PROGETTO “SCOMPENSO CARDIACO” PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE DELLA INSTABILIZZAZIONE

1. PROGETTO “SCOMPENSO CARDIACO” PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA PREVENZIONE DELLA INSTABILIZZAZIONE REPORT 30 NOVEMBRE 2007 CONSORZIO TOSCANO SANITA’ (CTS) – COOP MEDICI 2000 (SIENA) – MMG in collaborazione con: ASL 7 Siena, AOS, ANAO, ANMCO, FIMMG, SCUOLA TOSCANA DI FORMAZIONE E RICERCA IN MEDICINA GENERALE Con il contributo di: PFIZER ITALIA S.r.l.

2. Gli obiettivi generali del progetto sono: • creare percorsi ad alta integrazione fra ospedale, sistema territoriale delle cure primarie e figure di supporto e assistenza non sanitarie, regolati da linee-guida condivise e con chiara definizione del ruolo di ciascun operatore • individuare precocemente le cause di instabilizzazione • consentire un accesso rapido alla diagnostica ed alle consulenze specialistiche (in casi particolari, non frequentemente, e solo concordando il percorso con lo specialista) • ottimizzare il trattamento di mantenimento per diminuire il numero delle emergenze • consentire al MMG di affrontare al meglio le fasi di instabilizzazione precoce per evitare le emergenze • programmare un follow up personalizzato • preservare la “tenuta” del tessuto sociale e familiare.

3. Indicatori di outcome • Numero totale dei primi ricoveri per scompenso nelle strutture della ASL e dell’Azienda Ospedaliera presenti nel territorio durante il periodo di attività del progetto versus numero totale dei primi ricoveri relativi all’anno precedente l’inizio del progetto. • Numero totale dei rientri (secondo e ulteriori ricoveri dello stesso soggetto) per scompenso nelle strutture dell’ASL e dell’Azienda Ospedaliera presenti nel territorio durante il periodo di attività versus numero totale dei rientri relativi all’anno precedente. • Nei pazienti gia precedentemente seguiti dall’ambulatorio dedicato, viene confrontato il numero delle visite specialistiche effettuate nel periodo di follow up rispetto a quello del periodo precedente. • Qualità della vita (questionario MLWHF, SAQ-R ed SF-36). • Numero di chiamate al 118 versus chiamate nell’anno precedente

4. Indicatori di Processo • Numero di contatti tra MMG e specialisti cardiologi. • Numero di interventi specialistici consulenziali per trattamenti domiciliari. • Numero di interventi dei servizi o del volontariato.

5. Percorso assistenziale Elettrocardiogramma • ogni 1-2 mesi se in corso di titolazione con beta bloccanti • ogni 12 mesi se in classe I – II NYHA • ogni 6 mesi se in classe III NYHA • ogni volta che il medico lo ritiene opportuno nella classe IV NYHA. • Rapidamente in caso di aritmie e cambiamento di FC o in caso di instabilizzazione.

6. Percorso assistenziale Radiografia del Torace • ogni 2 anni per i pazienti in classe I – II • ogni anno per i pazienti in classe III – IV oppure • in occasione di peggioramento della dispnea, • in caso di comorbilità flogistica, • rapidamente in caso di instabilizzazione.

7. Percorso assistenziale Ecocardiogramma • ogni 12 mesi nei pazienti con FE < di 30% • ogni 24 mesi nei pazienti con FE > di 30% • ogni 3-6 mesi dopo avvio di terapia con ace-inibitori e/o beta bloccanti • a ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbidità, farmaci • ogni volta che c’è variazione significativa dei reperti obiettivi ascoltatori.

8. Percorso assistenziale Visita MMG • ogni anno per pazienti in classe I • ogni 6 mesi per pazienti in classe II • ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III e contatto mensile telefonico per 6 mesi • ogni 1-2 settimane ne ipazienti in classe IV Controllo infermieristico mensile • ogni 1-2 mesi per pazienti in classe III nei primi tre mesi di follow up

9. Percorso assistenziale Esami ematochimici • emocromo-azotemia-creatinina-protidogramma-gamma gt ogni 6 mesi • glicemia-creatinina-elettroliti ogni 2 mesi in soggetti trattati con diuretici

10. Percorso assistenziale Esami e visite in soggetti a stadiazione aggravante Da classe I a classe II • controllo MMG ogni 30 giorni per tre mesi, • esecuzione degli esami ed accertamenti previsti; • colloquio telefonico o tramite e-mail per la valutazione del caso. Da classe II a classe III • controllo MMG ogni 10 giorni fino alla stabilizzazione, • consulenza cardiologia • colloquio MMG-cardiologo per definire controlli e piano terapeutico • approfondimento diagnostico, • revisione terapia, terapia infusionale domiciliare od Ospedale di Comuinità o DH, • ricovero ospedaliero per i non responder Da classe III a classe IV • ricovero ospedaliero.

11. Percorso assistenziale • Questionario “Minnesota-Living With Heart Failure (MLWHF)” • “Specific Activity Questionnaire-Rankin (SAQ-R)” • “Questionario sullo stato di salute (SF-36)” • La comorbidità mediante l’indice di Charlson.

12. Analisi dei dati al 30 novembre 2007 Distribuzione dei soggetti arruolati per età

13. Classe NHYA all’arruolamento

14. Ricoveri prima e dopo l’arruolamento: