Módulo 1

1. Módulo 1 Trasplante de células madre hematopoyéticas

2. TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas Objetivos de aprendizaje • Conocer la diferencia entre TCMH alogénico y autólogo • Conocer los tipos y razones de los distintos regímenes de acondicionamiento del TCMH • Reconocer las posibles complicaciones asociadas al TCMH • Conocer los aspectos más comunes del tratamiento de apoyo y ser capaces de aplicarlos en la práctica clínica

3. HLA, antígenoleucocitariohumano; IV, intravenoso; IDCG, inmunodeficienciacombinada graveSaria MG et al. Clin J OncolNurs2007;11:53–63 Trasplante de células madre hematopoyéticas • Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) • Antes llamado trasplante de médula ósea (TMO) • Trasplante de células madre hematopoyéticas pluripotenciales generalmente obtenidas de la médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical • Trasplantadas para restablecer la función hematopoyética en pacientes con un sistema hematopoyético dañado o defectuoso • Los pacientes con cánceres malignos necesitan el TCMH para rescatar a la médula ósea de los efectos tóxicos de la quimioterapia • El objetivo del TCMH en pacientes con enfermedades no malignas es sustituir a la médula no funcional o defectuosa • El TCMH se clasifica según la fuente donante • Autólogo: de la propia médula ósea del paciente • Alogénico: de otra persona, pariente o no, seleccionada por tener un sistema HLA suficientemente concordante

4. TCMH autólogo frente a alogénico Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:w13696; American Cancer Society - Stem Cell Transplants. Disponible en http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/bonemarrowandperipheralbloodstemcelltransplant/stem-cell-transplant-types-of-transplant, visitado en febrero de 2014

5. Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63; Passweg JR et al. Swiss Med Wkly 2012;142:13696; Gratwohl A & Carreras E. Principles of conditioning. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 122–37 El TCMH requiere acondicionamiento Antes del TCMH, los pacientes reciben regímenes de acondicionamiento en forma de quimioterapia con o sin radioterapia • El objetivo de los regímenes de acondicionamiento para el TCMH autólogo es erradicar la enfermedad • El TCMH alogénico requiere acondicionamiento para: • Erradicar la enfermedad • Proporcionar inmunodepresión al receptor para evitar el rechazo debido a la reacción de injerto contra huésped • Crear un nicho de células madre en la médula ósea para permitir el prendimiento de las células donantes Corte histológico de la médula ósea

6. Gy, Gray (unidad de radiación)Shi M et al. BloodLymphatCancer2013;3:1–9 Tipos de regímenes de acondicionamiento • Los regímenes de acondicionamiento desempeñan una función esencial en el TCMH y son necesarios para el control de la enfermedad a largo plazo • Tradicionalmente, en el TCMH se usaban regímenes de acondicionamiento mieloablativos • Los regímenes mieloablativos destruyen la médula ósea e incluyen: • Dosis elevadas (8-10 Gy) de irradiación corporal total • Quimioterapia con busulfán y ciclofosfamida • Sin embargo, estos regímenes se asocian a una importante morbimortalidad • Esto llevó al desarrollo de regímenes no ablativos y de intensidad reducida Paciente que recibe radioterapia

7. Shi M et al. Blood Lymphat Cancer 2013;3:1–9 Regímenes de intensidad reducida y no mieloablativos Estos regímenes de acondicionamiento se han desarrollado con el fin de reducir la morbimortalidad • Dosis bajas (2–3 Gy) de irradiaciación corporal total con o sin fludarabina • Otros fármacos de quimioterapia, como el busulfán o la citarabina y la idarubicina, combinados con fludarabina • Treosulfán como sustituto del busulfán Nuevosregímenes: • Irradiaciónlinfoide total • Anticuerposmonoclonales • Radioinmunoterapia

8. El TCMH se asocia amúltiples complicaciones Adaptado de Saria MG et al. Clin J Oncol Nurs 2007;11:53–63 Fase anterior al prendimiento Post-prendimiento precoz Post-prendimiento tardío Bacterias grampositivas Bacterias gramnegativas Infecciones por citomegalovirus Aspergillus, Candida Virus varicela-zóster Toxicidadesdel régimen de acondicionamiento Síndrome de prendimiento EICH crónica Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) Enfermedad venooclusiva hepática Bronquiolitis obliterante Hemorragia alveolar difusa Síndrome de neumonía idiopática Cistitishemorrágica Cistitis hemorrágica Miocardiopatíahemorrágica Insuficiencia renal aguda -1 1 2 3 4 5 8 16 20 12 (Día 100) (Día 0 = trasplante) (Día 30) Semanas después del trasplante Cronología de las complicaciones del trasplante de células madre hematopoyéticas

9. G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; EICH, enfermedad de injerto contra huéspedSaria MG et al. Clin J OncolNurs2007;11:53–63; Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74 La neutropenia, la EICH y la infección son complicaciones importantes que requieren intervención • Las complicaciones asociadas al TCMH requieren profilaxiso tratamiento: Factores de crecimiento (p. ej., G-SCF) Neutropenia Fármacosinmunodepresores (p. ej., corticosteroides, ciclosporina) EICH Antimicrobianos (p. ej., antibióticos, antifúngicos) Infección

10. Masszi T & Mank A. Supportive Care. En: Apperley J, Carreras E, Gluckman E Masszi T eds. ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Génova: Forum Service Editore, 2012 pp 156–74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Disponible en http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/Slidebank/EBMT2013SlideBank/Documents/Nurses/N1239.pdf, visitado en febrero de 2014 TCMH después de quimioterapia:requiere tratamiento complementario Diversos problemas clínicos que surgen después del TCMH suelen requerir tratamiento complementario Estado nutricionaldeficiente Mucositis Tratamiento de apoyo Náuseas

11. Resumen del TCMH • El TCMH autólogo utiliza células obtenidas de la propia médula ósea del paciente, mientras que el alogénico utiliza células madre de un donante, emparentado o no • El TCMH autólogo no tiene riesgo de rechazo, pero se pueden trasplantar células cancerosas junto con las células madre • El TCMH alogénico puede producir un efecto beneficioso de injerto contra cáncer, aunque también conlleva un riesgo de rechazo y EICH • Se necesita acondicionamiento antes del TCMH para erradicar la enfermedad, prevenir el rechazo o ayudar en el prendimiento • El objetivo de los tratamientos de acondicionamiento de intensidad reducida es reducir la morbimortalidad • El TCMH y el acondicionamiento se asocian a múltiples complicaciones, como neutropenia, mucositis y náuseas, que requieren tratamiento y cuidados complementarios

12. Preguntas de autoevaluación • De los siguientes, ¿cuálno es un riesgo del TCMH autólogo? • Recogida de célulascancerosas • Enfermedadinjerto contra huésped • La evasión de las células trasplantadas por parte del cáncer

13. Preguntas de autoevaluación • ¿Por qué tres razones se necesitan regímenes de acondicionamiento antes del TCMH?

14. Preguntas de autoevaluación • ¿Cuál es la distinción entre los regímenes de acondicionamiento mieloablativos y no mieloablativos?

15. Preguntas de autoevaluación • Los fármacos inmunodepresores como los corticosteroides se administran para tratar... ¿qué problema relacionado con el TCMH? • Neutropenia • Enfermedad injerto contra el huésped • Infección

16. Preguntas de autoevaluación • De estos tres problemas clínicos que se plantean después del TCMH, ¿cuál es más temido por los pacientes? • Estado nutricionaldeficiente • Náuseas • Mucositis