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PNEUMOTÓRAX TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO

PNEUMOTÓRAX TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO. XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Rio de Janeiro – RJ 15 a 17 de abril de 2010. Níveis de Evid ência. Graus de Recomendação. GRAU “ B ” Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos

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PNEUMOTÓRAX TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO

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  1. PNEUMOTÓRAXTRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Rio de Janeiro – RJ 15 a 17 de abril de 2010

  2. Níveis de Evidência Graus de Recomendação • GRAU “ B ” • Trabalhos Clínicos Não Randomizados Bem Conduzidos • Trabalhos Randomizados Insuficientes para o Grau A • Evidência 2a, 2b, 3 • GRAU “ C ” • Evidência de Comitê de Experts • Opinião ou Experiência Clínica de Autoridades no Assunto • Estudos Clínicos de Boa Qualidade • Nível de Evidência 4 GRAU “ A ” • Ao Menos 01 Estudo Randomizado de alta qualidade • Consistente com a recomendação sugerida • Evidência 1a ou 1b

  3. Pneumotórax DEFINIÇÃO PRESENÇA DE AR NO ESPAÇO PLEURAL

  4. Pneumotórax CLASSIFICAÇÃO ESPONTÂNEO Primário ETIOLOGIA Secundário TRAUMÁTICO IATROGÊNICO ABERTO FISIOLOGIA FECHADO HIPERTENSIVO

  5. Pneumotórax CLASSIFICAÇÃO Secundário COM Doença Pulmonar Etiologia: Diversas Causas Primário SEM Doença Pulmonar BLEBS Bolhas sub-pleurais < 2cm

  6. Pneumotórax BLEB Blebs ou Bolhas : achado em até e 94% Chest 1993; 104(6):1767

  7. Doença Pulmonar Bolhosa Complexa

  8. Pneumotórax Tratamento Conservador ou Cirúrgico ? Objetivos 1. Esvaziar o Conteúdo Aéreo 2. Prevenir Recorrência Modalidades 1. Observação Clínica 2. Aspiração Simples 3. Drenagem Pleural +/- Pleurodese 4. Toracoscopia 5. Cirurgia Aberta

  9. Pneumotórax 1. Observação Clínica

  10. Pneumotórax 1. Observação Clínica • Observação PODE SER o tratamento de escolha para PTX de PEQUENO VOLUME em Pacientes Estáveis[ Grau B ] • Pacientes com PTX Espontâneo Primário pequeno (< 2 cm) e estáveis podem ser dispensados e re-examinados precocemente, com orientação clara para retorno se piora clínica [ Grau B] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

  11. Pneumotórax 1. Observação Clínica Pacientes Dispnéicos ou Instáveis Não Devem ser observados clinicamente, independente do volume do PTX [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

  12. Pneumotórax 1. Observação Clínica < < PTX Pequeno Volume Quando Considerar ? • PTX espontâneo primário E • 1o. Episódio E • Pequeno volume E • Clínica estável

  13. Pneumotórax 2. Aspiração Simples

  14. Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural • RespirMed 2004; 98(7):579 • Revisão Sistemática • 3 estudos randomizados • Total de 194 pacientes • Aspiração:  internação < 1,3 dias (p < 0.05) • Sem diferença: • sucesso após 1 semana • recorrência após 1 ano

  15. Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural • 137 pacientes PTX primário 1º. Episódio • Sintomáticos ou PTX > 20% • Técnica: Abbocath 16 em selo d’água até e expansão • Aspiração => tão efetiva quanto dreno • Vantagem => redução do tempo de internação • Sem diferença aos 3 meses • Eur Respir J 2006; 27(3):477

  16. Pneumotórax 2. Aspiração Simples X Drenagem Pleural • Revisão Sistemática Cochrane • Comparação Aspiração Simples X Dreno • Adultos PTX primário • Somente 1 Estudo elegível (60 pacientes) • Sem diferença em: • Taxa de sucesso imediato • Necessidade de tratamento complementar • Sucesso após 1 ano • Aspiração = menor necessidade de internação • Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004479

  17. Pneumotórax Aspiração Simples • Conclusões • Aspiração é recomendada como tratamento de primeira linha para todos os PTX de indicação cirúrgica [ Grau A ] • • Não deve ser usada no PTX Secundário, salvo se volume pequeno e paciente estável [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39

  18. Pneumotórax 3. Drenagem Pleural

  19. Pneumotórax 3. Drenagem Pleural Indicação • PTX Espontâneo 1ário • Não resolvidos com Aspiração Simples [ Grau B ] • Pacientes Instáveis, independente do volume [ Grau B] • PTX Espontâneo 2árioqualquer volume

  20. Pneumotórax Drenagem Pleural Cateter de Fino Calibre “PigTail”

  21. Pneumotórax 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?) Respirology 2005 Jun;10(3):378 • 138 pacientes com PTX 1º. Episódio • Follow-up adequado 6 a 69 meses • 86 pts com PTX Primário • 52 pts com PTX Secundário (70% com DPOC e 20% TBC) • 70 pts = Drenagem tórax Sem Pleurodese (SP) • 68 pts = Drenagem + Pleurodese (tetraciclina) (P) • Recorrência 6 meses = 26% SP vs. 13% P • Recorrência 3 anos = 50% SP vs. 27% P • Pleurodese : ↑ Eficaz que drenagem simples (p < 0.05)

  22. Pneumotórax 3. Drenagem Pleural (+ / - Pleurodese ?) Conclusões Pleurodese química via dreno controla a recorrência [ Grau A ] Deve ser tentada somente se paciente recusa ou impossibilitado de cirurgia [ Grau B ] Thorax 2003; 58 Suppl 2:ii39 • Pleurodese com Talco • Possíveis efeitos colaterais – IRA => Morte nível de evidência 3 [sem evidência direta] • Talco Misto (Brasil) = ↑ Efeitos sistêmicos nível de evidência 3 [sem evidência direta]

  23. Pneumotórax 4. Toracoscopia

  24. Pneumotórax 4. Toracoscopia • Indicações • PTX Espontâneo 1ário • Fuga Aérea > 3 a 4 dias • PTX Recorrente > 1º. Episódio • PTX Espontâneo 2ário • PTX Bilateral • PTX Recorrente após drenagem • Profissões de Risco (Aviador / Mergulhador) AnnThoracSurg 1992; 54:800; CHEST 1997; 111:230

  25. Pneumotórax 4. Toracoscopia • Técnica • Material Adequado • Treinamento Técnico • Objetivo • Bulectomiaou Apicotomia ( Grampeamento ) • Pleurodese Adicional • Abrasão Pleural • Pleurectomia Parcial ( Ápice ) ou Total

  26. Pneumotórax 4. Toracoscopia Conclusões • Toracoscopia com bulectomiae pleurodese diminui a recorrência em comparação com a drenagem simples. • nível de evidência 1 [ confiável ] • Toracoscopia x Cirurgia Aberta oferece: • Menor agressão cirúrgica • Menor dor pós - operatória • Menor tempo de internação nível de evidência 2 [ moderado ] • BMJ 2004; 329(7473):1008

  27. Pneumotórax 5. Cirurgia Aberta

  28. Pneumotórax 5. Cirurgia Aberta • Indicações • Quando Toracoscopia Não Acessível (Aparelho / Técnica) • Múltiplas aderências que impedem Toracoscopia • Técnicas • Toracotomia Axilar Mínima Poupadora de Músculos • Toracotomia Convencional para Aderências • Esternotomia se Bilateral

  29. Pneumotórax Toracotomia + Bulectomia

  30. OBSERVAÇÃO < 2cm (Pequeno) 1º. Episódio Paciente Estável Pneumotórax Espontâneo Primário Secundário DRENAGEM + PLEURODESE Reavaliar DRENAGEM TORACOSCOPIA CIRURGIA ASPIRAÇÃO Paciente Instável Paciente Estável Falhas Aderências Material ? > 1º. Episódio Fístula > 3 – 4 dias Profissões Risco PTX > 2cm (Grande) 1º. Episódio ↑ Agressão  Recidiva Só  Recidiva se Pleurodese  Recidiva x Dreno Associar Pleurodese Não: PTX 2ªrio Não  Recidiva Pneumotórax – Prática Pneumólogica – SBPT 2010

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