AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

1. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Dr.Nadir KORKMAZER Dr.Halil ORMAN Danışman: Doç. Dr. M.Koray LENK

2. “Romatizmal ateş ve onun komplikasyonu olan kronik romatizmal kalp hastalığı, özellikle gelişmekte olan ülkelerin başta gelen ulusal sağlık problemidir” • “Romatizmal ateş, önlenebilir ve kolaylıkla tedavi edilebilir süpüratif farengeal enfeksiyon sonucunda görülmektedir.”

3. “Romatizmal ateşin çok önemli sonucu olan kronik romatizmal kalp hastalığı, on yıl sonrasında ciddi kardiyak yetmezliğe neden olan fibrotik valvuler hastalıkla karakterizedir.”

4. SUNUM • Etyoloji • Epidemiyoloji • Patogenez • Patoloji • Klinik görüntü & Laboratuvar bulguları • Tanı & Ayırıcı Tanı • Tedavi & Önlem • Prognoz

5. ETYOLOJİ • İmmun temel • Group A -hemolitik streptokok farenjiti -Latent dönem 2-3 hafta • Sendromun tanısı kriterlere bağlıdır • Öncelikle kalbi etkileyen, eklemlerin, subkutan dokunun ve SSS’nin etkilendiği konnektif dokunun diffüz inflamatuvar hastalığıdır • Romatizmal ateş, pyoderma impetigo gibi diğer grup A streptokok enfeksiyonlarından sonra görülmez

6. Streptokoksik Tonsillit-Farenjit

7. EPİDEMİYOLOJİ-1 • 5-15 yaşları (ortalama 8) arasında sıklıkla rastlanır • < 3 yaş nadirdir • Kız larda daha fazladır • 3. Dünya ülkelerinde yaygındır • Çevresel faktörler (Aşırı kalabalık yaşam, kötü hijyen, yoksulluk)

8. EPİDEMİYOLOJİ-2 • İnsidans, her yıl • - Gelişmekte olan ülkelerde 50-200/100000 • - Gelişmiş ülkelerde 0,5-2/100000 • Sonbahar, kış ve ilkbahar başlarında sıktır • Sıcak tropikal iklimlerde, özellikle gelişmekte olan • ülkelerde sıktır. • Tedavi edilmeyen farenjitli hastaların yalnız %2-3’ünde • Akut Romatizmal Ateş gelişir.

9. PATOGENEZ • A grubu ß hemolitik streptokok enfeksiyonunda gecikmiş immun yanıttır • 1-3 haftalık latent periyot sonrasında antikora bağlı immunolojik hasar, kalp kapaklarında, eklemlede, subkutanöz dokuda ve beyinde bazal ganglionlarda görülür

10. ß hemoliz

11. A grubu ß-hemolitik Streptokok (AGBHS) • Romatizmal ateşi oluşturan türler - M tip l, 3, 5, 6,18 & 24 • Farenjit- AGBHS tarafından oluşturulanlar Akut Romatizmal Ateşe, Romatizmal Kalp Hastalığna ve APSGN’e neden olabilirler. • Deri Enfeksiyonu-AGBHS tarafından oluşturulanlar yalnız APSGN’e neden olurlar.

12. Duyarlı konak HLA-DR 4,,2,1,3,7 pozitifliği DRB1*16 Aleli AllotipD8/17 Grup A streptokok Romatojenik türler M3, M8 serotipleri Mukoid koloniler İmmun Reaksiyon Kros-reaktif antikor ve/veya Hücresel immünite Organ inflamasyonu Eklemler, Beyin, Kalp, Konnektif doku AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

13. EKLEM MİYOKARD VALVULER DOKU MİYOKARDİAL SARKOLEMMA SUBTALAMİK VE KAUDAT NUKLEUS STREPTOKOK (İMMUNOLOJİK CROSS-REAKTİVİTE) Kapsül (Hyalüronik asit) Hc duvarı (M-protein ve M associated protein) Protein antijenler Grup Karbonhidrat (N-asetil glukozamin Rhomnose) Peptidoglikan Protoplast membran protein, lipid, glukoz Sitoplasma

14. PATOLOJİ İnflamatuar reaksiyon küçük kan damarlarının etrafındaki konnektif dokuda gelişen iki ana lezyon ile karakteristiktir. BİRİNCİ DÖNEM (2-3 HAFTA) * Eksüdatif, dejeneratif, inflamatuar lezyon (artrit, perikardit) * Bağ dokusunda ödem, kollajen fibrillerde fragmantasyon İKİNCİ DÖNEM * Proliferatif lezyon ( Aschoff nodülleri) Verrüköz valvulit subkutan nodüller * Antiinflamatuar ted. yanıtsız; uzun süre sebat ederler * Histolojik bulgular ile klinik korelasyon göstermeyebilir.

15. Konnektif dokunun fibrinoid dejenerasyonu, inflamatuvar ödem, inflamatuvar hücre infiltrasyonu ve proliferasyonu Ashcoff nodülünü oluşturan spesifik hücreler ve sonuç: • -Kalpte Pankardit • -Eklemlerde Artrit • -Subkutanöz dokuda Ashcoff nodulleri -Bazal ganglionlarda lezyon sonrası‘Sydenham’ Koresi

16. PERİKARDİT : Effüzyonlu, seröfibrinöz Fibrozis, adezyonlar MİYOKARDİT: Ashoff nodülleri,interstisiyel inflamasyon, hücre harabiyeti mevcuttur. ENDOKARDİT: En sık mitral ve aort kapağı Ödem, inflamasyon Fibrozis Verrüköz valvulit

17. TNFα , IFNγ salgılarlar Kardit nasıl gelişiyor?

18. Aschoff Devhücreler: Aschoff Cismi:ARA’nın proliferatif fazında patognomonik ve görüntülenebilen lezyonudur Anitschkow veya Caterpillar hücre: • Fibrinoid dejenerasyon • T lenfositler • Anitschkow hücreler • Aschoff devhücreler

19. Kapak Patolojisi: Romatizmal SLE Trombotik Infektif

20. Akut Romatizmal Vejetasyonlar:

21. EKLEMLER: Artiküler ve periartiküler yapılarda inflamasyon ödem; seröz effüzyon; pannus oluşmaz. SUBKUTAN NODÜLLER:Ashoff nodüllerini andırır, sekelsiz iyileşir. KOREA:Beyincik, subtalamik bölge ve bazal gangliyonlar civarında perivasküler değişiklikler VASKULİT: Eritema multiforme, korea, pulmoner ve renal tutulum, kutanöz vaskulit şeklinde

22. Jones Kriterleri (1944 Dr. T. Jones) ( WHO - 1965 ) • Minor Kriterler • Klinik • ARA öyküsü • Ateş (38.5-40ºC) • Artralji • Major Kriterler • Migratuvar poliartrit • Kardit • Subkutannodüller • Eritema marginatum • ‘Sydenham’koresi • Laboratuvar • ASO > 200 • Akut faz reaktanları • Pozitif CRP • Sedim yüksekliği • EKG değişiklikleri • 1º AV Blok ( PR uzaması )

23. Tanı 2 major 1 major + 2 minor + Streptokok enfeksiyonu geçirmekte olduğu veya geçirdiğine ait kanıtlar

24. İzole ‘Sydenham’ kore tanı için yeterlidir • Daha önce geçirilmiş ARA öyküsü olanlarda tüm kriterler aranmaz • İki major kriter her zaman bir major iki minör kriterden daha güçlü ARA bulgusudur • Artrit varlığında artralji, kardit varlığında PR uzaması minör kriter olarak kabul edilmez • Kore varlığı dışında geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu destekleyen bulgu yok ise tanıda çok dikkatli davranılmalıdır. • Erken dönemde salisilat tedavisine başlanması hastalığın bulgularını maskeleyebilir.

25. KLİNİK BULGULAR-1 1. Artrit • %75-80 görülür • Büyük eklemleri tutan gezici poliartrit • Çoğunlukla tutulan eklemler diz, ayak bileği, dirsek, el bileğidir ve çok ağrılıdır • Artritin 5 özelliği mevcuttur • Artrit kronikleşme özelliğinde değildir • Daima yüksek/yükselen antikor titreleri • 1 hafta içinde rezolüsyon

26. KLİNİK BULGULAR-2 2. Kardit • Pankarditşeklinde görülür(endokardit, myokardit ve perikardit),olguların %40-50 sinde bulunur. • Kardit, romatizmal ateşin sekele ve kalıcı organ hasarına sebep olan tek bulgusudur. • Valvulit akut fazda görülür. • Kronik fazda kapaklarda fibrosis, kalsifikasyon ve stenoz olur. (balık ağzı kapak) • Hasta bize göğüs ağrısı, çarpıntı, önceden varolmayan üfürüm ile gelebilir

27. Anormal mitral kapak, kalın yapışmış kordalar Balık ağzı mitral kapak

28. Fibrinözperikardit

29. KLİNİK BULGULAR-3 3. ’Sydenham’Korea (1686 : Thomas Sydenham) • Latent Dönem: 1 - 6 ay • Olguların %15’inde görülür • Klinik görüntü; hantallık, yazı yazmada dezoryantasyon, emosyonel labilite, yüz buruşturma • Klinik bulgular; pronator işareti, ellerde süt sağma işareti • ‘Self-limited’ semptomlar 2 haftada geriler

30. KLİNİK BULGULAR-4 4. ‘Erythema Marginatum’ • Olguların %5’inde görülür, ARA için spesifiktir • Birkaç saat ile 2-3 gün içinde geriler fakat tekrarlayabilir. • Birbirine benzemeyen, geçici,yaygın 2-3 cm’lik lezyonlardır • Merkezi soluk, düzensiz kırmızı sınırlı, kaşıntısız, maküler lezyonlardır. • Gövde ve ekstremitelerde yoğundur • Sıklıkla kronik karditle birliktedir.

31. ‘Erythema Marginatum’

32. KLİNİK BULGULAR-5 5. Subkutan Nodüller • Olguların <%5’inde görülür. • Ağrılı, palpabl, bezelye büyüklüğünde lezyonlardır • Genelde eklemlerin ekstensor yüzlerinde, skapula ve skalptedir • Güçlü seropozitiflikle beraberdir • Genelde ciddi karditle beraberdir

33. Subkutan Nodül

34. KLİNİK BULGULAR-6 Diğer bulgular (Minor bulgular) • Ateş • Artralji • Solukluk • İştahsızlık • Kilo kaybı • Karın ağrısı

35. LABORATUVAR BULGULARI-1 • Sedimantasyon yüksekliği • CRP yüksekliği • Anemi, lökositoz • ASO titresi >200 • (3 haftada pik yapar, 6 haftada normale döner) • Boğazkültürü- AGBH streptokok

36. LABORATUVAR BULGULARI-2 • Antistreptokoksik antikorlar

37. LABORATUVAR BULGULARI-3 • ELEKTROKARDİYOGRAFİ • Sinuzal taşikardi • Aktif kardit PR uzaması, Junctional • taşikardi - AV dissosiasyon • Miyokardit ST-T değişiklikleri, ORS-T • açısının genişlemesi, • T dalgasının inversiyonu • Nadiren disritmiler

38. LABORATUVAR BULGULARI-4 • EKOKARDİYOGRAFİ • Kapak ödemi • Mitral regurjitasyon • Sol atriumve sol ventrikülde dilatasyon • Perikardial effüzyon • Azalmışkontraktilite

39. LABORATUVAR BULGULARI-5 • RADYOLOJİ • Romatizmal pnomonitis ( diffüz bazal infiltrasyon ) • Kardiyomegali • Pulmoner ödem

40. AYIRICI TANI-1 Diğer artrit nedenleri JRA SLE MKDH Serum hastalığı HSP FMF Postenfeksiyöz reaktif artritler Orak hücreli anemi Lösemiler Kardit Diğer nedenlerle oluşan karditler ( viral, bakteriyel, mikoplazmal ) Fonksiyonel üfürümler Kawasaki hastalığı

41. AYIRICI TANI-2 Korea dejeneratif hastalıklar konjenital koreoatetozis beyin tümörleri psikozlar

42. POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT a) Latent dönem kısa ( ortalama 10 gün ) b) Uzayan veya tekrar eden artrit-artralji (nonmigratuar) c) Aspirin ve diğer NSAI ilaçlara düşük cevap. * Rekürrenslerde kardit gelişme olasılığı yüksek.

43. TEDAVİ Primer streptokok eradikasyonu Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27 kg) tek doz intramusküler veya oral penisilin V 10 gün süre ile günde 3 kez 250 mg olarak uygulanmalıdır. Hastada penisilin allerjisi varsa eritromisin oral 40 mg/kg/gün iki ile dört dozda (maksimum 1.0 gr/gün) on gün süreyle uygulanır

44. Sekonder profilaksi Karditli hastalarda ömür boyu, artritli hastalarda 20-21 yaşına kadar uygulanır. İlk 5 yıl hastalık rekürrensi yönünden çok önemlidir. Sekonder profilakside kullanılan ilaç seçenekleri: Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27 kg) dozunda üç haftada bir intramüsküler uygulanmalıdır. Penisilin V 250 mg oral 2 dozda Sulfadiazin 1,0 gr/gün tek dozda oral Penisilin allerjik hastalarda eritromisin 250 mg oral 2 dozda kullanılır

45. KarditliARA olgularında • Tedaviye prednizolon 2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/gün) 4 eşit doza bölünerek başlanır. • Klinik ve laboratuar (akut faz reaktanları) kontrol edilerek 2 hafta süre ile bu dozda tedaviye devam edilir. • Daha sonra haftalık azaltmalar yapılarak prednizolon tedavisi 3 hafta içerisinde sonlandırılır. • Azaltma tedavisinin son haftasında (3. haftada) düşük doz prednizolon’a ek olarak salisilat 4 eşit doza bölünerek 75 mg/kg/gün dozunda başlanır. Toplam antienflamatuar tedavi 8 haftalık süre içerisinde sonlandırılır.

46. Tedavi haftası İlaç Doz (mg/kg/gün) 4 dozda 1. hafta Prednizolon 2 2. hafta Prednizolon 2 3. hafta Prednizolon 1,5 4. hafta Prednizolon 1,0 5. hafta Prednizolon+ salisilat 0,5+75 6. hafta Salisilat 75 7. hafta Salisilat 50 8. hafta Salisilat 25 8. haftanın sonunda antienflamatuar tedavi kesilir.

47. CCiddi kardit veya kalp yetersizliği bulguları ortaya çıktığında; ·-Ortopneik pozisyonda yatak istirahati, nemli oksijen ·-Respiratuar distres ile birlikte olan ciddi konjestif kalp yetersizliğinde M -Morfin sülfat 0,2 mg/kg, 4 saatte bir tekrarlanabilir. ·-Su ve tuz kısıtlaması · -Digoksin normal dozun yarısı kadar verilir, çünkü kardite bağlı olarak D dijital süpersensitivitesi gelişebilir (total dijitalizasyon dozu 0 0,02-0.03 mg/kg, maksimum 1,5 mg). ·-Furosemide 1 mg/kg 6-12 saat ara ile verilebilir.

48. Önerilen istirahat süresi karditin şiddetine bağlıdır. Kalp yetersizliği olan olgularda kalp yetersizliği bulguları gerileyene kadar yatak istirahati uygun iken kalp yetersizliği gelişmemiş karditli olgularda akut faz reaktanları normal düzeylere ininceye kadar istirahat yapılması önerilir.

49. Artrit • Sadece artrit varlığında antienflamatuar tedavide salisilat 50-75 mg/kg/gün (maksimum 4 gr/gün) olmak üzere dört eşit doza bölünerek başlanır. • Tedaviye yanıtsız olgularda (klinik ve/veya laboratuar) doz 100 mg/kg/gün olarak planlanır. • Tedavi süresi içerisinde kan salisilat düzeyi 25 mg/dl olmalıdır. • Yüksek doz salisilat tedavisine karşın artrit bulgularının 48-72 saat içerisinde gerilememesi tanının gözden geçirilmesini gerektirmektedir. • Salisilat 2 hafta süre ile verildikten sonra izleyen 2-3 haftada azaltılarak kesilir.

50. Korea • Hafif koreiform hareketlerde yatak istirahati ve emosyonel stresin azaltılması yeterlidir. • Daha ciddi olgularda koreiform hareketlerin baskılanmasında antikonvülsan ilaçların kullanılmasına gereksinim duyulur. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar arasında fenobarbital her 6-8 saatte bir 15-30 mg; haloperidol ise 0,5 mg gibi düşük dozdan başlanarak her 8 saatte bir arttırılarak 2,0 mg’a kadar çıkılarak kullanılabilir. • Son çalışmalar ile Sydenham kore’li olgularda valproat’ın 15-20 mg/kg/gün dozları yararlı bulunmuştur. • İzole Sydenham kore’li olgularda antienflamatuar ilaçlar kullanılmaz.