticales y límbicas se relaciona con la regulación de los afectos
  • Por este motivo la función materna constituye una ayuda esencial a las capacidades inhibitorias todavía inadecuadas del infante.
  • El rol de las estructuras superiores es jugado por la madre: ella hace las veces de la corteza auxiliar que el niño aún no ha desarrollado.
  • Ciertas áreas de los lóbulos frontales, en especial la orbitofrontal, las áreas de asociación y las proyecciones descendientes desde la corteza prefrontal a las estructuras subcorticales, maduran durante la infancia y son propuestas para jugar un rol importante en la regulación emocional y social del niño.
  • A través de la provisión de una estimulación socio-afectiva adecuada, la madre facilita la adaptación del infante a las situaciones estresantes, tal como las experiencias de socialización que se dan durante el segundo año de vida.
  • Favorece la maduración estructural un sistema adaptativo (probablemente el sistema fronto-límbico del hemisferio derecho), que le permita modular los estados emocionales.
desarrollo temprano y vinculo materno
DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO
  • Las necesidades psicológicas (del “yo” o del “self”): dentro de estas encontramos las necesidades de afecto, de contacto, de seguridad y conexión psicológica profunda (que se expresan a través de ser sostenido en brazos, de ser acunado, acariciado, amamantado, del contacto ocular, de la forma en que le hable, etc. que se corresponden a lo que se denomina Holding y Handling).
  • Los teóricos de la psicología del Self como Kohut y Winnicott se basaron fundamentalmente en estos aspectos para describir sus hipótesis acerca del desarrollo de un sí-mismo. En una línea complementaria Bowlby y Ainsworth desarrollaron la teoría de Attachment o apego.
  • El concepto de “experiencias tempranas” implica mucho más que un niño como un recipiente pasivo de la estimulación ambiental. Por el contrario, estos eventos son producto de una relación interactiva entre el infante y el ambiente.
  • A medida que el niño se desarrolla, sus relaciones van haciéndose más ricas y complejas, incorporándose progresivamente otras personas significativas, como el padre, los hermanos y los abuelos hasta finalmente hacerse extensiva a sus maestros y pares, entre otros.
desarrollo temprano y vinculo materno1
DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO
  • El niño necesita experimentar una relación afectuosa, íntima y continua con su madre o cuidador, en un vínculo satisfactorio para ambos. Pero para que este primer vínculo fundamental entre madre e hijo pueda sostenerse, es importante contar con esa institución social básica que es la familia.
  • Los cuidados familiares constantes ayudan al desarrollo psicológico sano, en la medida que se den en un ámbito de amor, aceptación y respeto por las características particulares de cada niño, de sus tiempos, de sus ritmos y sus necesidades.
desarrollo temprano y neurobiolog a6
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA

El siguiente cuadro refleja la sincronización que existe entre la relación diádica madre-hijo.

ZAN, F. Avances de la Investigación “Relación entre Vinculo Temprano y Trastornos Psiquiátricos”

http://www.enduc.org.ar/comisfin/ponencia/106-11.doc

slide39

INTERACCIÓN AMBIENTE -SNC- GENOMA

  • Experiencias tempranas modifican la respuesta del organismo (ej. eje LHHA) a un amplio rango de situaciones estresantes (Levine, 1957, Denenbers, 1964)
  • Estas modificaciones están mediadas por cambios en la expresión génica que permanecen estables a lo largo de la vida (Meaney, 2001)
  • Uno de los sistemas biológicos más sensibles a las experiencias tempranas es el sistema neuroendócrino LHHA
  • La actividad de este sistema neuroendócrino tiene un rol central en la coordinación de las respuestas adaptativas del organismo: SNC, SNA, otros sistemas neuroendócrinos, sistema inmune, etc.
  • Las diferencias individuales en las respuestas del sistema LHHA al estrés determina la vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples patologías

Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile

slide40

REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS

  • La separación madre-hijo (SMH) luego de las primeras semanas post natales en mamíferos produce cambios permanentes durante toda la vida, y constituye un modelo experimental de gran valor.
  • La SMH genera individuos más sensibles al estrés, que viven menos tiempo, que se deterioran cognitivamente más rápido, que presentan degeneración en hipocampo, etc.
  • El evento neurobiológico central en estos animales es una hiperactivación del sistema LHHA (CRH-ACTH- glucocorticoides).

(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci 1024: 182-212, 2004)

Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile

slide41

REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS

1. ¿Cuáles son los mecanismos biológicos que median los cambios permanentes producidos por eventos tempranos en el desarrollo cerebral?

  • En suma:
  • El comportamiento maternal temprano en mamíferos regula permanentemente la actividad del eje LHHA al estrés a través de efectos específicos en la expresión génica.
  • La cadena de efectos biológicos que median estos cambios son:
    • comportamiento maternal adecuado  actividad del eje HHT (T3)   de la actividad 5HT - 5HT7 R   cAMP  CREB NGFI-A   exp. gen RG
  • ¿ Pero cuál es elmecanismo molecularen la regulación de laexpresión del gen RG y porqué se mantienedurante toda la vida?

(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci 1024: 182-212, 2004)

Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile

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REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS

¿Qué impacto tienen en el desarrollo futuro del individuo?

  • Un buen maternaje produce individuos adultos que:
  • Tienen una respuesta CRH-ACTH-GC disminuida frente al estrés
  • Tienen un aumento de la expresión del gen RGC en hipocampo y CPF
  • Tienen un aumento de R GABAA/BZD (LC, n. tracto solitario, amígdala)
  • Tienen mayor neurogénesis y sinaptogénesis en hipocampo
  • Tienen un fenotipo tranquilo y menor impulsividad

(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci 1024: 182-212, 2004)

Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile

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Regulación por la experiencia (ambiente) del eje LHHA y respuesta al estrés

¿Qué consecuencias tienen estos datos en el desarrollo humano, en psicopatología y en la clínica?

  • Estos resultados muestran por primera vez que el cuidado materno en mamíferos produce alteraciones estables en la metilación del ADN y en la estructura de la cromatina, convirtiéndose este fenómeno en un mecanismo de reprogramación epigenómica (imprinting) a largo plazo, con cambios fenotípicos permanentes.
  • Estos cambios pueden modificarse a través de la manipulación farmacológica de los mecanismos moleculares implicados, abriendo una nueva aproximación terapéutica psicofarmacológica que permitirá “normalizar” los endofenotipos que generan vulnerabilidad, y patologías de la personalidad y neuropsiquiátricas.

Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile

slide44

Depresión materna durante el embarazo: impacto en el desarrollo

  • Bajos puntajes en el Brazelton NAS
  • Bajo tono vagal
  • Aumento del cortisol y NA
  • Disminución de 5HT y DA
  • Predominio de la activación EEG frontal derecha

FENOTIPO

VULNERABLE

(Field T et al. Infant Behav. Dev 27: 216-229, 2004; Diego MA et al. Infant Behav Dev 27: 150-162, 2004)

Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile

slide45

¿Qué consecuencias tienen estos datos en el desarrollo humano, en psicopatología y en la clínica?

  • Los niños con estas disfunciones presentarán trastornos adaptativos, con efectos en el desempeño escolar, en conflictos interpersonales, abuso de sustancias, trastornos emocionales (ansiedad, depresión) y suicidio.
  • Sin tratamiento, estas situaciones psicopatológicas se agravarán en la adultez, generando trastornos en el eje I, II y III

Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile

psicopatolog a y desarrollo temprano psicosis
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO: PSICOSIS

PUNTOS DE FIJACIÓN

  • Etapa Oral (Freud y Abraham)
  • Posición Esquizoparanoide (Klein)
  • Narcisismo Primario y Simbiosis (Mahler)
  • Apego Patológico (Bowlby)
psicopatolog a y desarrollo temprano trastornos de personalidad
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO:TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

PUNTOS DE FIJACIÓN

  • Etapas Pregenitales (Freud y Abraham)
  • P. Esquizoparanoide y Depresiva (Klein)
  • Etapa de Separación e Individuación (Mahler)
  • Apego Patológico (Bowlby)
  • Objeto Transicional: Objeto Fetiche (Winnicott)
psicopatolog a y desarrollo temprano perversiones
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO: PERVERSIONES

PUNTOS DE FIJACIÓN

  • Etapa Genital: Conflictos Edípicos (Freud y Abraham)
  • Posición Depresiva (Klein)
  • Etapa de Separación e Individuación (Mahler)
  • Apego Patológico (Bowlby)
  • Objeto Transicional, Objeto Fetiche (Winnicott)
psicopatolog a y desarrollo temprano neurosis
PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO: NEUROSIS

PUNTOS DE FIJACIÓN

  • Etapa Genital: Conflictos Edípicos (Freud y Abraham)
  • Posición Depresiva (Klein)
  • Apego Patológico (Bowlby)
  • Objeto Transicional (Winnicott)
evidencia cientifica en el desarrollo de la patologia

Prevalencia de Vida de los Desordenes Mentales en Chile (1991-2000)

Total nacional 35,9%

EVIDENCIA CIENTIFICA EN EL DESARROLLO DE LA PATOLOGIA
  • ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
  • DEPRESIÓN
  • PSICOSIS
  • ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
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ANSIEDAD Y SEPACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD (*)
  • Estos autores estudiaron en una comunidad en Munich, Alemania un grupo de adolescente y adultos jóvenes entre 14 y 24 años. Recolectaron datos desde los 4 años de edad y le hicieron dos seguimiento, a una población 1.090 personas.
  • A estas muestra se les diagnosticó, según el DSM IV el Desorden de Ansiedad de Separación (DAS). Encontrándose una prevalencia de 18% en situación clínica y sub clínica.
  • Los individuos que presentaban este desorden mostraron una fuerte asociación de riesgo a desarrollar otras patologías psiquiátricas.
  • Como Desórden de Pánico, Fobia Específica, Desorden de ansiedad Generalizada, Desorden Obsesivo Compulsivo, Desorden Bipolar, Trastorno por Dolor, Dependencia al Alcohol. Se midieron las tasas de riesgo en cada una de estas patologías.

(*) Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents psychopathology: Results from a community study. Psychotther Psychosom 2007; 76:47-56

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ANSIEDAD Y SEPARACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD (Brückl, T. M. y Cols.*)

  • Este trabajo es una contundente evidencia clínica de cómo dificultades en el desarrollo temprano y déficit en la función materna, que son posibles de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras patologías más graves en las edades subsiguientes
  • Este estudio clínico y epidemiológico viene a avalar la observación de muchos clínicos, que trabajando con patologías graves en la adolescencia y adultez, encontramos como antecedente, separaciones de los padres, separaciones por enfermedades de la madre, separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y otros hechos que ocasionan este DAS.

(*) Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents psychopathology: Results from a community study. Psychotther Psychosom 2007; 76:47-56

depresi n1
DEPRESIÓN

¿QUE ES LO COMÚN EN UNA DEPRESIÓN?

  • La pérdida del objeto y el deseo por este.
  • Todos nuestros pacientes deprimidos nos comunican o hacen referencia a distintos eventos que han significado pérdidas personales.
  • De modo que este es el lenguaje de la depresión, aludir a momentos traumáticos o no y a distintas modalidades de duelos, dependiendo de los modos de ser de cada persona.
  • No hacen referencia al sustrato bioquímico que pueda implicar este estado mental, es decir, no nos dicen que su sistema de neurotransmisión, serotoninérgico o noradrenérgico está disminuido.
  • Nos informan de la intensa pena o desesperación que surge de una pérdida traumática o de una separación esperable para el momento vital del sujeto.
depresi n2
DEPRESIÓN

Bleichmar (2003), plantea cuatro caminos principales hacia la

dpresión:

1) Acontecimientos traumáticosde la realidad que evocan estados previos de indefensión e impotencia. Este camino generalmente está presente en muchos estados depresivos.

2) Transmisión transgeneracional mediante la identificación con figuras parentales deprimidas. Este camino tiene una relevante importancia, dado que madres depresivas, (mayor frecuencia en mujeres), están replicando estos modelos en sus hijos, de ahí surgen tareas clínicas y de prevención en salud pública que pueden ser de alto impacto clínico preventivo

depresi n3
DEPRESIÓN

3) Trastornos narcisistas previos, un colapso de grandiosidad que tiene como resultado una baja autoestima y relaciones objetales deterioradas, incluyendo un sentimiento duradero de impotencia, evitación defensiva de la vergüenza limitando el contacto interpersonal y perjuicios en los recursos del yo. Así la depresión que se deriva de trastornos narcisistas puede afectar las relaciones interpersonales, el autocuidado y la adaptación a la realidad. Este modelo está presente en muchos sujetos y en una gran cantidad de Trastornos de Personalidad.

4) La agresión dirigida a la representación de un objeto altamente catectizado. Basándose parcialmente en conceptos de Melanie Klein, Bleichmar se centra en la agresión como un factor primario en la depresión; una agresión que, mediante la identificación proyectiva, tiene como resultado angustias persecutorias, inhibiciones fóbicas, conducta y fantasías masoquistas y déficits del yo así como una depresión narcisista con una autoestima disminuida. Este modelo lo encontramos permanentemente en personas abusadas, sujetos que han sido abusados en etapas tempranas, víctimas de violencia intrafamiliar, replican modelos masoquistas y agresivos en su familia, identificándose con el agresor y repitiendo el círculo de violencia en los hijos o identificándose con la víctima y aceptando agresiones graves permanentemente.

depresi n4
DEPRESIÓN
  • Al revisar estos 4 puntos etiológicos en la Depresión, de alta incidencia en nuestro país, en 3 de estos factores etiológicos se encuentran dificultades en la crianza y por ende en el desarrollo temprano.
  • Muchos clínicos, que tratan psicoterapéuticamente depresiones, han comprobado empíricamente estas hipótesis.
depresi n5
DEPRESIÓN

Las Investigaciones Clásicas

  • En 1965, el Dr. René Spitz publicó su libro: “El primer año de vida del niño”, en que relata cómo llegó a descubrir que la falta de cuidados maternos, de ternura, de relaciones interpersonales, de comunicación humana, eran la principal causa de mortalidad entre los niños criados en instituciones; aunque sus necesidades materiales fueron totalmente satisfechas.
  • Además nos describe la profunda depresión que sufren los niños al ser separados de sus madres o sustitutos maternos permanentes, por ejemplo cuando hay que hospitalizar a la madre o al niño o cuando el niño se cría en una institución donde sólo recibe casa, vestido y sustento… sin amor.
  • Spitz llamó “hospitalismo” al efecto depresivo que producen las separaciones bruscas y prolongadas de los niños y sus madres o la falta de amor, dado que el “hospitalismo” se observa también en niños criados en sus propios hogares por madres depresivas, por aquéllas que no deseaban tener un hijo, o por madres “demasiado ocupadas” para arrullar, besar y hablar a sus hijos.
depresi n6
DEPRESIÓN
  • Spitz observó una secuencia en el desarrollo de la depresión profunda u “hospitalismo”:
    • Primer mes:el niño abandonado llora, hace pucheros y busca el contacto con la gente.
    • Segundo mes: el lloriqueo continuo se torna en lamentos y gemidos. Hay pérdida de peso y se detiene el desarrollo.
    • Tercer mes:el niño rechaza el contacto humano, se recuesta sobre su costado casi todo el tiempo, sufre insomnio, continúa la pérdida de peso y hay tendencia a contraer enfermedades infecciosas, retardo motriz generalizado y rigidez facial. En este punto es muy fácil salvar la vida del niño.
depresi n7
DEPRESIÓN
  • Spitz nos enseñó que sólo las madres amorosas consuman el prodigio de enseñar a amar a sus hijos. Nos advirtió del efecto devastador que sobre la personalidad del niño tienen las separaciones prolongadas. Y nos enseñó también que los bebés que sonríen están sanos.
  • El amor no entra por el estómago.
  • Las investigaciones del Dr. Harry Harlow son concluyentes a este respecto. El Dr. Harlow crió monos recién nacidos en un completo aislamiento social; cuando estos monos fueron puestos en contacto con otros de su especie, eran incapaces de relacionarse con ellos, los monos se iban a un rincón y se pasaban horas balanceándose -lo mismo les pasa a los bebés que no son mecidos o arrullados- y ni siquiera miraban a los otros monos, si los tocaban se enfurecían y gruñían.
desde el psicoan lisis
DESDE EL PSICOANÁLISIS

... “En los primeros meses de la Infancia se encuentran los puntos de fijación de la psicosis”...

Hanna Segal

En: “Introducción a la obra de Melanie Klein”

concepto actual de esquizofrenia
CONCEPTO ACTUAL DE ESQUIZOFRENIA

La Esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa, de curso habitualmente deteriorante. Se diagnostica entre los 15 y 20 años de edad, auque existe evidencia que la enfermedad ya se encuentra presente de un modo sutil en la niñez.

Desde un punto de vista conceptual, el modelo que mejor da cuenta de los datos disponibles es el que considera la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo. Esto implica que hay procesos que operan antes del inicio reconocible de la enfermedad y que culmina con la expresión clínica de las psicosis en la adolescencia o adultez temprana. (1)

(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas, C&C Ediciones, Stgo., Chle 2006

teor a del neurodesarrollo
TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
  • Conjunto de hipótesis que intentan explicar la etiopatogenia de la esquizofrenia.
    • Murray, en Inglaterra y ’80
    • Weinberger, en EE.UU. ’80
  • Pilares fundamentales:
    • Anatomopatológica: dilatación ventricular
    • Epidemiología: mayor incidencia de esquizofrenia en sujetos nacidos en el primer semestre del año (infecciones virales), complicaciones obstétricas
    • Genética: heredabilidad
  • Estas líneas de investigación, convergen para fundamentar nuestra hipótesis de una afección muy precoz en el futuro sujeto esquizofrénico, asociado a una susceptibilidad genética de herencia aún no descubierta y síntomas que se van dando en el transcurso de la vida, antes de que aparezca clínicamente la psicosis que pensamos que hay que denominar PRE-ESQUIZOFRENIA.
teor a del neurodesarrollo1
TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
  • Se ha constatado que el 80% de los trabajos efectuados con resonancia nuclear magnética concuerda con el hallazgo del aumento de los ventrículos cerebrales en los pacientes esquizofrénicos, lo que redundaría en una reducción en la materia gris. Las mayores reducciones afectan el lóbulo temporal medial, el giro temporal superior y la corteza prefrontal.
porcentaje de movimientos anormales en eqz hnos y controles
PORCENTAJE DE MOVIMIENTOS ANORMALES EN EQZ, HNOS. Y CONTROLES

Grafico: Porcentaje de movimientos inusuales en sujetos esquizofrénicos, hermanos no afectados y controles a los 8 meses, 4 y 7 años, según Rosso et al (2000).

factores precursores seg n olin y mednick 1996
FACTORES PRECURSORESSegún Olin y Mednick (1996)

(1) Todos los factores mencionados en este listado, tiene que ver con funciones materna y paternas deficicitarias

tabla 1 hallazgos del neurodesarrollo en ni os y adolescentes con alto riesgo para esquizofrenia 1
TABLA 1Hallazgos del neurodesarrollo en niños y adolescentes con alto riesgo para esquizofrenia(1)

(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas. C&C Ediciones, Stgo., Chile 2006

estadios evolutivos de la esquizofrenia
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

Se conceptualiza la Esquizofrenia como una alteración del desarrollo del S.N.C.

  • Estadio I:No desemboca en una psicosis hasta que se produce una combinación de acontecimientos evolutivos y de mala regulación, este estadio es una fase de sensibilización.
  • Estadio II:Puede conducir al inicio formal de la enfermedad.
  • Estadio III: Episodios recurrentes de la enfermedad que pueden progresar a una fase degenerativa y autolimitante que se manifiesta por morbilidad resistente, resistencia al tratamiento y deterioro clínico.

Lieberman, 1999; Lieberman y cols., 1997

la vulnerabilidad
LA VULNERABILIDAD
  • Está dada por una serie de factores que se pueden pesquisar desde antes de nacer, en el sujeto o en su familia, que indican la mayor probabilidad de contraer la enfermedad, como se observa en los estudios revisados.
  • Estos factores se pueden enumerar y clasificar de los más significativos y específicos a los sólo coincidentes que no tienen significación estadística.
la vulnerabilidad1
LA VULNERABILIDAD
  • Esto nos permite identificar personas con alto riesgo o grupos de población de alto riesgo.
  • Esta identificación es relevante desde el punto de vista epidemiológico ya que nos podría permitir realizar intervenciones precoces en estas poblaciones de alto riesgo, o mantener programas de vigilancia epidemiológica.
psoriasis
PSORIASIS
  • La enfermedad psicosomática constituyen fenómenos patológicos, en cuya fisiopatología se ha podido demostrar en los últimos años, el modelo de análisis psiconeuroendocrinológico (inmuno) que implica una intrínseca unidad entre mente y cuerpo.
psoriasis1
PSORIASIS
  • La piel y el sistema nervioso central tienen un origen embriológico común, el ectodermo.
  • La psoriasis es un trastorno dermatológico inflamatorio crónico. Se cree que es un proceso auto inmune. Diferentes investigaciones recientes sitúan a la inflamación neurogénica, un proceso proliferativo de fibras nerviosas no mielinizadas, como uno de los factores etiopatogénicos comunes en la proliferación y mantenimiento de la placa psoriasica.
  • El NGF (Factor de crecimiento Nervioso), una molécula de la familia de las neurotrofinas, podría ser el iniciador, y perpetuar la señalización celular, mediante segundos mensajeros, como los neuropéptidos (Substáncia P, Péptido del gen relacionado con la calcitonina y Péptido Intestinal Vasoacitivo), de dicho proceso inflamatorio, lo que explicaría fenómenos como el de Koebner o la simetría de las lesiones, en la Psoriasis.
psoriasis2
PSORIASIS
  • Por dicha razón, se comienza a observar a la enfermedad, como un proceso psicosomático. El cerebro generaría señalizaciones neuroquímicas, que modularían el proceso periférico, y viceversa.
  • La enfermedad mental, que produce estrés neuronal, por medio de mecanismos neurobiológicos, podría generar, en el nervio periférico, mecanismos anti-apoptóticos, en personas genéticamente vulnerables. Se explicaría también que la misma psoriasis produjera estrés psicosocial, por lo que se cerraría el círculo fisiopatológico.
la implicaci n del cerebro en la psoriasis
LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
  • En un suceso estresante, el cerebro pondría en marcha mecanismos defensivos, en un intento de proteger las neuronas de la degeneración y muerte, tras el aumento de activación bioeléctrica en ellas.
  • Se pondría en funcionamiento el sistema de las neurotrofinas, que protegerían a las neuronas de la apoptosis (o muerte celular programada) tras el estímulo excitotóxico.
la implicaci n del cerebro en la psoriasis1
LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
  • Desde ahí, se iniciaría la cascada de sucesos que conducirían a la activación y/o perpetuación del proceso, con el consecuente bloqueo de la apoptosis, dejando en funcionamiento clones celulares inmortales-like (en queratinocitos), proceso que se asemejaría a una expresión neoplasica.
  • Por tanto, lo que debería ser neuroprotector para el cerebro, se convierte en un agresor externo, en la piel, y también en el mismo sistema nervioso central, cuestión que completa el círculo vicioso.
la implicaci n del cerebro en la psoriasis2
LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
  • Este mecanismo postulado ha llevado a los autores de este trabajo ha intentar tratamientos con psicofármacos, probando el topiramato (antipiléptico estabilizador del ánimo), después de un descubrimiento casual (Calvo, J. 2004).
  • Otros autores han probado la pregabalina (Ben Menachem, E. 2004).
caso cl nico i m de 24 a os soltera una hija
CASO CLÍNICO IM. De 24 años, soltera, una hija.

Motivo de consulta:

  • Es ingresada de urgencia al Instituto Psiquiátrico a raíz de crisis agresiva incontenible en su casa.
  • Ésta ocurre dado que la paciente estaba siendo buscada por carabineros, ya que hace un mes había salido con su hija sin un destino claro, alojándose en hospederías del hogar de cristo.
caso cl nico i m de 24 a os soltera una hija1
CASO CLÍNICO IM. De 24 años, soltera, una hija.

Breve Historia:

  • M. es hija adoptiva de un matrimonio que tiene 5 hijos mayores, relata su padre que su madre biológica a raíz de una complicación post-parto no pudo criarla y se la entregó en custodia a este matrimonio.
  • A los 13 años la paciente se niega de asistir al colegio, aislándose en su pieza, teniendo conductas negativistas, escuchando música con su “personal estéreo” sin obedecer a indicaciones mínimas de sus hermanas y madre adoptivas.
  • A los 19 años, la paciente sale de este ensimismamiento adoptando una conducta desorganizada y violenta, que le impide la convivencia en esta familia fugándose en reiteradas oportunidades.
  • Se empareja y se va a vivir a una casa que instala con su conviviente, quedando embarazada.
  • Durante el embarazo y post-parto, empieza con una ideación paranoide celotípica que involucra a su hermana de 40 años y a su conviviente de 26 años, lo que la hace entrar en permanentes conflictos tanto en el hogar paterno como en el actual, de modo que comienza a deambular en casas de familiares con su hija que tiene meses de vida.
caso cl nico i m de 24 a os soltera una hija2
CASO CLÍNICO IM. De 24 años, soltera, una hija.

Tratamiento:

  • Ha consistido en antipsicóticos atípicos, Risperidona en 3 mg. diarios.
  • Psicoterapia familiar, para tomar una historia familiar y devolver el rol paterno a objeto que puedan ejercer una autoridad protectora para la paciente y su hija.
  • Psicoterapia individual, para mostrar a la paciente sus déficit cognitivos y afectivos que requieren de tratamiento.
  • Existe un proceso de tuición para la hija.
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CASO CLÍNICO IM. De 24 años, soltera, una hija.
  • Comentario Clínico:
    • El abandono temprano de la madre, quien también tenía una psicosis, afectaron en M. su desarrollo psíquico temprano.
    • El proceso de confirmación de su identidad en la adolescencia, ya dañado en su infancia, no tuvo un desarrollo normal, ya que un proceso patológico lo interrumpió a los 14 años, que no se diagnosticó desde el comienzo, sino sólo cuando la paciente empezó a presentar graves desajustes de conducta, vagancia con su hija.
    • Se ha hecho el diagnóstico de esquizofrenia desorganizada.
    • Los déficit maternos de esta mujer, sin duda se están transmitiendo a la hija, con lo que uno podría pensar que se perpetúa esta deficiencia, además de ser transmitida genéticamente.
caso cl nico ii caso salim
CASO CLÍNICO IICaso SALIM
  • Madre trabaja como auxiliar doméstica y el padre como mecánico.
  • Esta pareja se casó con absoluta libertad y tuvieron tres hijas. Además, hubo tres embarazos interrumpidos. Las relaciones entre los esposos son complejas.
  • El padre se muestra como una personalidad paranoica, muy rígido y formalista, perseguido, sensitivo e interpretativo.
  • Ha tenido muchos problemas con sus vecinos, algunos de los cuales bajaron hasta su departamento a hacer destrozos y golpear a su mujer.
  • Su violencia originó denuncias, en especial a causa de la hospitalización de su hija mayor, a quién él golpeaba para castigarla por las consecuencias de la enuresis que la niña padecía.
  • Otras de las hijas denunció el maltrato de su padre hacia su madre por el tiempo en que se hallaba embarazada de Salim.
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CASO CLÍNICO IICaso SALIM

  • El padre fue condenado a seis meses de prisión efectiva. Aunque al principio su mujer no vaciló en denunciarlo, después hizo muchas gestiones para lograr que no cumpliese toda su condena, pero sin resultado.
  • El parto del bebé fue difícil y penoso. En el periodo neonatal estuvo un mes internado por una crisis de cianosis. Al sexto día se verificaron clonias en el párpado superior derecho, examinado en el scanner, se puso en evidencia un hematoma intraoccipital derecho. Al decimotercer día se produjo una septicemia de piociánicos. Al mes lo enviaron a casa con tratamiento de antibioticos. Pero las afecciones somáticas se sucedieron, y hasta el momento han sido causa de otras 3 internaciones, 27 consultas médicas y 5 llamadas de urgencia, a lo que se debe agregar que a partir del quinto mes de vida el bebé ha presentado brotes de eccema (la piel llora de miedo).
  • La situación mejora cuando Salim tiene 3 ó 4 meses. El padre comienza a sentir interés en ocuparse de su hijo, pero se advierte que el eccema, que había desaparecido, reapareció una semana después de que el padre salió en libertad.
caso cl nico ii caso salim1
CASO CLÍNICO IICaso SALIM
  • Los actos de violencia del padre antes del nacimiento de Salim fueron muy graves. Ese fue el periodo en que se le procesó y la madre hizo desinvestidura manifiesta de su hijo, criado por una tía materna.
  • La madre, muy depresiva, sólo mantiene con su hijo contactos corporales estereotipados, sin intercambio verbal, ni visual, tampoco le da de mamar, desvalorizando su función maternal.
  • El padre de Salim consuma su violencia contra el bebé al lograr la exclusión de su madre, lo que se refuerza con las propias actitudes de ésta.
  • El autismo infantil puede a veces quedar en evidencia muy tempranamente por los efectos que parece provocar en los padres desde el primer año de vida.
caso cl nico ii caso salim2
CASO CLÍNICO IICaso SALIM
  • Comentario Clínico:

Un niño de 5 meses no puede mentalizar toda la violencia de la cual fue parte, abandono materno y violencia del padre , el cuerpo del niño empieza a responder como parte de esta mente y se podría entender el eccema como un llanto tanto de miedo como de pena, que es muy claro cuando reaparece al volver el padre.

Lebovici, S. “El lactante, su madre y el psicoanalista”. Edit. Amarroutu (1988)

conclusiones
CONCLUSIONES
  • La función materna acuciosa, suficientemente asesorada y consistente, logra exitosamente contribuir a este desarrollo temprano, de lo contrario, este desarrollo se entorpece dando lugar a distintas patologías en las etapas posteriores
  • La mente y el cuerpo se han estudiado separadamente por razones didácticas, lo que ha llevado a una separación artificial de las patologías psiquiátricas y somáticas, que en algunos casos ha perjudicado un buen tratamiento.
  • El modelo de análisis psiconeuroinmunoendocrino-lógico intenta modificar esta división y acumula evidencia científica hoy día de cómo la mente y el cuerpo están intrínsecamente ligados.
conclusiones1
CONCLUSIONES
  • El desarrollo temprano es una etapa de la vida que se presta para el estudio de esta integración mente y cuerpo y de ambas vertientes, tanto psíquicas como biológicas.
  • Se han acumulado evidencias científicas en todo el siglo pasado de cómo el desarrollo mental está estrechamente ligado a un desarrollo biológico que se expresa en distintas modificaciones del S.N.C. que van ocurriendo en las diferentes etapas, desde el embrión a la adolescencia y a la adultez.
conclusiones2
CONCLUSIONES
  • La evidencia clínica de cómo dificultades en el desarrollo temprano y déficit en la función materna, que son posibles de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras patologías más graves en las edades subsiguientes.
  • Estudios clínicos y epidemiológicos vienen a avalar la observación de muchos clínicos, que trabajando con patologías graves en la adolescencia y adultez, encontramos como antecedente, separaciones de los padres, separaciones por enfermedades de la madre, separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y otros hechos que ocasionan este DAS.
  • La esquizofrenia, que clásicamente es considerada una enfermedad mental, cada vez hay más evidencia científica que es una enfermedad del neurodesarrollo de inicio precoz, en los primeros estadios de la vida, donde la influencia del déficit del vínculo materno tiene una importancia etiológica.
conclusiones3
CONCLUSIONES
  • Estamos asistiendo a una aparición de una nueva semiología para detectar el desarrollo de esta enfermedad en las etapas precoces.
  • La psoriasis se ha tomado como otro ejemplo de enfermedad somática que tiene una estrecha relación con eventos estresores que actúan en su desencadenamiento y perpetuación de los síntomas.
  • Existe evidencia científica acerca de la influencia de neuropéptidos en la mantención de las placas psoriáticas. La producción de estos neuropéptidos estarían estimulados por la excitación del S.N.C.
conclusiones4
CONCLUSIONES
  • La función materna tiene un papel crucial en el desarrollo humano tanto, psíquica como biológicamente.
  • Sus déficit generan patología, más graves en tanto mas precoz sean estas falencias.
  • Se ha acumulado evidencia científica y experiencia empírica que da cuenta de esta relación.
  • Quienes trabajamos en salud, y en salud mental especialmente, nos toca diagnosticar estos déficit, a veces, tratar de reparar estas falencias y muchas veces ser testigos de las secuelas irreparables de estas fallas tempranas, en la crianza.
  • Los servicios de salud mental en cierto sentido, suplen tardíamente estas falencias en cuidados maternos, a veces en forma crónica.
  • Es deseable que en los próximos años, podamos dedicar los esfuerzos en prevenir, mas que asistir dando cuidados maternos tardíos, que por lo mismo, son poco eficaces.
conclusiones5
CONCLUSIONES
  • La sociedad moderna ha incorporado a la mujer al campo del trabajo en una forma competitiva y eficaz, sin duda aportando al desarrollo de la misma. Sin embargo no ha resuelto adecuadamente las falencias en cuidados maternos que este hecho genera, de modo que constituye un desafió importante poder dar respuesta eficaz a esta falencia en los próximos años.
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POETICA DEL INCONSCIENTERaúl Riquelme (Inédito, 2006)

Neruda, en este poema, como un todo, nos muestra el amor a su mamadre con una emoción melancólica, con bellísimas descripciones de la pobreza, redimida por el amor y la generosidad. Él se quedo sin madre tempranamente, se murió dos meses después de su nacimiento de Tuberculosis. En dos poemas, habla de ella:”Luna”:”Cuando nací mi madre se moría/ con una santidad de ánima en pena./ Era su cuerpo transparente. Ella tenía/ bajo la carne un luminar de estrellas./ Ella murió. Y yo nací. Por eso llevo/ un invisible río entre las venas,/ un invencible canto de crepúsculo / que me enciende la risa y me la hiela”. El segundo lo titula: “Humildes versos para que descanse mi madre”: “Madre mía, he llegado tarde para besarte / y para que me bendijeras; / ya tu paso de luz iba extinguiéndose / y había comenzado a volver a la tierra. / Pediste poco en este mundo, madre mía./ Tal vez este puñado de violetas mojadas/ está de más entre tus dulces manos / que no pidieron nada.”. Luego aparece doña Trinidad Candia Marverde en su vida. Aquí nos muestra como la infancia pobre de Temuco, los vientos, las noches oscuras, frías y lluviosas del sur, fueron alumbradas por la maternidad de doña Trinidad, sin duda habla de un duelo que no pudo hacer porque era muy pequeño para darse cuenta de la muerte de su madre biológica.

poetica del inconsciente ra l riquelme in dito 2006
POETICA DEL INCONSCIENTERaúl Riquelme (Inédito, 2006)

Nos habla de un duelo imposible de una madre que no conoció de una ausencia lacerante que seguramente sin la oportuna reparación a este duelo podría haber tenido consecuencias deletéreas en el niño, futuro poeta, pero afortunadamente hubo reparación: “…Oh dulce mamadre, / nunca pude / decir madrasta /…”, la conoció a ella como su madre, “…porque apenas / abrí el entendimiento / vi la bondad vestida de pobre trapo oscuro /…”, la reparación con su función más básica la que alimenta, “…la santidad más útil: / la del agua y la harina / y eso fuiste: la vida te hizo pan / y allí te consumimos /…” en estos versos podemos mirar algunas características del inconsciente como recorre distintos tiempos en sólo un par de versos y el dolor de no haber tenido madre lo enuncia al pasar cuando afirma que nunca pudo decir madrastra, pero sin lugar a duda afirma la ausencia de ésta. Repara la pobreza y las necesidades de la infancia en varios versos bellamente escritos, “…vi la bondad vestida de pobre trapo oscuro…”, “… Ella éra el sinónimo del pan que se comía, de la ardua tarea contra los inviernos, contra las goteras que inundaban la casa. Era la buena repartidora de lo exiguo, de la pobreza como para que todos los que dependían de su humilde maternidad se mantuvieran en la línea de supervivencia. Lo hacía con tal gesto que era “como si hubieras ido / repartiendo / un río de diamantes”aquí podríamos decir que la simetrización del inconsciente de la que habla Ignacio Matte Blanco, donde mamá, pan, harina y santidad, se hacen un solo concepto de madre.

poetica del inconsciente ra l riquelme in dito 20061
POETICA DEL INCONSCIENTERaúl Riquelme (Inédito, 2006)

A lo largo del poema nos habla de una madre que ya no está, por lo tanto, de un duelo o de un dolor, sin embargo los distintos pincelazos que da con la geografía sureña, el calor de hogar que su mamadre le daba, la ternura, el pan, la generosidad hecha mujer sencilla van calmando el dolor. La ve calzada con zuecos de madera, como los usaban las mujeres modestas de aquella época en esas zonas, tratando, sin embargo, de no hacer ruido, organizándolo todo para enfrentar los daños del viento el derrumbe del tejado las caídas de tapias. El viento aullaba con sus pumas de truenos que desgarraban el manto oscuro de la noche. Allí estaba doña Trinidad Candia Marverde. llega a la muerte de su mamadre y vuelve a reparar el dolor cuando dice “…se fue cumplida / oscura / al pequeño ataúd / donde por primera vez estuvo ociosa / bajo la dura lluvia de Temuco…”, muerte y vida, alegría y pena, pobreza y abundancia, belleza y fealdad de la tristeza, se conjugan armónicas en este poema, en un ir y venir de emociones melancólicas pero que van reparando el vacío de una madre que se entregó con generosidad a un hijo que no era suyo, maternidad que Neruda nos transmitió en su extensa obra poética.