2. ¿Existía protocolo de acción por posible Tsunami? • ¿Se habían definido las responsabilidades en forma clara y precisa? • ¿La población en general estaba debidamente educada para enfrentar una catástrofe de esta magnitud? Si se hubieran tomado las medidas antes mencionadas ¿cuantas vidas no lamentaríamos hoy ? ¡ En los hospitales también existen riesgos! ¡ En los hospitales también existen victimas!

3. Avance Acreditación 201030 Características obligatorias Unidad de Calidad y Gestión de Riesgo INCA

4. Características ya realizadas:

5. Característica: Dignidad del Paciente: Consentimiento Informado (DP: 2.1) Documento: Protocolo + instrumento de CI Responsable de elaboración: Dr Figueroa (NC adulto) Dr Valenzuela (NC niños), Dra. Cuadra (NFL), M Barraza (Rayos). Responsables de la difusión: Jefes de Unidades y Servicios Falta: Firma y Distribución de Protocolo

6. Característica: Calidad (CAL .1.1-1.2) 1.- Existencia de una política explicita de la calidad y un programa de trabajo estructurado anual. 2.- Existencia de responsables de coordinar las actividades de mejoría continua de calidad. Responsables Dirección Unidad de Calidad Y Gestión de Riesgos. Realizado.

7. Característica: Evaluación Pre - Anestésica (GCL 1.1) Documento: Protocolo de Procedimiento de “Evaluación Pre- anestésica” Responsable de elaboración: Dr. Gómez Responsables de su aplicación , evaluación y plan de mejora: Dr. Gómez Realizado: Protocolo SSMO No realizado: Anexos INCA

8. Característica: Criterios de Ingreso y Egreso a SPC (GCL 1.5 ) Documento: Protocolo Responsable de elaboración: Dr. Poch 1.- Responsables de la difusión: Jefes de Servicio 2.- Responsable de su aplicación y evaluación: Dr Poch Documento con Resolución firmado y distribuido

9. Característica: Indicación de Transfusión.(GCL 1.7) Documento: Protocolo Responsable de elaboración: Dr. Gómez Responsables de la difusión y aplicación: Dr. Gómez Documento escrito por Dr. Contreras. Falta Revisión por Dr. Gómez Pendiente

10. Característica: Registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias (GCL 1.11 ) Documento: Protocolo Responsable de elaboración: Dra. Tissera. Responsables de la difusión, aplicación y evaluación: Anatomía Patológica: Dra. Tissera Pabellón : EU G. Campos. Protocolo realizado No entregado a Oficina de Calidad

11. Característica: Proceso de Identificación del Paciente (GCL 1.12) Documento: Protocolo Responsable de elaboración: Unidad de Calidad Responsables de la difusión, Aplicación, evaluación y plan de mejora: Enfermeras supervisoras y clínicas Realizado y en funcionamiento.

12. Característica: Prevención de Eventos Adversos asociados a procesos quirúrgicos.( Cirugía Segura ) (GCL 2.1) Documento: Protocolo Responsable elaboración: Dr. Rojas y EU Gema Campos Responsables de la difusión, capacitación, aplicación, evaluación y plan de mejora: Dr. Rojas EU G. Campos Protocolo realizado por EU Gema Campos. Pendiente revisión Dr. Rojas y Cambio de formato

13. Característica: Prevención de Eventos Adversos asociados a la atención de ( Procesos asistenciales: error de medicación, Caídas y UPP ) (GCL 2.2) Documento: Protocolo Responsable elaboración: EU Soledad Stellé Responsables de la difusión, aplicación, evaluación y plan de mejora: Subdirección de gestión de cuidados Protocolo aún no realizado

14. Característica: Procedimientos para proveer atención inmediata en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la institución (AOC 1.1) Documento: Protocolo y Sistema de alerta Responsable elaboración: Dr F. Valdivia Responsables de la difusión, y capacitación: Dra. Fernández y TO Angélica Flores Responsable de Sistema alerta: Sub- dirección de operaciones Protocolo del SSMO realizado Anexo: algoritmo Dr. Valdivia Pendiente restitución “sistema alta voz”

15. Característica: Priorización de la atención de Urgencia (selector de pacientes) (AOC 1.2) Documento: Resolución Responsable elaboración: Dr. F. Valdivia Responsables de la difusión: Dr. Valdivia Resolución pendiente

16. Característica: Notificación oportuna de situaciones de riesgo detectadas en exámenes diagnóstico (AOC 1.3) Documento: Protocolo Responsable elaboración: Dra. C. Tissera, QF F. Martin, Dr. R. Rivera Responsables de la notificación, evaluación y plan de mejora: Dra. C Tissera, QF F. Martin, EU M. Barraza • Protocolo: • Laboratorio: realizado • Patológica: pendiente • Rayos: Pendiente

17. Característica: Programa de mantenimiento preventivo de equipos Críticos (EQ 2-1) Documento: Protocolo y Programa Responsable elaboración: Sr. A. Salgado 1.- Responsables de la mantención: Ing Biomédico (Sr C. Mora) y Técnico(Sr M Becerra) 2.- Responsables del manejo: Personal clínico Protocolo y Programa pendiente

18. Característica: Evaluación periódica del riesgo de incendio y acciones para mitigarlo (INS 1.1) Documento: Documento con Resolución Responsable elaboración: Sr. P. Malinarich 1.- Responsables de la difusión, capacitación, informes de evaluación, análisis de resultados: Sr. P. Malinarich 2.- Responsable de extintores, red seca, red húmeda y sistemas de alarma: Sr. Patricio Guzmán Pendiente

19. Característica ( APA 1.2): Aplica procedimientos explícitos y evalúa los procesos de la etapa pre-analítica Documento: Protocolo Responsable elaboración: Dra. C Tissera. 1.- Responsable de la notificación, evaluación y plan de mejora: Dra. C Tissera, Pendiente

20. Característica: Stock Mínimo de medicamentos e insumos predefinido en Unidades Criticas.(APF 1.3) Documento: Protocolo ( Stock, Reposición y periodicidad) Responsable elaboración: QF: Marianne Glaber. 1.- Responsables de Stock, Reposición y periodicidad QF: Marianne Glaber 2.- Responsable de Documentar el uso y manutención del orden: EUS. Clínicas. Pendiente

21. Característica : Etapas del proceso de Esterilización (APE 1.2-1-3) Documento: Protocolo basado en normas Minsal Responsable elaboración: EU: Ana Luisa Aburto. 1.- Responsables de la difusión, capacitación, informes de evaluación, análisis de resultados: EU Ana Luisa Aburto Documento listo Pendiente fechas relacionadas .

22. Característica (API 1.2): Los procedimientos imaginológicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras. Documento: Protocolo Responsable elaboración: EU: Mariela Barraza. Responsable de la notificación, evaluación y plan de mejora: EU: M Barraza. Pendiente