1 / 52

Akut ve Kronik Pankreatit

Akut ve Kronik Pankreatit. Doç. Dr. Pars Tunçyürek. Pankreas’ın arteriyel dolaşımı. Pankreas’ın venöz dolaşımı. Pankreas’ın lenfatik ağı. Akut Pankreatit. Ani başlayan epigastrik ağrı, sıklıkla sırt ağrısı eşlik eder Bulantı ve kusma Serum ve idrar amilazında artış

iram
Download Presentation

Akut ve Kronik Pankreatit

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Akut ve Kronik Pankreatit Doç. Dr. Pars Tunçyürek

  2. Pankreas’ın arteriyel dolaşımı

  3. Pankreas’ın venöz dolaşımı

  4. Pankreas’ın lenfatik ağı

  5. Akut Pankreatit • Ani başlayan epigastrik ağrı, sıklıkla sırt ağrısı eşlik eder • Bulantı ve kusma • Serum ve idrar amilazında artış • Safra kesesinde taş veya aşırı alkol kullanımı

  6. Epidemiyoloji • Pankreasın nonbakteriyel inflammasyonu (kendi enzimlerinin aktivasyonu ile sindirilmesi) • Bilier: Olguların %40'ı (Türkiye'de daha fazla). Tedavi edilmezse tekrarlayan ataklar sık • Alkolik • Hiperkalsemi • Hiperlipidemi • Ailesel: Çocuklukta başlar, genellikle kronik pankreatit gelişir • İatrojenik: Postoperatif; kardiyopulmoner bypass, ERCP • İlaç kökenli: Kortikosteroidler, östrojen preparatları, azathioprine, thiazide diüretikler, • tetracycline • Tıkanma: Konjenital (pancreas divisum) veya yaralanma sonrası • İdiopatik: %15 neden bulunamaz

  7. Tripsinojenin anormal aktivasyon yolu olan Katepsin-B ile tripsine dönüşmesi sonucu olay başlar. Katepsin-B pankreatik asiner hücrelerde bulunur. • Tripsin ve kemotripsin başlangıç enzimleridir, onların açığa çıkışı diğer proenzimlerin (proelastaz, prokollejenaz ve fosfolipaz) aktivasyonuyla sonuçlanır. • Tripsin endotel ve mast hücrelerinden histamin açığa çıkışı: ödem kanama ve vasoaktif peptid ve kinin üretimiyle sonuçlanan kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açar. • Daha sonra ağrı nedeni olduğu düşünülen inflamatuvar yanıt alevlenir. • Hipovolemi ve hipotansiyon gelişir.

  8. Hafif akut pankreatit (ödematöz): interstisyel ödem, minimal organ disfonksiyonu, soluk ve peripankreatik yağ nekrozu olaysız iyileşme • Ağır akut pankreatit (nekrotizan): organ yetmezliği ve-veya psödokist, apse ve nekroz gibi lokal komplikasyonlar ile beraberdir.

  9. Atlanta sınıflaması • Akut ödematöz pankreatit, • Akut nekrotizan pankreatit: • Steril nekroz • Enfekte nekroz • Peripankreatik sıvı birikimi • Pseudokist • Pankreatik abse

  10. Klinik bulgular • Sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı • Bulantı ve kusma • Taşikardi-postural hipotansiyon • Normal veya hafif yükselmiş ateş • Distansiyon veya jeneralize hassasiyet • Barsak sesleri azalmış • Pankreatik flegmon, abse veya psödokiste bağlı kitle • Grey Turner ve Cullen bulguları - retroperitoneal kanama

  11. Laboratuar bulguları • Artmış Hct (dehidratasyon) • Lökositoz • Kanda amilaz, lipaz artar • İdrarda amilaz atılımı (> 5000 U/24 h) • Serum Ca azalır

  12. Direkt grafisi • Sentinel loop • Kolon cutoff sign • Kalsifikasyon (kronik pankreatit) • Solda plevral effüzyon

  13. BT incelemesi • 48-72 hr içinde pankreatitin gidişini değerlendirebilir • Flegmon, nekroz, psödokist, abse • Klinik gidiş ile ilişkili  Balthazar sınıflaması

  14. BT’de pankreas

  15. Balthazar kriterleri...

  16. Karın USG • Safra kesesinde taş • Koledokolitiazis • Koledok genişlemesi

  17. Amilaz yüksekliği  Kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu, mezenterik iskemi, ülser perforasyonu (nadiren > 500 IU/dl) • Lökositoz > 12,000/µL is apse yoksa olağan değildir.

  18. Şiddetli pankreatit • Şok • MOF • ALI/ARDS • Myokard depresyonu • Böbrek yetmezliği • Stress gastriti

  19. Moralitenin öngörülmesi • Ranson kriterleri • 0–2 kriter = 2%; • 3 veya 4 = 15%; • 5 veya 6 = 40%; • 7 veya 8 = 100%.

  20. Akut pankreatit tedavi prensipleri • Yoğun bakım desteği • APACHE-II kriterleri ile hastanın sık denetlenmesi • Medikal tedavi (gabexate mesilate, aprotinin, lexipafant, ve octreotide) yararsız bulunmuş. • Erken enteral beslenme yararlı (jejunal). Sürekli nazogastrik drenaj yararlı değil. • Pankreas nekrozu olan olgular imipenem ve meropenem alabilirler (>14 gün mantar enfeksiyonu riski var) • Erken dönemde ERCP hastalığın prognozunu etkilemiyor, ama şiddetli bilier pankreatitte sfinkteratomi yapılabilir. • Steril nekroz  İzlenmeli • Enfekte nekroz  Nekrozektomi

  21. Pankreatik nekroz...

  22. Pankreatik apse • İlk ataktan 2-6 hafta sonra ortaya çıkar (enfekte nekrozdan ayrımı) • Eksternal drenaj (perkutan), ya da cerrahi • Psödokist ile ayrımı yapılmalı

  23. Psödokist • Fibröz duvarlı peripankreatik sıvı kolleksiyonudur. • 1 aydan daha uzun sürmesi • Kisti döşeyen epitel yoktur, kist içeriğinde yüksek amilaz düzeyi saptanır. • Akut sıvı kolleksiyonları psödokist değildir. • Akut pankreatitli hastaların %35 inde peripankreatik sıvı kolleksiyonu gelişir. • 50% den fazlası 3 ay içinde spontan olarak düzelir 6 haftadan sonra komplikasyon oranı artar. • Serum amilaz düzeyindeki yüksekliğin devam etmesi psödokisti düşündürmelidir. • Girişimler 6. haftadan itibaren yapılır

  24. Psödokist sınıflaması • Tip 1 - normal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur. • Tip 2 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur • Tip 3 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül vardır.

  25. Perkütan Drenaj: • Ultrasound ya da BT eşliğinde • Tip 1 kistlerde %80 başarılıdır. • Fistül varsa başarı daha azdır. • Nadiren pankreatik abse veya fistül gelişebilir. • Endoskopik drenaj+ Pigtail kateter yerleştirilmesi • Cerrahi drenaj • Kistogastrostomi • Roux Loop Kistojejunostomi • Kist duvarından biopsi, adenoca riski için.

  26. Kronik pankreatit • Alkolik %70 • İdiyopatik (+tropikal) 20 • Diğer %10 • Herediter • Hiperparatirodizm • Trigliserid yüksekliği • Otoimmun pankreatit • Obstrüksiyon • Travma • Pankreatik divisium

  27. Kronik pankreatit (fibrozisin patogenezi)

  28. Tekrarlayan karın ağrıları, steatore ve diabet başlıca klinik bulgularıdır. • Lokal morfolojik değişiklikler skleroz ile beraber doku yıkımı ve ekzokrin elemanların kaybıdır. Fokal, segmental veya yaygın olabilir.

  29. Sıklıkla 30-40 yaşlarında görülür. • En sık epigasrik ağrıdır. Yemeklerle artar, zamanla analjeziklere direnç kazanır. Narkotik analjezik bağımlılığına yol açabilir. • Bulantı, kusma, dışkı sayısında artış ve steatore gelişir. • Pankreas başına lokalize pankreatitte koledok distaline bası gelişebilir. • İntrapankreatik koledokta darlık olabilir. Bunun sonucu biliyer siroz ve kolanjit gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkar. • Splenik veya portal vene bası ile segmental portal hipertansiyon gelişebilir.

  30. Tanı • ERCP • MRCP • BT • USG

  31. Kronik pankreatitin komplikasyonları • İntrapankreatik komplikasyonlar • Psödokist • Duodenal ve gastrik obstrüksiyon • Splenik ven trombozu • Apse • Perforasyon • Visseral arterlerde erozyon • Pankreas başında inflammatuar kitle • Safra yolu darlığı • Portal ven trombozu • Duodenal obstrüksiyon • Pankreatik kanal darlıkları/taşları • Duktal hipertansiyon • Duktal dilatasyon • Pankreatik karsinom • Ekstrapankreatik komplikasyonlar • Assit, fistül • Psödokistin uzanımına bağlı baskı

  32. Kr. Pankreatitte ağrının yayılımı

  33. Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularına göre tedavi yapılır. • Sık olmayan ağrı, minimal fonksiyon bozukluğu, normal sosyal ve iş yaşamında alkol ve yağ alımının kısıtlanması yeterlidir. • Sık ağrı ataklarında analjezik ve pankreas ekstreleri yeterlidir. • Sık ve şiddetli atak, yiyecek intoleransı, kilo kaybı olanlarda CERRAHİ ENDİKEDİR. • Safra yolu darlıkları, piloroduodenal kompresyon, segmental portal hipertansiyon, psödokist oluşumu diğer cerrahi endikasyonlarıdır.

  34. Kr. Pankreatit (Tedavi) • Rezeksiyon yapılanlar: Parsiyel ve total pankreatektomi. • Rezeksiyon yapılmadan drenaj işlemleri: Side to side pankreatikojejunostomi (Puestow), kaudal pankreatikojejunostomi, pankreatik sfinkteroplasti. • Pankreas kanalı dilate ise (>8mm) drenaj, dilate değilse rezeksiyon uygulanır.

  35. * Kilo kaybı* Nutrisyonel durumun bozulması* Sık hospitalizasyon gereği* İşini sürdürememe* Depresyon* Narkotik madde alımında artış

  36. Psödokist drenajı

  37. Pankreas kanalından olan kaçağın internal drenajı

  38. %95 distal pankreatektomi

  39. Dalak koruyucu pankreatektomi

  40. Duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (Beger)

More Related