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CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO ?

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CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO ?. D.Zanuttini, S.Terrazzino Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia. IPERTENSIONE POLMONARE. PAP media ≥ 25 mmHg a riposo (≥ 30 mm Hg durante sforzo)*.

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cateterismo cardiaco destro nell ipertensione polmonare a chi come quando
CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE:A CHI, COME, QUANDO?

D.Zanuttini, S.Terrazzino

Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia

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IPERTENSIONE POLMONARE

PAP media ≥ 25 mmHg a riposo

(≥ 30 mm Hg durante sforzo)*

IP LIEVE : mPAP = 25-35 mmHg

IP MODERATA : mPAP = 36-45 mmHg

IP SEVERA : mPAP > 45 mmHg

* l’ IP da sforzo è attualmente in corso di rivalutazione

classificazione venezia 2003
Classificazione Venezia 2003

1. Ipertensione arteriosa polmonare

2. Ipertensione polmonare determinata da

patologie del cuore sinistro

3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia

4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica

5. Miscellanea di patologie che coinvolgono

direttamente i vasi polmonari

classificazione venezia 20034
Classificazione Venezia 2003

ARTERIOSA (PRIMARIA) - 3.5%

IL DANNO ENDOTELIALE E’ PRIMITIVO (arteriopatia ipertensiva polmonare)

1. Ipertensione arteriosa polmonare

  • Idiopatica (39.2%)
  • Familiare (3.9%)
  • Associata a
  • Associata a coinvolgimento del distretto venoso capillare (malattia veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare)
  • Ipertensione polmonare persistente del neonato

1. malattie connettivali (sclerodermia/sdr CREST)

2. malattie congenite con shunt polmonari

3. ipertensione portale

4. HIV

5. tossicità da droghe e farmaci (anoressizanti orali)

6. altro (distiroidismi, glicogenosi, mal. Gaucher, TEE, emoglobinopatie, disorgini mieloproliferativi, splenectomie)

PCP <15 mmHg

classificazione venezia 20035
Classificazione Venezia 2003

ASSOCIATA A (SECONDARIA)

IL DANNO ENDOTELIALE E’ SECONDARIO ALL’AUMENTO DI RESISTENZA AL FLUSSO

2. Ipertensione polmonare associata a patologie del cuore sinistro -78%

3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia -10%

4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica

5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari

PCP > 15mmHg

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FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE

Ispessimento dell’intima

e della media

Lesione plessiforme

Fibrosi intimale

e trombosi in situ

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DIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONARE

ECG - Rx TORACE -ECOCARDIOGRAMMA

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Funzione ventricolare destra:

escursione sistolica dell’anello

tricuspidale (TAPSE)

valore normale > 17mm

Funzione ventricolare destra: indice di Tei

valore normale <=0.3

geometria del ventricolo destro ipertrofia e dilatazione in m mode
Geometria del ventricolo destro:ipertrofia e dilatazione in M-mode

valore normale spessore VD ≤ 5 mm

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Compressione del VS (indice di eccentricità)

valore normale= 1

Predittore di event-free survival

Raymond, JACC 2002

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In presenza di un buon jet di rigurgito

tricuspidalico vi è una buona correlazione

(0.57-0.93) con la pressione sistolica in arteria polmonare misurata al cateterismo destro

Ma l’errore standard non è trascurabile

(5-8 mmHg)

J Am Coll Cardiol 1985; 6: 750-6

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SOGGETTI ANZIANI

Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43: 461-466

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DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE (IAP)

1.Pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo > 25 mmHg

2. Pressione capillare polmonare (PCP)/ pressione telediastolica (PTD) Vsx  15 mmHg

3.Resistenze vascolari polmonari > 3 mmHg/l/min (unità Wood)

DEFINIZIONE EMODINAMICA

cateterismo cardiaco dx
CATETERISMO CARDIACO DX

1. Confermare la diagnosi

2. Stabilire l’entità della compromissione emodinamica

3. Test di vasoreattività

cateterismo cardiaco dx come
CATETERISMO CARDIACO DX: COME?

Procedura invasiva caratterizzata da ridotta morbilità e mortalità

  • Vena femorale
  • Vena basilica
  • Vena giugulare
  • Vena succlavia

VIE D’ACCESSO

Procedura che può essere eseguita in regime ambulatoriale

complicanze
COMPLICANZE
  • MORTE
  • IMA
  • ARITMIE
  • FISTOLE ARTERO VENOSE
  • EMORRAGIE
  • PERFORAZIONE DELL’ARTERIA POLMONARE
  • INFARTO POLMONARE
  • SEPSI E INFEZIONI
  • BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO CARDIOVASCOLARE
  • DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare)
  • PNEUMOTORACE
  • TROMBOSI

N.B. In centri esperti > morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055%

J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52

parametri emodinamici
PARAMETRI EMODINAMICI
  • Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica
  • Pressione atriale dx (PADx)
  • Pressione ventricolare dx
  • Pressione in arteria polmonare (sistolica, diastolica, media)
  • Pressione di incuneamento capillare polmonare (PCP)
  • Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick)
  • Resistenze vascolari polmonari e sistemiche
  • Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa mista (SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari.
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La valutazione precisa dei valori di PCP è fondamentale per la diagnosi differenziale tra IPA (PCP15mmHg) e IP secondaria a patologia del cuore sx (PCP>15mmHg)

Tuttavia in alcuni casi può essere difficile distinguere tra le 2 forme (disfunzione diastolica Vsx con FE conservata, in terapia diuretica) > EMODINAMICA DA SFORZO ?

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Definizione

Parametri

  • IP precapillare
  • IP precapillare ipercinetica
  • IP postcapillare
  • IP postcapillare ipercinetica

PAPm  25mmHg

PCP  15mmHg

PC normale o ridotta (l/min)

PAPm  25mmHg

PCP  15mmHg

PC aumentata (l/min)

PAPm  25mmHg

PCP > 15mmHg

PC normale o ridotta (l/min)

GTP < 12mmHg

GTP > 12mmHg

PAPm  25mmHg

PCP > 15mmHg

PC aumentata (l/min)

RAP < 2mmHg/l/min (UR)

Passiva

Reattiva

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Resistenze Vascolari Polmonari (RVP)

sono espressione funzionale dell’alterazione anatomica del sistema vascolare polmonare risultante da quattro elementi fondamentali:

Vasocostrizione

Rimodellamento vascolare

Infiammazione

Trombosi

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Valutazione dinamica

• Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare

• La risposta in acuto ad un vasodilatatore “short acting ” è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista

Ossido nitrico (NO) per via inalatoria

  • Vasodilatatore endogeno prodotto dall’endotelio polmonare
  • Meccanismo d’azione legato alla produzione di cGMP
  • Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore selettivo
  • Prostaciclina e adenosina ev > minor selettività
  • Iloprost per via inalatoria, sildenafil > potente effetto vasodilatatore in acuto, che non correla con gli effetti a lungo termine del Ca- antagonista
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CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI VASOREATTIVITA’

CRITERIO CLASSICO

Riduzione PAPm e RVP > 20% con aumento della PC

CRITERIO ATTUALE

Riduzione PAPm ≥ 10mmHg che raggiunge un valore assoluto ≤ 40mmHg, associata ad incremento o assenza di variazione della PC

Soggetti RESPONDER (10-15%)

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Solo il 50% dei pazienti responder in acuto mantengono effetti favorevoli (parametri clinici/emodinamici) a lungo termine

RIVALUTAZIONE EMODINAMICA DOPO 3-4 MESI

RESPONDER a lungo termine

test di vasoreattivita terapia
TEST DI VASOREATTIVITA’ > TERAPIA

European Heart Journal 2004; 25:2253

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Malattie tessuto connettivo

  • Cardiopatie congenite
  • Infezione da HIV

TEST DI VASOREATTIVITA’ ?

E’ consigliato, ma l’indicazione e la risposta al trattamento con Ca-antagonista in cronico deve essere valutata caso per caso

cateterismo cardiaco dx a chi
CATETERISMO CARDIACO DX: A CHI?
  • Pazienti sintomatici (EARLY)
  • IP all’Ecocardiogramma > PAPs 36/50 mmHg, velocità del rigurgito tricuspidalico di 2.8/3.4 m/sec (PADx 5 mmHg)
  • Sospetto di IPA (escluse altre cause di IP)
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Sospetto di IP

Diagnosi di IP

Identificazione Gruppo

Valutazione IAP

Sintomi e Esame obiettivo

Procedure di Screening

Diagnosi occasionale

ECG

Rx torace

Ecocardiogramma

PFR e EGA

Scintigrafia polmonare

TC toracica alta risoluzione

TC toracica spirale

Angiografia polmonare

Esami ematochimici e immunologici

Test HIV

Ecografia addominale

Test dei 6 min di marcia, TCP

Cateterismo cardiaco dx + vasoreattività

Tipo

Capacità funzionale

Emodinamica

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QUANDO?

  • Fase IV dell’algoritmo diagnostico (con eventuale test di vasoreattività)
  • Dopo 3-4 mesi dall’inizio della terapia con Ca-antagonista (responders)
  • Valutazione emodinamica in caso di peggioramento clinico? Per valutare l’efficacia della terapia di combinazione?
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GRAZIE

PER L’ATTENZIONE !