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Prise en charge des vulvodynies

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Prise en charge des vulvodynies. Séverine Puppo. Définition. Douleur périnéale chronique (au moins 6 mois) Inconfort vulvaire: brûlure sans anomalie clinique décelable Douleur permanente dans la journée Pas de prurit Pas de réveil nocturne

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Presentation Transcript
d finition
Définition
  • Douleur périnéale chronique (au moins 6 mois)
  • Inconfort vulvaire: brûlure sans anomalie clinique décelable
    • Douleur permanente dans la journée
    • Pas de prurit
    • Pas de réveil nocturne
    • Début souvent insidieux après un événement déclenchant
      • événement de vie (deuil, divorce, chômage, infidélité…)
      • événement affectant la région uro-génitale (hystérectomie, traitement d’une infertilité, accouchement compliqué, infection urinaire, candidose, herpès…)
diagnostic
Diagnostic
  • Le Diagnostic repose sur l’examen clinique (biopsie inutile)
  • Diagnostic différentiel
    • Infection (candida, HSV…)
    • Dermatose (lichen plan, scléreux)
    • Néoplasie (carcinome épidermoide)
    • Neuropathie pudendale
  • Classification
    • Généralisée ou localisée: clitoris, fourchette, petite lèvre…
    • Provoquée 70%, spontanée 30% ou mixte
classification
Vulvodynie généralisée non provoquée

= Vulvovodynie essentielle

Brûlure spontanée diffuse

Pas de réveil nocturne

Examen clinique négatif

Svt patiente ménopausée

Diagnostic d’élimination

Vestibulodynie provoquée

Vulvodynie localisée de contact

Patientes plus jeunes, ATCD fréquent de candidoses à répétition

Dyspareunie et brûlure au niveau du vestibule

Svt associée à un érythème vestibulaire

Dlr reproduite par le test du coton-tige

Classification
retentissement psychologique et physique
Retentissement psychologique et physique
  • Anxiété, dépression
  • Localisation des symptômes
    • Honte
    • Peur d’une IST
    • Diminution de la libido
    • Défaut de lubrification
    • Evitement des rapports sexuels
    • Vaginisme
prise en charge
Prise en charge
  • Information aux patientes
    • Croire à leur douleur
    • Nommer la maladie « vulvodynie »
    • Rassurer la patiente (IST, cancer, état pré-cancéreux)
    • Amélioration possible (délai)
prise en charge1
Prise en charge
  • Traitement empirique : celui des douleurs chroniques
  • Traitement local
    • Gel de Xylocaïne (avant les rapports, VD de contact)
    • Lubrifiants
    • Oestrogénothérapie locale (atrophie vulvaire)
    • Corticoïdes locaux
    • Crème émolliente
prise en charge2
Prise en charge
  • Médicaments de la douleur neuropathique
    • Antidépresseurs: Laroxyl® 25 à 50mg/j
    • Antiépileptiques : Lyrica® 75mg x2/j à 300mgx2/j
    • Augmentation progressive des doses (balance bénéfices / effets secondaires)
    • 6 mois puis diminution progressive des doses jusqu’à l’arrêt
  • Thérapeutiques physiques: Kinésithérapie de relaxation périnéale
prise en charge3
Prise en charge
  • Prise en charge psychologique
    • Ecoute et empathie: le plus souvent suffisant
    • +/- Psychothérapie si dépression, anxiété (facteur d’entretien)
    • +/- Psychothérapie de couple si problème de couple
  • Chirurgie (vestibulodynies) 50% de succès (indications?)
neuropathie pudendale
Neuropathie pudendale
  • Issu de S2, S3, S4
  • Vers la région glutéale
  • Puis fosse ischio-rectale: canal d’Alcock (dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne)
innervation
Innervation
  • Nerf pudendal
    • 2/3 post des grandes lèvres
    • Petites lèvres
    • Clitoris
    • Peau péri-anale
  • Nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral
    • Mont du pubis
    • 1/3 ant des grandes lèvres
    • Paroi abdominale basse
origine de la douleur
Origine de la douleur
  • Deux zones de conflit
    • Epine sciatique: pince ligamentaire entre ligaments sacro-épineux et sacro tubéral
    • Canal d’Alcock: fibrose de l’aponévrose de l’obturateur interne
  • Physiopathologie: Syndrome canalaire
    • Perte de mobilité du nerf pudendal
    • Hyperpression périnéale en position assise
symptomatologie
Symptomatologie
  • Dlr périnéale neurogène typique
    • 60% femmes, 50 à 70 ans
    • Facteur favorisant: vélo, VRP, travail assis
  • Brûlure périnéale +/- paresthésies
    • Irradiation antérieure (vulve) et/ou postérieure (anorectale)
    • Parfois strictement anale ou sensation de corps étranger intrarectal
    • Médiane, UL ou BL
    • Facteur positionnel+++ (position assise)
    • Aggravation dans la journée
    • Pas de réveil nocturne
diagnostic1
Diagnostic
  • 5 Critères de Nantes indispensables
    • Douleur dans le territoire du nerf pudendal
    • Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC)
    • Pas de réveil nocturne par la douleur
    • Pas de déficit sensitif objectif
    • Bloc diagnostique positif
      • Infiltration sous scanner: épine sciatique + Alcock
        • Anesthésique local
        • Corticoïdes à effet retard (Altim®)
      • Soulagement de plus de 50% de la douleur dans les suites immédiates de l’infiltration en position assise
diagnostic2
Diagnostic
  • 8 critères complémentaires
    • Brûlures, tiraillement, engourdissement, décharges électriques
    • Allodynie ou hyperpathie
    • Sensation de corps étranger endocavitaire
    • Aggravation de la douleur au cours de la journée
    • Douleur à prédominance unilatérale
    • Douleur apparaissant après la défécation
    • Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale)
    • Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare
diagnostic3
Diagnostic
  • 4 critères d’exclusion
    • Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique
    • Prurit
    • Douleur uniquement paroxystique
    • Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur
diagnostic4
Diagnostic
  • Signes associés n’excluant pas le diagnostic
    • irradiations fessières ou au membre inférieur, notamment en station assise
    • Douleur sus pubienne
    • Pollakiurie et/ou douleur au remplissage vésical
    • Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports
    • Normalité de l’EMG
examens compl mentaires
Examens complémentaires
  • EMG périnéal
    • Augmentation de la latence distale motrice du nerf pudendal (5ms)
      • peu spécifique chez la multipare (fréquence des neuropathies périnéales d’étirement)
      • EMG n’explore pas tous les types de fibres, sa normalité n’élimine pas le diagnostic
      • En pratique: pas d’EMG!
  • IRM pelvienne et lombo-sacrée: normale
traitement
Traitement
  • Infiltration AL + corticoïdes retard sous TDM (épine + Alcock)
    • 50% amélioration
    • 2 à 3 infiltrations
  • Chirurgie: transposition endopelvienne du nerf pudendal par voie transglutéale (R Robert)
    • Indication: Bloc positif+++
      • Amélioration 75%
      • Idem 24%
      • Aggravation 1%