Prof.Dr . F.Fevzi ERSOY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D. Nefroloji B.D. Antalya

1. EZİLME(CRUSH) SENDROMU:Nefrolojik bakış açısı Prof.Dr. F.Fevzi ERSOY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D. Nefroloji B.D. Antalya

2. Akut Böbrek Hasarı/Akut Böbrek Yetmezliği tanımı:Böbrek fonksiyonlarında 48 saat içerisindeki bozulmanın derecesi: • Serum Cr değerinde ≥ 0.3 mg/dl artış veya • Serum Cre değerinde ≥ % 50 artış (bazalin 1.5 katı) veya • İdrar miktarında azalma: (6 saat veya daha uzun süre ile idrar miktarının: <0.5 ml/kg/saat olduğunun gözlenmesi)

3. GFR Kriterleri İdrar Miktarı Kriterleri Scre artışı x 1.5 veya GFR azalması > % 25 İdM < 0.5 ml/kg/saat x 6 saat Risk Yüksek Duyarlılık Scre artışı x 2 veya GFR azalması > % 50 İdM < 0.5 ml/kg/saat x 12 saat Injury Scre artışı x 3 veya GFR azalması > % 75 veya Scre≥4 mg/dl Akut artış≥0.5 mg/dl İdM < 0.3 ml/kg/saat x 24 saat veya anuri x 12 saat Failure Kalıcı ABY = Bobrek fonksiyonlarının tam kaybı > 4 hafta Loss Yüksek Özgüllük Son Donem Bobrek Hastalığı (>3 ay) ESRD

4. Akut Tubuler Nekroza Bağlı ABY’nin zamana dağılımı kreatininmol/L Sürekli diyaliz tedavisi Üre hacmiL/gün time / days 1. Hasarrenal dokunun hasar görmesi(dakika-günler) 2. Oliguri/Anurirenal fonksiyonların tamamen kaybı(6 haftaya kadar) 3. Poliürikontrol edilemeyen boşaltım(1-2 hafta) 4. İyileşme renal fonksiyonların giderek iyileşmesi(birkaç ay) Zöllner, Innere Medizin, modified

5. AKUT TUBULER NEKROZ ATN İSKEMİK ATN HEMORAJİ VOLÜM EKSİKLİĞİ HİPOTANSİYON KARDİYAK ARREST NEFROTOKSİK ATN RADYOKONTRASTLAR NEFROTOKSİK İLAÇLAR MYOGLOBİN HEMOGLOBİN ETİLEN GLİKOL v.b. CRUSH SENDROMU !

6. RABDOMİYOLİZ ETYOLOJİSİ • Nontravmatik • Metabolik miyopatiler • İlaçlar ve toksinler • İnfeksiyonlar • Elektrolit dengesizlikleri • Endokrin hastalıklar • Polimiyozit, dermatomiyozit • Travmatik • Trafik ve iş kazaları • Aynı pozisyonda uzun süre kalmak • Kas iskemisi • Kasların aşırı uyarılması • Elektrik akımı • Hipertermi • Doğal felaketler

7. EZİLME “CRUSH” SENDROMU • Hipovolemik şok + hiperpotasemi + böbrek yetmezliği + infeksiyonlar + kalp yetmezliği + kas ezilmesi + kaslarda ödem v.s. =CRUSH SENDROMU. • Tüm yaralanmaların % 2-5’inde görülür

8. TERMİNOLOJİ Crush: Ezilme, sıkışma Ezilme sendromu:Travmanın yol açtığırabdomiyoliz sonucunda gelişen • MEDİKAL • hipovolemik şok • akut böbrek yetersizliği • hiperpotasemi • kalp yetersizliği • solunum yetersizliği • infeksiyonlar vb. • CERRAHİ • Travmanın lokal bulguları • Kompartman send. pek çok belirti ve bulguyu içeren bir tablo

9. PATOGENEZ - I Travmanın rabdomiyolize yol açması • Basınca-bağlı gerilme miyopatisi (baromyopati) • Dolaşım bozukluğu (reperfüzyon zedelenmesi) KRİTİK OLAY: Sitozolik kalsiyum düzeyinin artması Hücre içi proteolitik enzimlerin aktivasyonu RABDOMİYOLİZ

10. I. BÖBREK PERFÜZYONUNUN BOZULMASI A.HİPOVOLEMİ, HİPOTANSİYON 1-KASLARDA1 0-18 L SIVI BİRİKİR 2-KOMPARTMAN SENDROMU GELİŞİR 3-NO B.VAZOKONSTRİKTÖR SİTOKİNLER AII, KATEKOLAMİNLER, AVP, NO IV. DİĞER FAKTÖRLER REPERFÜZYON SERBEST RADİKALLER DIC Na-K-ATP’ase  SİTOZOLİK Ca  CRUSH SENDROMU RABDOMİYOLİZ III. İNTRATUBULER OBSTRÜKSİYON MYOGLOBİN SİLENDİRLERİ HEMATİN KRİSTALLERİ ÜRİK ASİT KRİSTALLERİ II. MYOGLOBİNİN TUBULİ ÜZERİNE TOKSİK ETKİSİ DİREKT TOKSİK ETKİ FAZLA DEĞİLDİR, DEHİDRATASYON VE ASİDOZ TOKSİSİTEYİ ARTTIRIR.

11. DÜNYA DEPREM RİSKİ HARİTASI

12. KIRMIZI ALANLAR BİRİNCİ DERECEDEN DEPREM ALANLARINI GÖSTERİYOR !

13. KUZEY ANADOLU FAY HATTI

14. 17 Ağustos 1999 Saat: 03:01 Kandilli İstasyonu Vertikal amplitüd kayıtları

16. MARMARA DEPREMİ • Ölü sayısı: 17,480 • Yaralı sayısı: 43,953

17.  80% hemen ölür  10% hafif yaralanır  10% ağır yaralanır Crush sendromu Doğrudan travma etkisinden sonra 2. en sık ölüm nedeni. “R E N A L FELAKET” Ukai. Ren Fail 1997 Ron et al. Arch Intern Med 1984

18. RENAL FELAKET !

19. CRUSH SENDROMU Depremlerde: (travmanın doğrudan etkisinden sonra) en sık ölüm nedenidir

20. Hanshin-Awaji (Kobe) Depremi Marmara Depremi Ezilme send./ ABY’li hastalar: Ezilme send./ ABY’li hastalar: 639 202 Diyaliz yapılanlar:477 Diyaliz yapılanlar: 123 DÜNYADA ŞU ANA KADAR KAYDEDİLMİŞ EN BÜYÜK RENAL FELAKET!

22. CS’da KLİNİK BULGULAR CERRAHİ (Travma ile ilgili) MEDİKAL (Ezilme send. ve komp.) • Hipovolemik şok • Akut böbrek yetersizliği • Hiperpotasemi • Kalp yetersizliği • Solunum yetersizliği • İnfeksiyonlar • Kompartman sendromu • Toraks travması • Karın travması • Diğer travmalar • (kafatası, vertebral kolon, pelvis)

23. Depremler sırasında ölü/yaralı oranı:  1/3 • Travmaların tümünde rabdomiyoliz gelişmez ! • Rabdomiyolizlerin tümünde ezilme sendromu gelişmez (%30-50) ! • Ezilme sendromlarının tümünde ABY gelişmez ! Tüm travmaların %2 ile %5’inde ezilme sendromu gelişir Marmara Depremi: %1.5 (639/43,953)

24. BAŞVURUDA KLİNİK BULGULAR ORT. KAN BASINCI Ölenler: 88±21 mmHg Sağ kalanlar: 95 ±17 mm Hg (p=0.004) • İLK 24 s. İDRAR MİKTARI • Ölenler: 563±965 • Sağ kalanlar: 761 ±1131 ml/gün (p=0.017) • ORT. BEDEN ISISI • Ölenler: 37.5 ± 1.0°C • Sağ kalanlar: 37.1 ± 0.7°C (p=0.027) Hipotansif, oligürik, hipertermik hastalar ölüm riskleri daha yüksek olduğundan yakından izlenmelidirler!

25. SAHADA KLİNİK BULGULAR • Çok hafif yaralanmalarda bile • ezilme sendromu gelişebilir. Sağlık merkezlerine gönderilen hastaların idrarlarının miktarını ve rengini kontrol etmeliyiz (Spontan ya da Foley kullanarak) !

26. Başvuruda travma tipleri p<0.0001 p<0.0001 P=0.19 • Mortalite riski için • multivariate analysis • Toraks (p=0.001, RR=2.8) • Abdominal (p<0.0014, RR=3.8) Toraks ve abdominal yaralanmalar öncelikli olarak transfer edilmeli Sever et al. NDT 2002

27. Renaltriyajda en önemli kural: Enkazdan çıkarılan kazazedede spontan ya da sonda ile alınan idrarın koyu renkli ve az miktarda olması yüksek ATN riski anlamına gelir, böyle hastalar nefroloji altyapısı olan bir merkeze sevkedilmelidir!

28. TRAVMA TİPİ – CRUSH SENDROMU GELİŞME RİSKİ Çok hafif görünen yaralanmalarda dahi crush sendromu gelişme riski vardır Hastalar taburcu edildikten sonra dahi idrar renklerini kontrol etmelidir! Sever et al. NDT 2002

29. CS’da laboratuar bulguları Laboratuvar: Kirli kahverengi granüler veya tubuli epiteli kapsayan hücre silendirleri,

30. Başvuru anında laboratuar bulguları Sever et al. NDT 2002

31. BAŞVURUDA LABORATUAR BULGULARI Hct: Ölenler: (%32.3 ± 9.8) Sağ kalanlar:%35.5 ± 9.1 (p=0.028) Trombosit: Ölenler:143.344± 80.383/mm3 Sağ kalanlar: 192.557± 141.398 /mm3 (p<0.001 Kalsiyum: Ölenler:8.5±1.1 mg/dl Sağ kalanlar:8.9±0.9 mg/dl (p=0.039) Albumin: Ölenler:2.3 ± 0.7 mg/dl Sağ kalanlar:2.6 ± 0.7mg/dl (p=0.003) Potasyum: Ölenler:6.0 ± 1.7 mEq/L Sağ kalanlar:5.3 ± 1.2 mEq/L (p=0.001) Anemik, düşük trombosit değerleri olan, hipokalsemik, hipoalbüminemik, hiperkalemik hastalar yakından izlenmeli !

32. DEPREMLERDE HİPERKALEMİ - ÖLÜM İLİŞKİSİ HiperpotasemiaritmiÖLÜM aritmi Hipokalsemi “Depremlerde ölümlerinçoğu doğrudantravmaya bağlıdır. Öte yandan, enkaz altındansağ çıkarılanların önemlibirbölümühiperpotasemiilekaybedilir”. Collins, 1991; Better, 1993; Noji, 1992; Oda, 1997

33. BAŞVURUDA SERUM POTASYUMU Ortalama: 5.4 ± 1.3 ( 2.4 – 13.3) mEq/L • Pek çok hasta sahada veya başvurunun ilk saatlerinde • hiperpotasemiden kaybedildi!

34. BAŞVURUDA SERUM POTASYUMU Başvuruda ilk inceleme EKG olmalı !

35. Enkazdan durumda çıkarılan hasta hızla kötüleşerek ölebilir KURTULUŞ ÖLÜMÜ • Ağır metabolik asidoz • Hiperpotasemi • Kurtarma ekipleri içinde sağlık görevlileri bulunmalı • Kurtarma ekiplerine ilk yardım dersleri vermeli

36. MARMARA DEPREMİNDEN LABORATUAR DERSLERİ KLİNİK SEYİR SIRASINDA HİPERPOTASEMİ İLK HAFTADAN SONRA GELEN 40 HASTA: 8’inde K > 6.5 mEq/L 4’ünde K > 7.5 mEq/L K > 8 mEq/L 3’ünde Özellikle ağır travmatize, erkek hastalarda: • Serum K’u aynı gün içinde 3-4 kez tekrarlanmalı ! • Diyete çok özen göstermeli ! • Hiperpotasemi riskine yol açan ilaçlar kısıtlanmalı !

37. SAHADA MEDİKAL TEDAVİLER (Antihiperpotasemik Tedavi) Marmara Depreminde: Pek çok hasta hiperpotasemiden kaybedildi EMPİRİK ANTİHİPERKALEMİK TEDAVİ İNDİKASYONU VAR • Başvuru sırasında bazı hastalar hipopotasemik ! Empirik tedavi özel risk gruplarına uygulanmalı • Ağır kas travması olanlar • Erkek felaketzedeler

38. YAŞ • YAŞ: 31.714.7 (3.5 ay - 90 yıl)

39. Marmara Tıp Fak.: 35±13 s. • Uludağ Tıp Fak.: 18±5 s. (İskit, 2001) (Dönmez, 2001)

40. ENKAZ ALTINDA GEÇEN SÜRE • İlk 2 gündeki kurtarma faaliyetleri çok önemli

41. P R O F İ L A K S İ - I TEDAVİ ÇOK ERKEN BAŞLAMALI ! Kurtarma sırasında devam etmeli. (1 L /saat izotonik NaCl) Verilecek sıvı miktarı: 6-12 L/gün

42. P R O F İ L A K S İ - II 3. Hasta çıkarılınca idrar kontrol edilir (Fizik bakı, Foley). 4. Hipovolemi varsa en uygun sıvı uygulanır; idrar izlenir. 5. İdrar hala yoksa: çıkardığı sıvı+ 1000-1500 ml sıvı. 6. Potasyum içeren solüsyonlar ASLA empirik kullanılmaz.

43. P R O F İ L A K S İ - III Başvuruda pek çok hasta (35/352=%10) potasyumlu sıvılaralmaktaydı. Empirik potasyumlu solüsyon uygulaması: Mutlak bir tıbbi hata !!! ( ölüme davetiye) Potasyum içeren solüsyonlar ASLA empirik kullanılmaz ! KADALEX ISOLYTE ISOLYTE-M

44. P R O F İ L A K S İ - IV • 7. Sağlık kuruluşuna gidene kadarmannitol-alkali solüsyonu • {1000 cc %0.045 NaCl/%5 Dextroz + • 4 ampul NaHCO3 ve 50 ml %20 Mannitol} uygulanır. 8. İdrar yanıtı alınan hastalara günde 8-12 litre sıvı verilir. 9. Hiç idrar çıkaramayan hastalara mannitol verilmez. 10. Verilen sıvı miktarının izleminde CVP rehber olmalıdır.

45. Ön kompartman Kompartmansendromu Derin arka kompartman • Kompartman= Nonkompliyan fasyaların oluşturduğu bir hacım Lateral kompartman Yüzeyel arka kompartman • Normalde kompartman basıncı 0-15 mmHg • Kas ödemi ortaya çıkarsa kompartman içi basınç artar • Hasar ve nekrozgelişir Kompartman sendromu = Kas tamponadı

46. İKİNCİ KEZ CPK YÜKSELMESİ=KOMPARTMAN SENDROMU KOMPARTMAN İÇİ BASINÇ 40 MM Hg’YI AŞTIĞINDA VE 8 SAAT BU DÜZEYDE KALDIĞINDA FASYOTOMİ UYGULANMALIDIR.

47. FASYOTOMİLER-II Mutlak indike ise: • Konservatif tedavi • Yara bakımına özen • Objektif kriter gereksinimi • Düzenli pansuman İnfeksiyon şüphesi: kültür • İnfekte yara: debridman

48. MARMARA DEPREMİ 323 hastada 397 fasyotomi (p<0.001) Sever et al. Nephron 2002

49. SIVI TEDAVİSİ- I Ort. miktar: 51091711 ml/gün Ölenler vs sağ kalanlar: NS Diyaliz (+): 5407  1623ml/gün (p=0.01) Diyaliz (-) : 3825  1539 ml/gün Uygulanacak sıvı miktarının tayini için: Olabilecek en erken dönemde CVP kateteri

50. DİĞER MEDİKAL TEDAVİLER Antibiyotikler: 347Heparin: 82 Diüretikler: 36 Diğer: 89 • Geniş spektrumlu antibiyotik indikasyonları ? • Dopamin uygulamaları: Etkinlik ?