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La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco. Dott. Joseph Marmo U.O. DI CARDIOCHIRURGIA AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA.

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Presentation Transcript
la terapia chirurgica dello scompenso cardiaco

La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco

Dott. Joseph Marmo

U.O. DI CARDIOCHIRURGIA

AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA

slide2
Lo Scompenso Cardiaco è quella condizione patologica in cui il cuore non riesce a creare un effetto pompa sufficiente a perfondere tutti gli organi e gli apparati, ovvero a soddisfare le richieste metaboliche ed energetiche dell’organismo.
lo scompenso cardiaco
Lo Scompenso Cardiaco
  • Il 50% muore entro 4 anni dalla diagnosi.
  • Il 50% dei paz. con scompenso in fase terminale muore entro 1 anno.
cause dello scompenso cardiaco
Cause dello Scompenso Cardiaco

Muscolo cardiaco

  • MCD ischemica
  • MCD idiopatica
  • Miocarditi

Valvole cardiache

  • Stenosi e/o insufficienza Mitralica
  • Stenosi e/o insufficienza Aortica
cause dello scompenso cardiaco5
Cause dello Scompenso Cardiaco

Qualsiasi sia la causa dello S.C. alla fine è sempre il “ muscolo cardiaco “ ad essere compromesso

terapia dello scompenso cardiaco
Terapia dello Scompenso Cardiaco

Opzioni Terapeutiche

Terapia medica

1° scelta

Terapia chirurgica

Al fallimento della terapia medica

terapia chirurgica dello scompenso cardiaco
Terapia Chirurgicadello Scompenso Cardiaco
  • Chirurgia convenzionale ( coronarica, valvolare)
  • Assistenza ventricolare
  • Rimodellamento ( riduzione ) del V. Sin.
  • Trapianto cardiaco
  • Nuove Frontiere ( Cardiomioplastica cellulare, xenotrapianto)
criteri di scelta
Criteri di scelta

Patologia di base

Risorse disponibiliTempo a disposizione

Assicurare la migliore

efficacia clinica possibile

Migliorare la prognosi

terapia chirurgica dello scompenso cardiaco10
Terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco

A) Chirurgia Convenzionale

Miocardiopatia ischemica ( FE <35%)

Se:

  • Evidenza coronarografica di arterie rivascolarizzabili (IVA!)
  • Miocardio vitale o “ibernato”
  • Spessori del miocardio ipo – acinetico conservati (>5mm)

Rivascolarizzazione miocardica

miocardio vitale
Miocardio Vitale

Il miocardio vitale è un miocardio che recupererà quando verrà rifornito di sangue con la rivascolarizzazione

miocardio ibernato
Miocardio Ibernato
  • E’ un miocardio in “ letargo” e cioè che non lavora, dorme!
  • E’ comunque un miocardio vitale
  • Ha una ridotta funzione contrattile che può essere recuperata con una adeguata riperfusione coronarica
rivascolarizzazione miocardica
Rivascolarizzazione miocardica

Recupera:

Miocardio Ibernato

Migliora:

  • Funzione del VS
  • Sintomi dello S.C.
  • Sopravvivenza

Protegge:

Miocardio normale da eventuali ischemie future

strategia chirurgica nelle rivascolarizzazione miocardica
Strategia chirurgica nelle rivascolarizzazione miocardica
  • Stabilizzazione del paz. ( IABP)
  • Protezione miocardica ( cardioplegia ematica calda anterograda e retrograda)
  • Rivascolarizzazione
  • Farmaci inotropi pre-peri e post-op.
  • Cuore battente
chirurgia convenzionale
Chirurgia Convenzionale

Miocardiopatia dilatativa con insufficienza mitralica secondaria ( I.M.)

Tecniche chirurgiche

TrapiantocardiacoCorrezione della I.M.

Plastica Sostituzione

ipotesi patogenetiche della i m secondaria funzionale
Ipotesi patogenetiche della I.M. secondaria (funzionale)

Dilatazione del V.Sn

Alterazione geometrica del VSn.

Disallineamento dell’apparato sottovalvolare della mitrale

Riduzione della forza di chiusura dei lembi valvolari durante la sistole

Incompleta apposizione dei lembi

miocardiopatia dilatativa con i m secondaria
Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria

Chirurgia valvolare conservativa

E’possibile perché:

Non ci sono alterazioni strutturali dei lembi e dell’apparato sottovalvolare

Preserva l’apparato anatomo funzionale (annulus e m. papillari) della mitrale

miocardiopatia dilatativa con i m secondaria18
Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria

Chirurgia valvolare conservativa

Tecnica

Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato

Migliora la funzione del VSn., determinando una diminuzione dello stress di parete

Mantiene la fisiologica geometria del VSn

COME?

annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato come
Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionatoCOME?

Riducendo:

  • Volume telediastolico del VSin.
  • Diametro atriale sinistro
  • Pressione sistolica in arteria polmonare
  • Resistenze vascolari polmonari
slide20
CMD con IM secondaria Trattamento chirurgico Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato

E’ una promettente soluzione alternativa al T.C. nei paz. con controinicazioni o con rischi elevati per il T.C., o come soluzione ponte al T.C. nei paz. che non rispondono alla terapia medica o con controindicazioni alla Assistenza ventricolare meccanica

b assistenza ventricolare meccanica avm
B)Assistenza ventricolare meccanica(AVM)

L’AVM si avvale di pompe artificiali (Devices) che trasformano un scompenso non più controllabile con terapia medica, e quindi terminale, in una cardiopatia trattabile.

I devices alleggeriscono il lavoro del cuore, ottimizzandone l’effetto pompa.

b assistenza ventricolare meccanica come funzionano i devices
B)Assistenza ventricolare meccanicaCome funzionano i devices?
  • Lavorano insieme al cuore
  • Preleva il sangue da una cavità e lo reimmette in una grossa arteria.
  • Il più usato sono i “LVAD”, che prelevano il sangue dal VS e lo spingono in Aorta
slide24

NOVACOR

Impiantato in parete addominale

Si regola da se’ in relazione alla frequenza e alla domanda circolatoria

Più di 2000 impianti al mondo

Più di 300 paz per oltre 6 mesi

Più di 100 paz per oltre un anno

Circa 10 paz per più di 4 anni

slide25

DEVICES

Quanto tempo può durare l’assistenza

Esistono devices per assistenza a:

  • TEMPI BREVI (max 7 – 10 gg)
  • TEMPI LUNGHI (fino a 18 mesi)
  • TEMPI MOLTO LUNGHI (>18 mesi)
devices problematiche
DevicesProblematiche
  • Biocompatibilità dei materiali
  • Fonte energetica e silenziosità
  • Resistenza alle infezioni
  • Dimensioni
  • Emolisi
  • Rischio tromboembolico
  • Affidabilità meccanica a lungo termine
devices sono utilizzati come
DevicesSono utilizzati come:

Ponte fino al miglioramento della funzionalità cardiaca

Assistenza meccanica a lungo termine

Ponte al T.C.

Scarsità di donatori per T.C.

Paz. non idonei al T.C.

c rimodellamento del v sn
C)Rimodellamento del V.Sn.

Ricostruzione del V.Sn. in ventricoli particolarmente dilatati

Riduce i diametri del VSn.

Ripristina un adeguato rapporto volume/massa/diametro

Riduce lo stress di parete

c rimodellamento del v sn effetti emodinamici
C)Rimodellamento del V.Sn.Effetti emodinamici

Riduzione del volume telesistolico

Riduzione del volume telediastolico

Riduzione dello stress di parete

Riduzione della pressione telediastolica

Miglioramento del riempimento diastolico

Ovvero:

Normalizzazione dei volumi e della funzione del V.Sn.

c rimodellamento del v sn tecniche chirurgiche
C)Rimodellamento del V.Sn.Tecniche chirurgiche

Plicatura

Chiusura lineare

Patch circolare

Patch endoventricolare

Il tessuto ventricolare infartuale (fibrotico) è escisso e sostituito con materiale protesico

c rimodellamento del v sn tecnica alternativa
C) Rimodellamento del V.Sn.Tecnica alternativa

Alterare le proprietà biologiche del tessuto fibroso cicatriziale

COME?

NUOVE FRONTIERE

e nuove frontiere come
E)Nuove frontiereCOME?

“Seminando” il tessuto cicatriziale con mioblasti o con cellule staminali, che offrono il vantaggio potenziale di ripristinare la massa muscolare cardiaca e, quindi, la contrazione

CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE

cardiomioplastica cellulare
CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE

Trapianto di cellule staminali autologhe, da midollo, nel muscolo cardiaco

I fase: stimolazione del midollo osseo a mobilizzare cellule staminali(tecnica del trapianto di midollo osseo)

II fase: prelievo di queste cellule

III fase: dopo l’intervento di rivascolarizzazione, vengono praticati dei canalicoli mediante un ago (tecnica di SEN) nelle zone ipo – acinetiche (all’Eco) e ipocaptanti (alla Scintigrafia), dove vengono iniettate le cellule per consentire uno “stravaso” ematico nel parenchima cardiaco danneggiato

cardiomioplastica cellulare nell uomo
CARDIOMIOPLASTICA CELLULARENell’uomo

Pochi casi

Risultati incoraggianti

Da valutare bene nel futuro

Nell’animale

L’uso di cellule staminali:

  • Ha migliorato la performance del VSn.
  • Ha migliorato la geometria del VSn.
nuove frontiere xenotrapianto
NUOVE FRONTIEREXenotrapianto

Problematiche:

Immunogenicità dell’organo

Trasmissione di infezioni dall’animale all’uomo

Adattamento fisiologico degli organi animali ancora sconosciuto

Questione morale, sociale ed etica