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Aspects nutritionnels dans l’insuffisance respiratoire chronique et éléments pronostiques

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Aspects nutritionnels dans l’insuffisance respiratoire chronique et éléments pronostiques. K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier. La bronchopneumopathie chronique obstructive. Morbi/mortalité importante Facteurs de risque et facteurs génétiques

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Presentation Transcript
aspects nutritionnels dans l insuffisance respiratoire chronique et l ments pronostiques

Aspects nutritionnels dans l’insuffisance respiratoire chronique et éléments pronostiques

K Klouche

Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier

la bronchopneumopathie chronique obstructive
La bronchopneumopathie chronique obstructive
  • Morbi/mortalité importante
  • Facteurs de risque et facteurs génétiques
  • Contraintes respiratoires mais aussi activité physique
  • Statut nutritionnel déterminant dans le pronostic et dans les décompensations aigues
slide4

LA BPCO, maladie inflammatoire locale

normal bronchiolite obstructive emphysème

Barnes, NEJM, 2000

slide7

LA BPCO, maladie inflammatoire systémique

CRP fibrinogène leucocytes TNFa

Gan, Thorax 2004.

slide8

LA BPCO, maladie inflammatoire systémique

Augmentation des cellules circulantes activées

CD11/CD18 élevé: molécules d’adhésion

Augmentation des taux de cytokines: TNFa, IL6, IL8, sTNFr55, r75

Augmentation des protéines de la phase aigue

Augmentation FAS ligand

Augmentation du stress oxydant

slide9

La bronchopneumopathie chronique obstructive

maladie inflammatoire locale et systémique

slide10

La bronchopneumopathie chronique obstructiveEffets systémiques

  • Anomalies nutritionnelles et perte de poids

poids, index de masse corporelle, masse maigre

  • Dysfonction musculaire squelettique

force et endurance musculaires

  • Anomalies cardiovasculaires

ischémie, facteur de risque

  • Autres anomalies

anémie, ostéoporose

dépression, atteinte du sna

slide11
50 BPCO , MV + (27) ou – (23)

Mesures anthropométriques

Protéines viscérales

Index nutritionnel multiparamétrique

Fort % de pts malnutris: 60% IN > 5

Malnutrition protéique marasmique

Baisse IN chez 40% pts avec pds n

Fact. Prédictifs MV:

IN, alb, C/t

Pas de diff. significative par. vent entre pts malnutris ou non

La bronchopneumopathie chronique obstructiveEffets systémiquesstatut nutritionnel du BPCO

Laaban, Chest, 1993

slide12

La bronchopneumopathie chronique obstructiveEffets systémiquesstatut nutritionnel du BPCO

  • Fact. Prédictifs décompensation aigue:

perte de poids

épaisseur tricipitale

circonférence bras

créatinine / taille

taux de lymph.

Transf, RBP, Vit E

  • 27 BPCO , stables (18) ou IRA (9)
  • Mesures anthropométriques
  • Protéines viscérales

Driver, Chest, 1982

slide13

La bronchopneumopathie chronique obstructiveindex de masse corporelle

400 pts. BPCO gravité variable

étude rétrosp. 48 mois

Pa O2

VEMS

Pa CO2

Schols, AJRCCM, 1998

slide15

La bronchopneumopathie chronique obstructiveindex de masse corporelle

après ajustement

à l’âge, le sexe, VEMS, CV,

PaO2 PaCo2 et tabac.

Schols, AJRCCM, 1998

slide16

La bronchopneumopathie chronique obstructiveindex de masse corporelle

réadmissions

étude rétrospective

réadmissions BPCO

pas de réadmissions

Pouw, Cli Nut, 2000

slide17

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse cellulaire corporelle et masse maigre

Masse maigre

Impédancemétrie

Absorptiométrie

Index de créatinine

slide18

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre

412 pts. BPCO

IMC, MM, MG

VEMS, CV

cachexie

semistarvation

atrophie musc

normal

Schols AMW, Am J cli Nut, 2005

slide19

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre

cachexie

semistarvation

atrophie musc

normal

Schols AMW, Am J cli Nut, 2005

slide20

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre

cachexie

semistarvation

atrophie musc

normal

Courbe de survie après ajustement

selon l’âge, le sexe, l’index de masse grasse, VEMS, CV et param oxygénation

Schols AMW, Am J cli Nut, 2005

slide21

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et index de créatinine

26 patients BPCO avec décompensation respiratoire aiguë

- 14 H, 12 F

- âge moyen: 69 ±11 ans

- APACHE II: 40 ±14

- index de créatinine (mg/kg/24h)

IC = taux de génération de créatinine (TGC) x 0.0113 x1440 + créat s moy x 0.00429

poids

TGC (mmol/min) = (creat s j1- creat s J0) x poids x 0.6+ creat U x Vu

1440 1440

SRLF. 2004

slide22

total

(26)

survivants

(20)

décédés

(6)

p

Age, ans

6911

717

7010

ns

7823

Poids, kg

7919

7334

ns

Protidémie, g/l

64.66.6

64.16.5

66.27.9

ns

Albuminémie, g/l

32.66.2

32.16.9

35.11.1

ns

IC, mg/kg/24 h

13.55.7

8.34.5

0.02

12.35.8

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et index de créatinine

p: différence entre survivants et décédés.

SRLF. 2004

slide23

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et mesure de la section de la cuisse droite

analyse uni variée

142 pts. BPCO stable

scanner cuisse droite:

circonf. Cuisse

aire section musc

analyse multi variée

Marquis, AJRCCM, 2002

slide24

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et mesure de la section de la cuisse droite

142 pts. BPCO stable

scanner cuisse droite:

circonf. Cuisse

aire section musc

Marquis, AJRCCM, 2002

slide25

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et consommation d’O2 à l’effort

62 pts. BPCO

gravité modérée à sévère

IMC: 23± 4.1 kg/m2

Mm in: 16.1 ± 1.9 kg/m2

Ratio EC/IC: 44 ± 5%

Mesure de la VO2 maximale à l’effort

Baarends, ERJ, 1997.

slide26

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et consommation d’O2 à l’effort

27 pts. BPCO

gravité modérée à sévère (E+ ou -)

et

22 sujets sains I et A

mesure de la VO2 maximale à l’effort

mesure du taux de lactate sanguin

mesure du taux de glutamate musculaire

E+

E-

i

A

Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004

slide27

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et consommation d’O2 à l’effort

élévation précoce de lactate

Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004

slide28

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et consommation d’O2 à l’effort

Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004

slide29

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et répartition de la perte musculaire

tronc

mbres

50 pts 49 pts 28 pts

Engelen MPKJ, AJ Nut, 2000

slide30

La bronchopneumopathie chronique obstructivemasse maigre et répartition de la perte musculaire

pas de corrélation entre le degré d’obstruction alvéolaire et la force musculaire périphérique

Engelen MPKJ, AJ Nut, 2000

slide31

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles

15 pts. BPCO

gravité modérée à sévère

et

sujets sains

mesure de la section des f. musc

GoskerHR, AJCN, 2002

slide32

BPCOanomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles

sain

BPCO

Fragmentation

ADN

baisse des fm de type 1

élévation des type 2

Cell. adipeuses

BPCO

sain

Apoptose

(caspase +)

GoskerHR, ERJ, 2003

slide33

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles

Cyt- suc Dhase- glycog phos-

mATPase et myosine CL

GoskerHR, ERJ, 2002

slide34

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles

mATPase

15 pts. BPCO

gravité modérée à sévère

et

15 sujets sains

mesure des capacités oxydatives

des f. musc

mATPase et myosine CL

GoskerHR, AJCN, 2002

slide35

mATPase

BPCOanomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles

Myosine CL

Succinyl

Deshydrogenase

cytochrome

Glycogène

phosphorylase

GoskerHR, ERJ, 2003

la bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies m taboliques
La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies métaboliques
  • Dans le sang

baisse des aa branchés (corrélation avec la baisse de la mm)

baisse des concentrations de glutamate, glutamine et alanine

  • Dans le muscle

baisse du glutamate et du glutathion

slide37

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies musculaires métaboliques

16 pts (9 BPCO, 9 non BPCO)

biopsie diaphragme

Acides aminés totaux

mm/kg

Glutamate

mm/kg

GSH

mm/kg

Cs

bpco

Diaph. Quadr.Fem.

Diaph. Quadr.Fem.

Engelen MPKJ, ERJ, 2004

slide38

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies musculaires métaboliques

Baisse des aa : leucine

corrélée à la mm

Leucine Muscle/sang élevé

corrélé hyperinsulisme

28 pts. BPCO E+, E-

28 pts. Ct

mesure aa branchés sang, muscle et mm

BPCO

E-

E+

ct

Engelen MPKJ, ERJ, 2004

slide40

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies musculaires métaboliques

Mesure des aa plasmatiques et musculaires

avant et après effort

chez 14 BPCO et 8 contrôles

BPCO

ct

avant après

Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001

slide41

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies musculaires métaboliques

Mesure des aa musculaires: glu, ala, glutamine

avant et après effort

chez 14 BPCO et 8 contrôles

BPCO

ct

avant après

Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001

slide42

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies du métabolisme protéique

Turn over des protéines plasmatiques et cellulaires chez un adulte sain de 70 kg

slide43

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies du métabolisme protéique

14 BPCO stables

8 contrôles

Mesure par isotopes (phe, tyr)

Met. Prot. au repos

bcpco

ct

Engelen MPKJ, AJRCCM, 2000

slide44

La bronchopneumopathie chronique obstructiveanomalies du métabolisme protéique

à l’exercice

ct

E+

Bpco E-

Engelen MPKJ, AJCN, 2000

slide45

Rôle des systèmes protéolytiques

dans la dégradation des protéines cellulaires

slide46

Le système Protéasome-ubiquitine

protéolyse

Modulation

Cort, HT, TNF, Int g: +

Insuline, B + : -

la bronchopneumopathie chronique obstructive m canismes de la fonte musculaire
La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaire
  • Réduction de l’activité musculaire
  • Balance azotée négative
    • Augmentation des dépenses énergétiques
    • Diminution des apports alimentaires
  • Hormones catabolisantes / anabolisantes: élevé
  • Effets des corticoïdes
  • Effets des cytokines pro-inflammatoires
  • Effets de l’hypoxie et de l’acidose
  • Effets du stress oxydant
  • Rôle des b- agonistes
slide48

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculairebalance azotée négative

+

-

slide49

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaireDiminution des apports alimentaires : rôle de la leptine

BPCO E+

BPCO E-

Schols, Ajrccm, 1999

slide50

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaire Élévation du catabolisme/ anabolisme dans la BPCO

(16)

(45 stables)

Debigaré R, Chest, 2003

slide51

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides

556 pts BPCO suivis pendant 2ans, facteurs prédictifs de mortalité

Schols AM, ERJ 2001

slide52

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides

oui

0

non

5

10

15

Corticoides oraux (mg) inhalés

Schols AM, ERJ 2001

slide53

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaireEffets des cytokines

Dentener MA, Thorax, 2001

slide54

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaireEffets des cytokines

La diète calorique ne modifie pas le taux de cytokines

Godoy I, Eur Res R , 2003

slide55

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaireEffets de l’hypoxie

Tabatake, Ajrccm, 2000

slide56

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaireEffets du stress oxydant

slide57

La bronchopneumopathie chronique obstructivemécanismes de la fonte musculaireEffets du stress oxydant

slide61

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnelle

Le gain de poids diminue le risque de mortalité

slide62

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnellegain de poids

Schols, AJRCCM, 1998

slide63

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnellegain de poids + exercice

50 BPCO

diète protidique (60 à 80 g P)

Exercice

8 semaines

Franssen, Chest, 2004

slide64

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnellegain de poids + exercice

Franssen, Chest, 2004

slide65

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnellegain de poids + exercice

Franssen, Chest, 2004

slide66

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnellegain de poids + exercice

Inhibition par les corticoides

Cort -

Creutzberg, Nut, 2003

la bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle
La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnelle
  • Apprécier l’état nutritionnel: IMC, masse maigre
  • Apprécier les dépenses énergétiques: TGU, TCP, équations HB, calorimétrie, impédancemétrie
  • Apports caloriques: 1.3x dépenses énergétiques
  • Apports protidiques: 1.5 à 2 g P/kg
  • Apports glucidiques et lipidiques
  • AA branchés, glutamate
  • Acides gras polyinsaturés
slide68

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnelleanabolisants

16 BPCO: GH 0.15 UI/kg

3 semaines

Pas d’effets sur les performances respiratoires ou musculaires

Burdet, AJRCCM, 1997

slide69

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnelleanabolisants

63 BPCO: Nandrolone decanoate im /15j

6 semaines

effets annulés par la prise de corticoïdes

Creutzberg, Nut, 2003

slide71

B O D E

B: Index de masse corporelle / body mass index

O: obstruction voies aériennes

D: dyspnée

E: capacités musculaires à l’exercice

slide76

Adapter les apports caloriques aux besoins

Les risques d’une sur nutrition sont aussi importants qu’une sous nutrition

slide78

Evolution du taux de génération de l’urée et du taux de catabolisme protidique

chez un patient en IRA

600

3

400

2

g/kg/24h

mmol/min

200

1

0

0

0

4

8

12

16

20

24

28

jours

slide79

Insuffisance rénale aiguë

index de créatinine

INDEX de CREATININE (mg/KG/24h)

=

TGC* 0.113*1440/poids + créat moy x 0.00429

Taux de génération de créatinine (mmol/min)

=

(Créatinine sang J1- Créatinine sang J0) x Volume de distribution

1440

+

Créatinine U x Volume U des 24 h

1440

slide80

Insuffisance rénale aiguë

index de créatinine

*p <00.5

20

*

mg/kg/24h

10

0

vivants

décédés

slide84

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnelle

Dénutrition (%)

100

90

Anémie

hypoalbuminémie

déficit immunitaire

pneumopathies

infections urinaires

escarre

décès

80

Malnutrition augmente

De 12 à 30 j la durée d’hospit

70

60

50

evaluation de l tat nutritionnel
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

1- mesures anthropométriques

2- mesures biologiques

3- Index de risque

evaluation de l tat nutritionnel mesures anthropom triques
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNELmesures anthropométriques

Kg

80

29 %

m grasse

Masse corporelle: 70 kg

Eau extracellulaire: 20 l

Eau intracellulaire: 25 l

Mineraux (avec os): 4 kg

Proteines: 11 kg

Graisse: 10 kg

21 %

60

Extrac

36 %

40

54 %

20

35 %

Intra C

25 %

normal

hypercat

evaluation de l tat nutritionnel mesures anthropom triques87
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNELmesures anthropométriques

1- Poids:

enquête diététique, poids idéal, poids actuel/poids idéal, poids usuel/poids actuel

2- Index de masse corporelle: poids (kg)/ taille (m)2

normal: 18 à 25, >30: obésité, < 17: dénutrition

3- Épaisseur cutanée tricipitale (ECT): compartiment adipeux

homme: 11.5 mm, femme: 13.5 mm

4- Compartiment protidique: périmètre brachial- (ECTx 3.14)

homme : 25 cm

femme: 23 cm

evaluation de l tat nutritionnel mesures biologiques
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNELmesures biologiques

1- Protéines vectrices:

albuminémie (<30g/l), préalbuminémie, transferrine, transthyrétine (<100 mg/l), CRP

2- Taux de lymphocytes circulants:

< 750/mm3

3- Tests d’immunocompétence:

IDR 10 unites, Candidine 1/1000, Streptokinase 1/5000

4- Créatinine urinaire et 3 Methyl histidine urinaire:

élimination par 24 h sur 3 jours

Homme 23 mg/kg de poids idéal de créatinine

Femme 18 mg/kg

evaluation de l tat nutritionnel index de risque
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNELIndex de risque

1- Indice de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI):

NRI= 1.519x albuminémie (g/l)+ 0.417[(poids actuel/poids habituel) x 100]

NRI > 97.5: pas de dénutritio, 83.5<NRI<97.5 modérée, <83.5 sévère

2- MUST: Malnutrition Universal sceening tools for adults:

Risque global de dénutrition

slide90

EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNELMUST

Perte de poids en 3-6mois

< 5%: 0

5-10%: 1

<10%: 2

IMC( kg/m2)

>20: 0

18.5-20: 1

<18.5: 2

Affection aigue:

Ajouer 2 points

Risque global de dénutrition

1: modéré

bilan ingestas sur 3 j

>2: élevé

nutrition

0: faible

répéter /7j

estimation des besoins nutritionnels
Estimation des besoins nutritionnels

1- Calcul des dépenses énergétiques

2- Taux de catabolisme azoté

3- Calorimértie indirecte

4- Impédancemétrie

estimation des besoins nutritionnels calcul des d penses nerg tiques
Estimation des besoins nutritionnels Calcul des dépenses énergétiques

1- dépenses énergétiques de repos:

homme: 25 kcal/kg/j

femme: 20 kcal/kg/j

2- equations de harris & benedict

MB Homme : 66 + [13.7 x poids (kg)] + [5 x taille(cm)]- [6.8 x âge(ans)]

MB femme : 655 + [ 9.6 x poids( kg)] + [1.9 x taille(cm)] – [4.7 x âge(ans)]

Facteur de stress :

Fracture 1.15-1.3

Cancer 1.10-1.30

Sepsis 1.10-1.30

Polytrauma 1.20-1.40

Defaillance mv 1.20-1.40

Brûlures etend 1.20-2.0

Besoins énergétiques : MBx facteur de stress

3- Recommandations:

25 à 35 kcal/kg/j

estimation des besoins nutritionnels taux de catabolisme azot
Estimation des besoins nutritionnels Taux de catabolisme azoté

1- Azote urinaire:

urines des 24 heures x 3j

2- Besoins azotés:

0.15 à 0.2 gN/kg soit 0.9-1.2 g AA

0.25 à 0.3 gN/kg soit 1.5-1.8 gAA

3- Taux de Génération de l’urée: TGU

TGU= [(uréeJ1- urée J0)x poids x0.65]/temps(min) + uréeux Vu/Temps=mmol/min

4- Taux de catabolisme protidique: TCP

TCP= 0.2618x (TGU+54)/poids= gde prot/kg

estimation des besoins nutritionnels calorim trie indirecte
Estimation des besoins nutritionnels Calorimétrie indirecte

Par mesure du volume expiré en CO2

VO2, VCO2

QR= VCO2/VO2

Dépenses énergétiques

estimation des besoins nutritionnels imp dancem trie
Estimation des besoins nutritionnels Impédancemétrie

Estimation de la masse grasse et de la masse maigre

slide96

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnelleanabolisants

Burdet, AJRCCM, 1997

slide97

La bronchopneumopathie chronique obstructivela prise en charge nutritionnelleanabolisants

Creutzberg, Nut, 2003