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Tratamento das cefaleias primárias. Lívia Diogo Sousa Serviço de Neurologia Hospitais da Universidade de Coimbra. Abordagem terapêutica de um doente com cefaleias primárias. Identificação e evicção dos factores desencadeantes Tratamento sintomático se necessário ! Tratamento preventivo.
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Tratamento das cefaleias primárias Lívia Diogo Sousa Serviço de Neurologia Hospitais da Universidade de Coimbra
Abordagem terapêutica de um doente com cefaleias primárias • Identificação e evicção dos factores desencadeantes • Tratamento sintomático se necessário ! • Tratamento preventivo
Considerar tratamento preventivo: • Na enxaqueca se freq de crises 3 x mês • Sempre na cefaleia tipo tensão crónica (freq. crises 15 dias / mês) • Na cefaleia tipo tensão episódica frequente ( 6 / mês ?)
Migraine-tratamento da crise • 1926 -Ergotamina Maier-Zuric • 1945 -Dihidroergotamina Horton-Cl Mayo • 1976 -Paracetamol Diamond-Texas • 1978 -Aspirina+ Metoclopramida Volans-BMJ • 1979 -Ac. Tolfenâmico Hakkarainen-Lancet • 1983 - Cloropromazina serson K-Ann Em Med • 1991 - Sumatriptano Humphrey- Eur Neur
Migraine-tratamento da crise • Analgésicos Simples- paracetamol, aspirina, aspegic + antiemético - primperam, motilium + adjuvantes -cafeína /anti-histaminicos /codeína / barbitúricos... • AINES - naproxeno, Ibuprofeno ..... • Dihidroergotamina nasal / ergotamina oral, • Triptanos-Sumatriptano SC, oral, nasal Zolmitriptano oral Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano...
Triptanos • São úteis na fase cefalálgica da migraine • Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia associada SC =1-2h, oral =1-4h • Eficazes se administrados cedo ou mais tarde, mas geral não na aura • Geralmente não há beneficio adicional com a 2ªdose (exc zolmitriptano e almotriptano? ) se 1ª não foi útil
Tratamento escalonado 3ªetapa Agonista 5HT1 2ª etapa Analgésico +antiemético 1ªetapa Analgésico simples
Tratamento estratificado Analgésico simples 1 Tratamentos combinados Avaliação-intensidade da dor + incapacidade funcional 2 3/4 Agonista 5HT1
Tratamento estratificado • Forma fácil de encontrar o tratamento mais adequado para o doente • Maior eficácia na redução da dor e incapacidade • Menos consultas e prescrições ineficazes, com redução dos custos • Maior satisfação do doente o que encoraja outros doentes com cefaleias na procura de cuidados médicos evitando a auto-medicação
Eficácia - sem dor às 2 horas 2 hour response rates Absolute values (mean, 95% CI) 75 70 65 60 % 55 05 45 40 35 25 50 100 2.5 5 2.5 5 10 20 40 80 2.5 12.5 Frova Suma Zolmi Nara Riza Ele Almo Source: Ferrari MD, et al. 2002
Triptanos- eficácia -sem dor às 2 horas 2 hour response rates Absolute values (mean, 95% CI) 75 70 65 60 % 55 05 45 40 35 25 50 100 2.5 5 2.5 5 10 20 40 80 2.5 12.5 Frova Suma Zolmi Nara Riza Ele Almo Source: Ferrari MD, et al. 2002
Recorrência às 24 horas 50 100 2,5 2,5 10 12,5 Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Almotriptan Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Lancet 2001; 358: 1668-75
Efeitos adversos dos Triptanos • Atípicos-(8-42% SC) picadas, formigueiros, dormência, calor, frio queimadura, pressão, ansiedade... • Torácicos - (2-6% SC) pressão ou dor precordial ou cervical. ECG-N Mto raro- angor, arritmia, EAM • Outros -(2-17% SC) astenia, náusea, sonolência,boca seca, zumbidos,vertigem,sabor metálico,lipotímia.....
Triptanos: contra-indicações • Doença cardíaca isquémica / enfarte do miocardio/doença cardiovascular significativa • A.P. risco significativo de doença vascular(HTA,diabetes,deslipidémia,AVC) • Migraine basilar, oftalmoplégica ou hemiplégica • Gravidez, amentação, crianças e idosos
C.Tipo Tensão - tratamento sintomático • Analgésicos simples Acido acetilsalícilico Paracetamol • AINES Ibuprofeno Naproxeno .... • Misturas analgésicos simples + caféina+ codeína e ou tranquilisante (anti-histamínico – barbitúrico) • Relaxantes muculares ??
C.Tipo Tensão Amitriptilina ADT Triptyzol 5 HTP cincofarm Antidepressores sedativos Trazodone,Dotiepina SSRI seroxat ,zoloft BZD? Enxaqueca Propranolol Inderal Flunarizina sibelium 5 HTP cincofarm Amitriptilina Valproato dipilexil Topiramato SSRI e outros antidepressores Tratamento Preventivo
Tratamento Profiláctico Enxaqueca. • Flunarizina 10mg-1cp noite id (Sibelium/Zinazen). • Inderal 80mg/dia. • Valproato de Sódio 500-1000mg/dia (Diplexil R 250/500 2id.;depaKine Chrono 300-500mg) • Topiramato 50mg 2x ao dia Trat:2 meses.Se melhor 4-6m.
Tratamento Profiláctico Enxaqueca/Cef Tensão • Cincofarm-1capid3id após refeições • Amitriptilina-25-50mg à noite (ADT,Triptyzol) • Paroxetina 1cp/d (1ªsem ½ cp; Seroxat,Paxetil) • Alprazolan Xanax,Pazolan 0.5 (½+½+1)
Anticoncepcionais orais e enxaqueca Agravamento Variável (18-50%) • Relação com a dose de estrogénio pílulas de alta dosagem e trifásicas • com o tempo de administração • Após a suspensão,benefício tardio (meses) • frequência menor nos estudos de ginecologia ( 5%-6ºM) que clínicas de neurologia
Indicação para mudança de AOC • Aura de início de novo • Cefaleia diária e severa de início de novo • da frequência e severidade das crises ? Excepção: benefício com tratamento clássico da enxaqueca Opções: pílula progestativa
Consenso no uso dos Anticoncepcionais • Na população geral não há risco significativo de AVC com ACOs de baixa dosagem (M <35 A sem outras causas) • Na Migraine Sem Aura na ausência outros factores de risco o uso dos ACO de baixa dosagem não há risco AVC significativo • A Migraine Com Aura é em si mesma factor de risco para AVC (OR=3,81 a 8,6);O risco de AVC com AOC para qualquer dose ( OR= 6,59 a 16,9)
Tratamento sintomático das cefaleias na urgência • EnxaquecaCluster: O2 -7L/min • Imigran:Spray nasal ou SC- 1 dose • Largactil 25-50mg iv/im (TA pulso) • Dexametasona5-10mg repetidas 3a4x /dia-(estadode mal migrenoso) • Nevralgia do trigémio • Hidantoina 500 -1000mg perfusão