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NÓDULO PALPABLE DE MAMA

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  1. NÓDULO PALPABLE DE MAMA CLÍNICA QUIRÚRGICA Mª DEL CARMEN MONEDERO MARTÍN IRENE SALGÜERO FERNÁNDEZ CLARA SÁNCHEZ PARRA Mª HELENA VIANA LLAMAS RAÚL VILLALBA PALACIOS Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán

  2. DIAGNÓSTICO I DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA DESCUBIERTO POR LA PACIENTE RECONOCIMIENTO RUTINARIO ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

  3. DIAGNÓSTICO II • ANAMNESIS • Motivo de consulta • Antecedentes familiares • Antecedentes personales • Enfermedad actual • EXPLORACIÓN FÍSICA • Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola • Palpación • Territorio linfático: • axilas y región supraclavicular • número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos

  4. DIAGNÓSTICO III • CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN • Número: única/múltiples • Localización: cuadrante súpero-externo • Tamaño: TNM • Forma: liso/relieve, regular/irregular • Consistencia: blando/duro • Delimitación: bien/ mal delimitado • Movilidad: fijación en superficie/profundidad • Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo • Otros síntomas acompañantes

  5. DIAGNÓSTICO IV PACIENTE >30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA MAMOGRAFÍA Lesión de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V Lesiones benignas BIRADS II Normal BIRADS I Lesiones BIRADS III Lesión con margen oscurecido Ecografía Ampliación estudio y/o ecografía Quiste Nódulo sólido Simple Complejo Criterios benignidad Criterios de malignidad Seguimiento clínico PAAF Citología Seguimiento Citología BAG y/o exéresis qx.

  6. DIAGNÓSTICO V PACIENTE <30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA ECOGRAFÍA Quiste Nódulo sólido Simple Complejo Criterios benignidad Inciertos o sospecha de malignidad Seguimiento clínico PAAF Citología Seguimiento Citología Mamografía

  7. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN I • MAMOGRAFÍA • Proyecciones: • 2 por cada mama: OML, CC • Adicionales: laterales, magnificación o ampliación • Indicaciones en mujer sintomática: • >30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica. • <30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica y US (limitada al lado afecto). • Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido. • AP de cáncer de mama con periodicidad anual.

  8. SUMA DE LOS TRES + + = 100%

  9. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN II • Hallazgos mamográficos:

  10. MAMO GRAFÍA

  11. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN III • CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS: BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System • BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación adicional • BIRADS I: Negativa • BIRADS II: Benigno • BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo. • BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia. • BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

  12. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN IV • ECOGRAFÍA • Indicaciones: • <30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica • Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos se ubican en zona muy periférica • Hallazgos mamográficos no concluyentes • Hallazgos ecográficos: • Benignos: • Hiperecogenicidad • Forma elíptica con lobulaciones grandes • Cápsula fina hiperecogénica

  13. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN V • Sospecha de malignidad • Espiculación • Microlobulación • Diámetro AP>transversal • Sombra posterior • Hipoecogenicidad intensa • TAC • RMN • Otras: TEP, gammagrafía con tecnecio

  14. 1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I PAAF + CLÍNICA + IMAGEN  “TRIPLE TEST” • PAAF: diagnóstico citológico

  15. DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I • Material necesario Agujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc. • Terminología • Benigno. • Atípico o indeterminado. • Sospechoso o probablemente maligno. • Maligno. • Insuficiente.

  16. DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I • Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clínicos y mamográficos. • Dx. Sospechosos Otras técnicas dx. • Terapéutica: drenaje de quistes mamarios (Neumoquistografía). • Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad • Frotis con abundante celularidad atípica. • Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas. • Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear. • Indicaciones

  17. 2)BAG:Diagnóstico histológico DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I • Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G). • Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones) • Material necesario:

  18. DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I BAG MALIGNO BENIGNO Biopsia exacta DUDA DX Repetir punción Biopsia Quirúrgica

  19. EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE AMBOS PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR • A favor del PAAF: • es un procedimiento menos doloroso • no deja cicatriz parenquimatosa residual • no hay riesgo de siembra tumoral • A favor de la punción biopsia: • preferencia del radiólogo cuando maneja la esteroataxia

  20. DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 3)BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico • Indicaciones: • PAAF O BAG no diagnósticas o no indicadas. • No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido por PAAF o BAG. • Células atípicas en el estudio histológico • Erradicación de una fuente de preocupación. • Lesiones Benignas. • Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas). • Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. • Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.

  21. DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I Técnica: 1. Infiltración anestésica de la zona. Técnica directa 3. Disección del nódulo con tijera (evitar bisturí eléctrico). 2. Localización y tracción del nódulo.

  22. DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I Técnica indirecta: VIA INDIRECTA CIRCUNAREOLAR AXILAR SUBMAMARIA Incisión curvilínea Línea axilar anterior Surco submamario - Retro/periareolar. Cuadrante súperoexterno Lesiones profundas - Alejados (desplazar) próximas pectoral mayor

  23. DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS • 1. De secreción. • 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona. • 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR • 4. Oncogenes: HER2 • 5. Genes tumor-supresores: P53 • 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67 • 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D • 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P Clasificación:

  24. ERBB-2 / HER2 • Desarrollo, progresión y metastatización. • Mayor agresividad: • Mitosis, histología, estadios avanzados. • Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2. •  ILE y SV, pobre respuesta al tto. • Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha). Ki67 • Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastásica. • MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

  25. PATOLOGÍA BENIGNA 1) Lesiones inflamatorias • Abscesos • Etiología: S. aureus • Mastitis: Antibióticos + Antiinflamatorios • Tratamiento: • Suspender lactancia • Drenaje • Desbridamiento • Extracción de tejido necrosado • Colocación de drenaje • Necrosis grasa • Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica • No precisa tratamiento

  26. PATOLOGÍA BENIGNA 2)Tumores benignos • Tumores epiteliales • Papiloma intraductal • Adenoma del pezón • Adenoma de la mama • Tumores mixtos conjuntivo y epitelio • Miscelánea • Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma • Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide • Inclasificables • Enfermedad fibroquística • Lesiones seudotumorales • Ectasia ductal • Seudotumores inflamatorios • Hamartomas

  27. PATOLOGÍA BENIGNA Papiloma • Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes • Secreción sanguinolenta por el pezón • Tratamiento escisión Adenoma del pezón • Papiloma dentro del pezón • Clínica: protusión, erosión, secreción sanguinolenta • Tratamiento quirúrgico

  28. PATOLOGÍA BENIGNA Fibroadenoma • Nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años • Móvil, no se adhiere a ningún plano • Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rápido • Tratamiento quirúrgico Hamartoma

  29. PATOLOGÍA BENIGNA Enfermedad fibroquística: Quiste • Hallazgo más frecuente • Ecografía es diagnóstica • Relación hormonal • Desaparecen en menopausia • Persisten en THS • Clínica • Único o varios quistes en una o en ambas mamas • Pueden ser dolorosos • Diagnóstico y tratamiento • ECO • PAAF Si no se resuelve o líquido sanguinolento o recidiva frecuente ↓ Biopsia quirúrgica

  30. PATOLOGÍA BENIGNA Ectasia ductal • Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación. • Premenopáusica o menopáusica • Tratamiento • Médico con hormonas y vitaminas, • si hay infección: antiinflamatorios y ATB • Quirúrgico: resección

  31. PATOLOGÍA BENIGNA • Lesiones mamarias no proliferativas:RRx1 • Quistes • Ectasia ductal • Fibroadenoma • Lesiones mamarias proliferativas sin atipias:RRx2 • Hiperplasia ductal sin atipia • Hiperplasia lobulillar sin atipia • Lesiones mamarias proliferativas con atipias:RRx4 • Hiperplasia ductal con atipia • Hiperplasia lobulillar con atipia

  32. CÁNCER DE MAMA 1)TIPOS HISTOLÓGICOS 1.-No invasores DUCTAL IN SITU

  33. CÁNCER DE MAMA 2.-INVASORES: • Carcinoma ductal infiltrante • El más frecuente 70-80%!!! • 80% NOS • 20% diferenciados (medular, mucinoso,...) • Carcinoma lobulillar invasivo DUCTAL INVASIVO

  34. CÁNCER DE MAMA 2) VIAS DE DISEMINACIÓN 1.Enfermedad sistémica desde su inicio 2.Diseminación linfática: principal vía de diseminación. • Niveles de Berg: • Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor. • Nivel II: posterior al pectoral menor • Nivel III: subclavicular 3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas

  35. CÁNCER DE MAMA 3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO • 1.- Número de gg afectados: más importante* • Tendencias actuales de investigación basadas en marcadores genéticos para evaluar pronóstico • 2.- Tamaño tumoral >2cm • 3.- Edad <35 años • 4.- Actividad aumentada de angiogénesis • 5.- Componente intraductal extenso • 6.- Receptores estrogénicos negativos. • 7.- Cáncer inflamatorio. • 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53, aumento de ki67....

  36. CÁNCER DE MAMA 4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA T

  37. Consideraciones a la estadificación • Se requiere confirmación histológica • Estadificación clínica/preoperatoria versus estadificación postquirúrgica. • En caso de tumores múltiples: TNM más alta • En caso de tumores simultáneos bilaterales :clasificación independiente • Técnica del ganglio centinela: • Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario • Utilidad: estadificación • En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectomía axilar

  38. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

  39. I, IIa, IIb Sí No III Tumorectomía + Radioterapia Mastectomía Quimioterapia No resecable Siempre linfadenectomía (Extraer al menos 10 ganglios) Negativa Positiva Quimioterapia ¿Hay factores de mal pronóstico? No Sí Premenopáusica Postmenopáusica Observación Estudiar receptores estrogénicos Positivos Negativos Tamoxifeno No hormonoterapia

  40. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1) Elección de la técnica

  41. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2) Técnicas quirúrgicas Mastectomía radical • William Halsted (1852-1922) • Mastectomía con extirpación de ambos músculos pectorales asociada a linfadenectomía • RECUERDO HISTÓRICO

  42. CONCEPTO HALSTEDIANO • LINFEDEMA • GRANDESDEFORMIDADES • MALA SUPERVIVENCIA

  43. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. • Mastectomía radical modificada • Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo pectoral mayor. • Incisión transversa de Stewart • Distintas técnicas: • MT radical modificada de Patey • MT radical modificada de Madden • MT radical modificada de Auchincloss

  44. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Tumorectomía • Exéresis de un nódulo palpable. • Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.

  45. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Linfadenectomía axilar • Procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso de la axila. Pilar básico de tto • Fundamental para la estadificación, valoración pronóstica y establecimiento de la estrategia terapéutica adyuvante. • LA AFECTACIÓN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARÁMETRO DE PEOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA • Correcta: al menos 10 ganglios linfáticos y llegar al nivel III de Berg

  46. III I II

  47. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 3) Complicaciones • INTRAOPERATORIAS • - Vasculares • - Neumotórax 3. COMPLICACIONES TARDÍAS • Linfedema • Problemas cutáneos • Cuerpos extraños • Lesiones nerviosas • Movilidad dolorosa del hombro • 2. COMPLICACIONES PRECOCES • - Hemorragia • - Seroma • - Infección de la herida • - Lesiones nerviosas • - Lesiones cutáneas • - Enfermedad de Mondor

  48. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Aquel que se administra previamentea la intervención quirúrgica de un tumor RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE • Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente operables pero de gran tamaño (3-5 cm) • Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma inflamatorio) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE • No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de cirugías conservadoras que es posible realizar