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Caso Clínico:Cetoacidose diabética

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Caso Clínico:Cetoacidose diabética. Bruno Oliveira Lima Bruno Nogueira César Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotot.com.br Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Turma VII. PS- HRAS – 16/01 - 13:42

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Presentation Transcript
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Caso Clínico:Cetoacidose diabética

Bruno Oliveira Lima

Bruno Nogueira César

Coordenação: Luciana Sugai

www.paulomargotot.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Turma VII

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PS- HRAS – 16/01 - 13:42

ID: ACCL, 6a e 6m, parda, estudante,natural de Taguatinga-DF, procedente de Recanto das Emas – DF.

QP: `` Vômitos há 18 horas``

HDA: Mãe refere que paciente iniciou iniciou vômitos há 18 horas, cerca de 10 episódios. Relata que criança pedia várias vezes para tomar água, mas vomitava tudo. Refere ainda cefaléia e dor abdominal. Nega diarréia, febre, TCE. Forneceu metoclopramida via oral , que logo em seguida foi rejeitada pela criança. Diurese presente e normal. Ultima refeição há 20 horas: cachorro-quente e refrigerante.

RS: Às vezes sente fraqueza e sudorese.

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PS- HRAS – 16/01 - 13:42

Antecedentes:

Fisiológicos:

Parto cesáreo devido a desproporção céfalo-pélvica, sem intercorrências, a termo, com 3,5kg e 51cm(SIC). Mãe não traz cartão da criança, mas relata gestação sem outras intercorrências, realizou pré-natal ( 8 consultas) com realização de sorologias, exame de imagem sem alterações. Aleitamento exclusivo materno até os 6 meses. Falou e Andou com 1 ano. Bom rendimento Escolar.

Patológicos:

Cartão de vacinas completo (sic – mãe não trouxe cartão da criança). Refere 4 internações prévias: 1a, 3a, 3a e 6m: Pneumonias ;4 anos: otite média supurada. Quadros com boa resolução sem complicações ou sequelas. Nega cirurgias prévias utilização de medicação controlada, doenças crônico-degenerativas, trauma ou transfusão sanguinea. Nega alergia medicamentosa ou a outras substâncias.

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PS- HRAS – 16/01 - 13:42

Antecedentes:

Fisiológicos:

Parto cesáreo devido a desproporção céfalo-pélvica, sem intercorrências, a termo, com 3,5kg e 51cm(SIC). Mãe não traz cartão da criança, mas relata gestação sem outras intercorrências, realizou pré-natal ( 8 consultas) com realização de sorologias, exame de imagem sem alterações. Aleitamento exclusivo materno até os 6 meses. Falou e Andou com 1 ano. Bom rendimento Escolar.

Patológicos:

Cartão de vacinas completo (sic – mãe não trouxe cartão da criança). Refere 4 internações prévias: 1a, 3a, 3a e 6m: Pneumonias ;4 anos: otite média supurada. Quadros com boa resolução sem complicações ou sequelas. Nega cirurgias prévias utilização de medicação controlada, doenças crônico-degenerativas, trauma ou transfusão sanguínea Nega alergia medicamentosa ou a outras substâncias.

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PS- HRAS – 16/01 - 13:42

Antecedentes:

Familiares:

Mãe, 29 anos, hígida. Pai, 28 anos, hígido. Irmã, 11 anos, hígida. Avó materna apresenta DM tipo II. Nega história de HAS, CA ou outras condições crônico-degenerativas na família.

Hábitos de vida:

Mora em zona urbana, em casa de alvenaria, com saneamento básico, luz com 3 pessoas. Sem animas de estimação. Condição socioeconômica satisfatória e pais com ensino médio completo.

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PS- HRAS – 16/01 - 13:42

Exame físico:

BEG, eupnéica, hipocorada, desidratada (2+/4), anictérica, não toxemiada.

Abdome- plano, flácido, sem VMG ou massas palpáveis. RHA+. Blumberg negativo.

AR- MVF, sem RA, sem tiragens. FR- 22 irpm.

ACV- RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC- 120 bpm.

Orofaringe- otoscopia- normais.

SNC- hipoativa. Sem SIM. Glasgow 15.

Pele- sem petéquias ou equimoses.

Extremidades- bem perfundidas, sem edema. TEC=2"

Orofaringe- otoscopia- normais

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Hemograma completo:

Hemácias 4.74 x106/uL

Hemoglobina 13.7g/dl

Hematócrito 38.5%

VCM 81.2fl ; HCM 28.9pg; CHCM 35.6g/dl; RDW 14.5%

Leucócitos 26.000 (seg 93% - eos 0% - bas 0% - lif 6% - bast 0,5%)

Plaquetas 332.000

Eletrólitos:

Ca 11,2 mg/dl

P 6,1mg/dl

K 4,7 meq/L

Na 142 meq/L

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Dx=390mg/dl

GASA:

pH=7,31

pO2=88,5 mmHg

pCO2=20,9 mmHg

HCO3=10,4 Meq/l

satO2= 96,5%

EAS:

Dens 1010

PH 5,6

Prot +

Cet +++

Hem 0

Cilindros hialinos

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Cetoacidose diabética

Bruno Oliveira Lima

Bruno Nogueira César

Turma VII

Medicina – ESCS

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Cetoacidose diabética

  • Cetoacidose = Acidose metabólica causada por altas concentrações de cetoácidos.
  • Etiologia:

- DM - Primodescompensação

-Omissão de insulina

-Infecções (PNM, ITU)

- Excesso alimentar

Outros:

- Drogas que aumentam metabolismo de carboidratos (corticóide, B-Bloq)

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Cetoacidose diabética

  • 1)Baixa de insulina → aumento de hormônios contra-reguladores →

Glicogenólise, gliconeogênese e diminuição da utilização periférica de glicose → hiperglicemia

  • 1)Aumento de glucagon → inibição de malonil-CoA → aumento de CPT → aumento de oxidação de ác. graxos → Cetose
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2) Hiperglicemia → Glicosúria → Diurese osmótica → Desidratação/choque

  • 3) Cetose → Acidose metabólica
  • 4) Edema cerebral – por mecanismo vasogênico inicial de quebra da barreira hematoliquórica ou por inadequada terapia.
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Cetoacidose Diabética

  • Quadro Clínico

- Agudo ( 2 – 48 hrs)

- Vômito, desconforto abdominal, poliúria e polidipsia.

EF:

-Desidratado;

-Alerta(50%), letárgico (40%) ou insconsciente(10%).

- T < 34ºC (* febre → infecção?)

- Respiração de Kussmaul

- Hálito cetônico

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Cetoacidose Diabética

  • Quadro Clínico

- Agudo ( 2 – 48 hrs)

- Vômito, desconforto abdominal, poliúria e polidipsia.

EF:

-Desidratado;

-Alerta(50%), letárgico (40%) ou insconsciente(10%).

- T < 34ºC (* febre → infecção?)

- Respiração de Kussmaul

- Hálito cetônico

Respiração com uma inspiração profunda, mas bastante rápida, seguida de uma pausa; uma expiração súbita e gemente, seguida igualmente por nova pausa; trata-se de uma hiperventilação alveolar que tende a compensação

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Cetoacidose diabética

  • Laboratório

- Glicemia > 300mg/dl

- ph < 7,3

- HCO3- < 15meq/l

- Moderada cetonúria

Outros:

- Baixa de Na+

- K+ alto ou normal

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Tratamento

Protocolo de tratamento de cetoacidose metabólica

European Society for Pediatric Endocrinology

Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society

Departamento de End. Pediátrica da

Sociedade Brasileira de Pediatria

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Princípios do tratamento

  • Corrigir distúrbios hidreletrolíticos,
  • Restabelecer função cardiovascular e ventilatória,
  • Insulinoterapia (interromper formação ácido),
  • Corrigir a acidose,
  • Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.
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Hidratação

  • Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6h*, + hidratação de manutenção (Holiday).
  • Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se necessário.
  • Excesso de líquido está associado a edema cerebral!

* Se osmolaridade > 320,

repor depleção em 12h.

Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6

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Cálculo da hidratação

  • Deve-se calcular o Volume do compartimento extra-celular e seu deficit.
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Hidratação de manutenção (Holiday)

  • Deve ser instituída no início do tto.
  • Eletrólitos calculados normalmente.
  • Escolha do SG depende da glicemia.

Transformação com glicose 50%:

SG 5% em 7,5%  volume  17

SG 5% em 10%  volume  8

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Potássio

  • Cálculo do Kcal:
    • 0-10Kg: 1Kg= 1Kcal
    • 10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg
    • >20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg
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Bicarbonato

  • Somente se pH  6,9 ou hipotensão ou arritmia
  • Bic a administrar (mEq) =

(12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2

  • A solução de Bic 8,4% fornece 1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com água destilada 1:6 para torná-la mais fisiológica.
  • Metade da correção será infundida em 6 horas.
  • Volume do Bic não deve ser contabilizada na hidratação de correção.
  • Bicarbonato em bolus pode precipitar arritmia cardíaca (Agus et al, 2005).
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Insulina

  • Insulina regular
    • 0,1UI/kg/hora,
    • EV ou IM,
    • até cetonúria ≤ 2+

& glicemia < 300mg/dL

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Insulina

  • Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da acidose.
  • A glicemia deve idealmente diminuir 70mg/dl por hora.
  • Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos.
  • Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como manutenção, conforme tabela.
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Dieta

  • Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos,
  • Iniciar com líquidos ricos em potássio,
  • Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6 refeições,
  • Dispor de lanche extra para corrigir possíveis hipoglicemias.
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Complicações

  • Hipoglicemia
  • Hipopotassemia
  • Hiponatremia dilucional Na desejado - Na encontrado x 0,6 x P (Na desejado = 125-130mEq/l)
  • Pseudo-hipoNa:  lipídeos séricos
  • Hipocalcemia
  • Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5)
  • Insuficiência renal aguda
  • Edema cerebral!!!!
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Iniciar insulina

  • Iniciar após resolvida acidose, pela manhã em paciente com dieta oral.
  • Atualmente SES/DF disponibiliza insulina glargina e ultra rápida para DM I.
  • Calcula-se o total de insulina utilizada na correção conforme glicemia em 24h.
  • Metade dessa dose deve ser prescrita para cada insulina.
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PONTOS IMPORTANTES DURANTE AJUSTE DA DOSE:

FENÔMENO DO ALVORECER:

Aumento nas glicemias que ocorrem nas primeiras horas da manhã, entre 05h e 08h. Nesse momento, o corpo libera contra-reguladores que estimulam a liberação de glicose pelo fígado e suprimem a atividade da insulina, causando aumento nas glicemias pela manhã.

TRATAMENTO: aumentar a dose de insulina basal (NPH, glargina ou detemir) ou uso se bomba de insulina.

EFEITO SOMOGYI:

A liberação de hormônios contra-reguladores após hipoglicemia na madrugada provoca hiperglicemia de rebote pela manhã.

TRATAMENTO: diminuir a dose de insulina basal (NPH, glargina ou detemir) e/ou fornecer mais alimentos na ceia.

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Período de lua-de-mel

  • Pacientes com DM I que recuperam parcialmente função pancreática após abertura do quadro.
  • Necessidade de insulina mínimas ou mesmo não necessitam de insulina temporariamente.