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Hépatite chronique B

Hépatite chronique B. Pr Jean-Pierre Bronowicki INSERMU954, HGE CHU de Nancy Université de Loraine. 1 ère consultation dans l’hépatite B. Devant un patient AgHBs +, les questions à se poser sont: S’agit-il une hépatite B aigue ? ALAT, antiHBc IgM

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Hépatite chronique B

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  1. Hépatite chronique B Pr Jean-Pierre Bronowicki INSERMU954, HGE CHU de Nancy Université de Loraine

  2. 1ère consultation dans l’hépatite B • Devant un patient AgHBs+, les questions à se poser sont: • S’agit-il une hépatite B aigue ? • ALAT, antiHBcIgM • S’agit-il dune hépatite B chronique ? Si oui à quel stade ? • Immunotolérance • Portage inactif • Hépatite chronique active HBe+ ou HBe- • Une seule consultation n’est pas suffisante pour étiqueter un patient et pour déterminer une stratégie

  3. HISTOIRE NATURELLE

  4. Histoire naturelle de l'hépatite B Phase de tolérance immune Transmission périnatale 90-100% AgHBe + Phase active Transmission horizontale 90% (5-10%/an) Séroconversion HBe (anti-HBe +) 80-90% 10-20% 20-40% Portage inactif du virus B Anti-HBe+ Hépatite chronique active ?? 0,5-1%/an 30-50 ans Clairance de l’AgHBs D’après McMahon B. Hepatology 2009

  5. Histoire naturelle Facteurs de risque de CHC VHB • Individu • Age (> 50 ans), Sexe (M) • Histoire familiale Inflammation Fibrose • Comorbidités • VHD, VHC, VIH • Alcool, NASH (moins fréquent que VHC) • Aflatoxine (Afrique, Asie +++) Décennies Cirrhose • Foie • Sévérité de la fibrose (cirrhose +++) • Cirrhose évoluée (VO, plaquettes) • Activité histologique (ALAT, AFP) 2-6% par an • Virus • ADN, AgHBs quantitatif • Génotype (C) • Mutations (HBe, etc.) Années • Traitement antiviral => Cirvir: 92.4% CHC Fattovichet al. J Hepatol2008; 48: 335-42. El Seraget al. Gastroenterology2012; 142: 1264-73.

  6. Anti-HBcIgM agHBe/acantiHBe ADN VHB (LDD: 10-15 UI/ml) Co-infection VIH, VHC, VHD Comorbidités Bilan initial • Echographie abdominale • ALAT, ASAT, GGT, PAL, Bilirubine, • albumine, Taux de prothrombine (ou INR) • NFS • AFP • Biopsie hépatique si ALAT>N ouADN>20000 UI/ml • Tests non invasifs de fibrose ??? EASL 2009

  7. Dépistage familial d’un sujet agHBs+ • Apparenté du 1er degré • Père, mère • Frère, sœur • Enfants • Partenaire(s) sexuel agHBs, anti-HBc, anti HBs

  8. RECOMMANDATIONS EASL 2012

  9. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe- ALAT < N et ADN > 2 000 UI/ml mais < 20000 UI/ml ALAT < N et < 2 000 UI/ml Surveillance pendant 3 ans ALAT/3 mois ADN/6-12 mois • Portage inactif • Surveillance à vie 1 IU = 5 copies EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  10. Portage inactif: prévalence en France SURVEILLANCE NATIONALE DE L’HÉPATITE B CHRONIQUE À PARTIR DES PÔLES DE RÉFÉRENCE ET RÉSEAUX HÉPATITES VOLONTAIRES: 2008-2012 3768 patients agHBs+ 88 % anti-HBe+ 64 % ADN < 2000 UI/ml 77% ALAT < N 20 % ADN > 2000-20000 UI/ml

  11. Survie à long terme (n=70) Porteurs inactifs 100% 75% HBe Ag (-) 50% HBe Ag (+) 25% 0 5 10 15 20 25 0% Years Fattovich et al, Gut 2009

  12. Portage inactif : évolution à long terme Réactivation (1) Survie (2) 100% 90% 80% < 5 % 70% VHB (n=296) Contrôles (n=197) 60% 0 10 20 30 ans • Bortolotti, Hepatology 2006, Hsu Hepatology 2002 • Manno et al, Gastroenterology 2006

  13. Risque de CHC chez les porteurs inactifs HR 4,6 (IC95: 2,5-8,3) Chen Gastroenterology 2010

  14. Facteurs de risque de CHC chez les porteurs inactifs (n=1932) Chen Gastroenterology 2010

  15. Perte de l’AgHBs chez des porteurs inactifs Patients asiatiques 50 40 30 Probabilité cumulative de perte de l’AgHBs (%) 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 Années passées suite à l’inclusion Nb de patients à risque 1 965 1 731 1 039 608 163 20 Taux cumulé de perte d’AgHBs par an : 1,15 % Chu et al, Hepatology 2007

  16. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe- ALAT < N et ADN > 2 000 UI/ml mais < 20000 UI/ml ALAT < N et < 2 000 UI/ml FS/FT/FM Surveillance pendant 3 ans ALAT/3 mois ADN/6-12 mois • Portage inactif • Surveillance à vie 1 IU = 5 copies EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  17. Evaluation non invasive de la fibrose • 329 patients Ag HBe- dont 201 porteurs inactifs 16 0.8 14 0.7 P < 0.0001 p < 0.0001 12 0.6 10 0.5 Liver stiffness values (kPa) Fibro test values 8 0.4 0,35 6,8 6 0.3 4,8 4 0.2 0,16 2 0.1 0 0 Inactive carriers (n=201) CHB patients (n=128) • Inactive carriers • (n=201) CHB patients (n=128) Castera L et al. APT 2011; 33: 455-465.

  18. Elasticité hépatique chez les porteurs inactifs 1 3 24 months 2 Castera L, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 455-65

  19. Interpréter la mesure de l’élasticité hépatique en fonction du taux des transaminases Patients VHB N=161 ALAT normales F0 F3 F4 5,0 9,0 12,0 kPa ALAT 1-5 X ULN F0 F3 F4 7,5 12,0 13,4 kPa Chan et al. J Viral 2009; 16: 36-44

  20. Combinaison de deux tests N=238 Elasticité hépatique Score de Forns Tous excluent F3 Zone grise ou incertaine Tous suggérent F3 VPN 92% Biopsie hépatique conseillée VPP 100% 44 à 57% des cas Wong GL et al. Aliment PharmacolTher 2010; 31: 1095-103

  21. VHB: Les performances des tests non invasifs en cas d’hépatite active Muers RP et al. J Hepatol 2003; 39: 222-30; Kim BK et al. Plosone 212; 7e35825; Wu D et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 501-7 Friedrich-Rust M et al. J Viral Hepat 2013; 20: 240-7;; Kim BK et al. Plosone 212; 7e35825

  22. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe- ALAT < N et ADN > 20000 UI/ml Biopsie hépatique • A ou F < 2 • Surveillance • A ou F > 1 • Traitement EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  23. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe- ALAT < N et ADN > 20000 UI/ml FS/FT/FM Biopsie hépatique • A ou F > 1 • Traitement • A et F < 2 • Surveillance FS/FT/FM EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  24. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe- agHBe- ALAT > N et ADN > 2 000 UI/ml ALAT < N et ADN > 20000 UI/ml FS/FT/FM Biopsie hépatique Biopsie hépatique • A ou F > 1 • Traitement • A et F < 2 • Surveillance • A ou F < 2 • Surveillance • A ou F > 1 • Traitement FS/FT/FM EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  25. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe- agHBe- ALAT > N et ADN > 2 000 UI/ml ALAT < N et ADN > 20000 UI/ml FS/FT/FM Biopsie hépatique Biopsie hépatique • A ou F < 2 • Surveillance • A ou F > 1 • Traitement • A ou F < 2 • Surveillance • A ou F > 1 • Traitement FT/FS/FM FS/FT/FM EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  26. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe-/ agHBe+ Cirrhose compensée ou décompensée agHBe-/ agHBe+ ALAT > 2N et ADN > 20000 UI/ml ADN détectable Traitement Traitement FS/FT/FM EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  27. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe+ ALAT < N ADN très élevé • Immunotolérant • Surveillance/3-6m EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  28. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe+ ALAT < N ADN très élevé Si age > 30 ans Considérer Biopsie hépatique ± traitement • Immunotolérant • Surveillance/3-6m Si ATCD familial CHC ou cirrhose EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  29. Le patient immunotolérant : évolution • 31 patients immunotolérants suivis pendant 37,7 mois (7,2 - 102,8 mois) • Perte de tolérance chez 12 (38%) à un âge médian de 31 ans : 6 (50%) → portage inactif • 3 (25%) → HCA • 3 (25%) → élévation transitoire des ALAT Probabilité de rupture de tolérance mois Andreani et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 636-641

  30. EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement agHBe+ ALAT < N ADN très élevé Si age > 30 ans FT/FS/FM • Immunotolérant • Surveillance/3-6m Si ATCD familial CHC ou cirrhose Dépistage EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol2012.

  31. Intérêt en pratique clinique du titrage de l’agHBs 0 ?

  32. BENEFICES DU TRAITEMENT

  33. Traitements • PEG interféron • Analogue nucléos(t)idique: • Entecavir • Tenofovir

  34. Objectifs du Traitement Le traitementdoitdiminuerl’ADN VHBjusqu’à un niveauaussi bas que possible, idéalement au dessous de la limite de détection des tests de PCR en temps réel (10-15 UI/mL) Afind’obtenirune normalisation des transaminases, uneaméliorationhistologique et prévenir les complications Diminuer le risque de résistanceaux analogues Augmenter les chances de séroconversionHBe et HBs

  35. 60 50 40 30 20 10 0 Entécavir et régression de la fibrose Score Ishak de fibrose 6 5 4 Malades (n) 3 2 1 0 n=57 virosupprimés Initial S 48 Long terme* * Temps médian de la biopsie à long terme : 6 ans (extrémités : 3–7 ans) Chang TT et al, Hepatology 2010; 52: 866-93

  36. Ténofovir et régression de la fibrose chez les cirrhotiques P < 0, 0 0 1 P < 0 , . 0 0 1 Score Ishak de fibrose 1 0 0 7 % 9 0 28 % 6 8 0 5 7 0 4 6 0 Malades (%) 5 0 3 4 0 2 3 0 1 2 0 0 1 0 0 n=348 virosupprimés Année 1 Initial Année 5 Marcellin P, et al. Lancet 2013; 381: 468–75

  37. Le traitement antiviral B réduitle risque de CHC Méta-analyse de 12 études « IFN » et 4 études « analogues » Sung JJY, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 1067-77

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