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L’ENFANT FEBRILE. P. Minodier, K. Retornaz CHU Nord COPACAMU 19 Février 2004. HOMEOTHERMIE HUMAINE. Wunderlich 1868 : normale = 36 à 38°C A chaque individu, sa température Rythmes circadien et menstruel Poïkilothermie superficielle. THERMOGENESE.

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Presentation Transcript
l enfant febrile

L’ENFANT FEBRILE

P. Minodier, K. Retornaz

CHU Nord

COPACAMU

19 Février 2004

homeothermie humaine
HOMEOTHERMIE HUMAINE
  • Wunderlich 1868 : normale = 36 à 38°C
  • A chaque individu, sa température
  • Rythmes circadien et menstruel
  • Poïkilothermie superficielle
thermogenese
THERMOGENESE
  • Production de chaleur par les mitochondries (ADP/ATP), puis par les autres organites cellulaires
  • Frisson : mécanisme d’urgence
  • Chez le nouveau-né : graisse brune qui, sous l’effet d’une innervation adrénergique sympathique, libère des acides gras
regulation peripherique
REGULATION PERIPHERIQUE

Pertes

  • Conduction
  • Convexion
  • Radiation
  • Evaporation

Débit sanguin cutané

Syst. sympathique

Vasoconstriction / Vasodilatation

Syst. Nerveux Central

Modifications comportementales

regulation centrale
REGULATION CENTRALE

ANTICIPATION

HYPOTHALAMUS

Neurones thermosensibles périphériques

Système limbique

Noyaux réticulés

Neurones thermosensibles centraux

Moelle épinière

Ganglions sympathiques

Progress in brain research 1998

regulation centrale hypothalamus pre optique
REGULATION CENTRALEHYPOTHALAMUS PRE-OPTIQUE

Progress in brain research 1998

Neurones thermo-insensibles

Pas de modification électrique

60 %

Augmentation de la fréquence d’excitation au chaud

Neurones sensibles au chaud

30 %

Rétrocontrôle négatif

Neurones sensibles au froid

Pas de modification électrique

10 %

schema global de regulation
SCHEMA GLOBAL DE REGULATION

37°C

FIEVRE

HYPERTHERMIE

39°C

37°C

mecanisme de la fievre
MECANISME DE LA FIEVRE

STIMULUS

Nouvelle t° de consigne

Cell. Immunocompétente

Organum vasculosum laminae terminalis

IL-1

TNF

IL-6

IFN

IL-2

Neurones thermosensibles

PGE 2

Dinarello J Infect Dis 1999

la fievre est elle dangereuse
LA FIEVRE EST-ELLE DANGEREUSE ?
  • Au-delà de 42 °C, l’homéostasie n’est plus possible
  • MAIS la fièvre est un mécanisme hautement régulé :
    • Le thermostat central fonctionne
    • La thermogénèse est saturable à 42°C (neurones thermosensibles)
    • Il existe des antipyrétiques endogènes (AVP, glucocorticoïdes…)
    • Certaines cytokines inhibent la production de pyrogènes endogènes
    • Certaines cytokines sont sécrétées avec leurs récepteurs solubles qui exercent une inhibition double (blocage du récepteur cellulaire, liaison à cytokine)
  • Dans l ’évolution naturelle des maladies infectieuses les patients ne dépassent jamais 42 °C
mesure de la temperature
MESURE DE LA TEMPERATURE
  • Fiabilité de l’appareil de mesure
    • Thermomètres au mercure / thermomètres électroniques
    • Thermomètres auriculaires
    • Thermomètres frontaux
  • Fiabilité du site de la mesure (proche de t° centrale)
    • T° buccale, rectale, tympanique bien corrélées
    • T° cutanée, axillaire moins fiables

Prendre la température au bon endroit avec le bon appareil !

Robonson J Pediat 1998

problematique de la fievre
FIEVRE AIGUE

Terrain

Nouveau-né, nourrisson

Maladie sous-jacente

Etiologie

FIEVRE PROLONGEE

Définition

5, 7, 15, 21 jours ?

5 j chez NRS, 7 j chez enf. ?

Cadre étiologique différent

PROBLEMATIQUE DE LA FIEVRE

Quelle température : 38 °C, 38,2°C ?

Explorations paracliniques

Clinique

Evolution

slide12

FIEVRE AIGUE : SIGNES DE GRAVITE

  • Troubles de la vigilance et du tonus
  • Troubles hémodynamiques : FC, TA, TRC
  • Anomalies de la coloration :

Pâleur +++, cyanose, marbrures

  • Détresse respiratoire
  • Déshydratation
  • Infections des parties molles ou du squelette
  • Purpura
  • Troubles du comportement : cri, réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation

Gaudelus Presse Méd 1994

slide13

AUTRES CRITERES CLINIQUES

A l’examen de l’enfant nu, rechercher

  • Hyper ou hypo (++) tonie de la nuque
  • Hépatosplénomégalie
  • Masse anormale
  • Examen peau, bouche, tympan

Gaudelus Presse Méd 1994

slide14

VALEUR PRONOSTIQUE CHEZ < 3 MOIS

Baraff PIDJ 1992

Aucun score clinique n’a de VPN à 100 %

slide15

EPIDEMIOLOGIE CHEZ < 3 MOIS

  • 2/3 à 3/4 d’infections virales

(entérovirus, VRS, grippe, rhinovirus, HHV 6)

  • 6 à 25 % d’infections bactériennes sévères (PNA +++)
  • 5-10 % de bactériémies (risque de complications)
  • chez < 1 mois, risque d’infection bactérienne plus élevé

Arch Pédiatr 1995 et JPP 1995

Emerg Med Clin North Am 1999

slide16

CRITERES DE RISQUE FAIBLE

Jaskiewicz Pediatrics 1994

Baker NEJM 1993

Baskin J Pediatr 1992

slide17

CRITERES DE RISQUE FORT

Bachur Pediatrics 2001

  • Etude rétrospective, NRS  3 mois fébrile
  • Facteurs de risque d’IBS :
    • BU : GB +/- nitrites, ou GB  5 / hpf urines
    • GB sang > 20 G/l
    • t° rectale > 39,6°C
    • GB sang < 4,1 G/l
    • Age < 13 jours

+

Se = 82 %

VPN > 98 %

-

slide18

RISQUE FORT / RISQUE FAIBLE

Partition récursive

Critères Rochester

5279

IBS 7%

931

IBS 7%

Ht Rq 1465

IBS 21%

Pas Ht Rq 3814

IBS 1,7%

Bs Rq 437

IBS 1,1 %

Pas Bs Rq 494

IBS 12,3%

RR 12 ; VPN 98,3 %

RR 11 ; VPN 98,9 %

NRS 0-3 mois tout venant

NRS 0-2 mois paraissant bien

slide19

ALORS QUE FAIRE ?

  • NN < 1 mois :
    • BS, urines +/- PL
    • Hospitalisation
    • ATB si signes clinique +/- biologiques : C3G + AG +/- Péni A
  • NRS 1-3 mois avec probable IBS :
    • Hospitalisation et ATB
    • Hospitalisation aussi si pb socio-familial
slide20

ALORS QUE FAIRE ?

  • NRS 1-3 mois à bas risque :
    • Domicile sans trt ATB : ap. hémoc et ECBU
    • Domicile après une injection de ceftriaxone :

ap. hémoc, ECBU, PL

    • Sous réserve d’une surveillance familiale et médicale possible, jusqu’aux résultats des cultures
autres problemes de terrain
AUTRES PROBLEMES DE TERRAIN

Crise comitiale

Epilepsie

Déficits immunitaires

Infection grave

3 9

Décompensation Hypoxie

Pneumopathies chroniques

Insuff. Cœur Endocardite

Cardiopathies

slide22

SITUATION CLINIQUE

  • Camilla, 4 ans, sans antécédent
  • Fièvre 39°C, asthénie
  • Vomissements, céphalées
  • Eruption purpurique

Grippe ? PF ?

Quels caractères doivent être précisés ?

En cas de PF, que faire ?

slide23

PURPURA ET FIEVRE

Tout purpura fébrile est un purpura fulminans

jusqu’à preuve du contraire

Purpura fulminans

Extensif

Nécrotique

 3 mm

Purpura mécanique

Extrémité supérieure

Non extensif

Non nécrotique

slide24

QUE FAIRE EN CAS DE PF ?

Avis du CSHPF du 10/03/00

Si signes infectieux + purpura évocateur

Et quelle que soit l ’hémodynamique

Rocéphine IV ou IM : 50-100 mg/kg (< 1g)

Claforan IV ou IM : 50 mg/kg (< 1 g)

Amoxicilline à défaut, IV ou IM : 25-50 mg/kg (< 1 g)

Transfert d’urgence à hôpital (après avoir prévenu)

SMUR si délai d’intervention < 20 min

slide25

SITUATION CLINIQUE

  • Marc, 9 mois
  • Diarrhée liquide (> 10 / 24 h) avec sang
  • Fièvre 39,5 °C
  • Asthénie

Bactérien ou pas ?

Facteur de risque ou pas ?

slide26

DIARRHEE BACTERIENNE

  • Présence de sang +/- glaires
  • Fièvre associée > 48 heures
  • Voyage récent

Coproculture

CES CRITERES NE SONT PAS SYSTEMATIQUES !

TOUTE DIARRHEE BACTERIENNE NE NECESSITE PAS UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE !

LA TOLERANCE PRIME !

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DIARRHEE BACTERIENNE ET ANTIBIOTIQUES

  • Salmonella typhi :toujours ATB
  • Shigelles :au moins S. dysenteriae et S. flexneri
  • Salmonelloses mineures :

NRS < 6 mois, diarrhée > 3 j, fièvre > 2 j,

drépanocytose, immunosuppression et SIDA, agamma-globulinémie, granulomatose septique, bilharziose

  • E. coli, Yersinia, Campylobacter
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DIARRHEE BACTERIENNE ET ANTIBIOTIQUES

  • Salmonelles, Shigelles : problème de la pénicilline
  • Fluoroquinolones : ciprofloxacine 20 mg / kg / j

Monodose, 5 à 7 jours / conditions d’utilisation

  • Nouveaux macrolides : azithromycine ?
  • Yersinia : Bactrim / Campylobacter : macrolides

1ère intention : C3G type ceftriaxone

50 mg / kg / j, 5 à 7 jours

fievres d origine indeterminee de l enfant
FIEVRES D’ORIGINE INDETERMINEE DE L’ENFANT
  • 5 à 7 jours consécutifs
  • 2 semaines avec fièvre à plusieurs reprises
  • 3 semaines avec explorations négatives en externe, ou 1 semaine avec explorations négatives à l’hôpital
  • 2 semaines en externe ou 1 semaine à l’hôpital
  • 2 semaines avec examen clinique négatif
  • 3 semaines à plusieurs reprises et sans diagnostic après 3 CS externes ou 3 jours d ’hospitalisation (def. Adulte)

5 jours consécutifs chez NRS, 7 jours consécutifs chez enfant

etiologies des f o i enfant
ETIOLOGIES DES F.O.I. ENFANT

Retornaz Thèse Méd. 1999

prise en charge des f o i de l enfant
PRISE EN CHARGE DES F.O.I. DE L’ENFANT
  • Spécificités pédiatriques
  • La clinique seule compte :
    • Interrogatoire poussé
    • Examen soigneux
    • Répétition des examens durant la surveillance
  • Aucun protocole d’explorations paracliniques ne se justifie
traitement de la fievre en soi
TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI
  • Faut-il traiter la fièvre ?
  • Quelles mesures physiques ?

Plus qu’une valeur chiffrée, la tolérance !

Les bains tièdes sont : au mieux inefficaces,

au pire mal tolérés

Mieux vaut découvrir l’enfant, lui donner à boire, le ventiler, utiliser des linges humides

traitement de la fievre en soi33
TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI
  • Faut-il craindre les convulsions fébriles ?
    • Les convulsions fébriles surviennent sur un terrain particulier
    • Les convulsions fébriles sont toujours bénignes
    • Ne pas confondre convulsion fébrile et convulsion avec fièvre : bien préciser l’âge, les antécédents, le développement psycho-moteur, le type et les circonstances de la crise, l’examen neurologique normal avant et à distance de la crise

OUI, ET ALORS ?

traitement de la fievre en soi34
TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI
  • Quels antipyrétiques ?
    • L’aspirine a une fenêtre thérapeutique étroite et peut occasionner des syndrômes de Reye avec certaines infections virales, ou entraîner des troubles de la coagulation
    • Les AINS de type ibuprofène ont beaucoup d’effets secondaires (atteintes gastriques, facilitation des infections cutanées ?)

L ’ANAES recommande le paracétamol

en première intention et à bonnes doses

(60 à 80 mg/kg/j, 1ère prise de 20 mg/kg)

traitement de la fievre en soi35
TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI
  • Quelle alternance d’antipyrétiques ?
    • Aucune étude a montré le bénéfice de l’alternance d’antipyrétiques
    • L’alternance expose au risque de sous-dosage et augmente les effets secondaires
    • Un délai strict de 4 à 6 heures entre les prises ne tient pas compte de la tolérance de la fièvre

L’alternance d’antipyrétiques ne se justifie pas

Les antipyrétiques peuvent être donnés à intervalles rapprochés selon la tolérance de la fièvre

Privilégier le paracétamol ; réserver les AINS

en conclusion
EN CONCLUSION...
  • La fièvre de l’enfant recoupe des situations très différentes
  • L’évaluation du terrain et de la tolérance est importante
  • La clinique prime toujours
  • Le paracétamol seul est le traitement de choix