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Reunión Interresidencias Discusión de caso clínico Servicio de Clínica Médica Sanatorio Santa Fe Septiembre de 2012. Paciente de sexo femenino 49 años de edad Motivo de consulta: DISNEA. Antecedentes: Personales: DBT tipo II (diagnosticada hace 10 años)

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Reunión Interresidencias

Discusión de caso clínico

Servicio de Clínica Médica

Sanatorio Santa Fe

Septiembre de 2012

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Paciente de sexo femenino

49 años de edad

Motivo de consulta:

DISNEA

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Antecedentes:

      • Personales:
        • DBT tipo II (diagnosticada hace 10 años)
        • Hipotiroidismo (diagnosticado hace 1 mes)
        • HTA
        • Ex tabaquista (10 paq/año)
        • Alérgica a la penicilina
      • Quirúrgicos:
        • Colecistectomía hace 9 años
      • Familiares:
        • Padre vivo de 78 años: cardiomegalia
  • Medicación habitual:
        • Insulina y metformina
        • Levotiroxina
        • Valsartan
        • Mosapridey trimebutina (automedicación esporádica)
antecedentes de enfermedad actual
Antecedentes de enfermedad actual
  • Disnea de 3 meses de evolución, rápidamente progresiva, hasta hacerse CF IV (con DPN y ortopnea), acompañada de edemas en MMII, distensión abdominal y aumento de peso (20 kg).
  • Internación hace 2 meses por forunculosis, recibiendo tratamiento ATB, corticoides y drenaje quirúrgico. Malos controles glucémicos al alta por lo que inicia insulina.
  • Niega edemas palpebrales, tos, hemoptisis, ángor, palpitaciones, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre y equivalentes.
  • Ritmo diurético conservado.
ex men f sico
Exámen físico
  • Regular estado general.
  • Signos vitales: FC: 90 l/min, FR: 24 cpm, TA: 110/80, T: 36,5.
  • Peso 93,300 kg.
  • Ingurgitación yugular 2/3, con reflujo H-Y, signo de Kussmaul, edemas en MMII hasta raíz de muslos con Godet +++, ritmo de galope de suma.
  • Hipoventilación pulmonar bibasal(a predominio izq.), con VV disminuidas y matidez a la percusión en ambas bases y columna.
  • Abdomen globuloso, tenso, indoloro, RHA difícilmente auscultables, hernia umbilical, edema de pared, vísceras no valorables, matidez desplazable en hemiabdomen inferior.
estudios complementarios
Estudios complementarios
  • Laboratorio: Hcto: 38, Hb: 11.3, GB: 7600 (75/0/0/16/9), VSG: 35, Gluc: 0.73, Urea: 0.43, Prot. totales: 5.4, Alb.: 2.2, GOT: 17, GPT: 9, Bb: 0,4/4,6/5, LDH: 377, K: 3.78, Na: 145.
  • Orina: densidad 1025, ph: 5, prot: 0.2 g%, rastros de glucosa, >20 leuco/cpo.
procedimientos
Procedimientos
  • Toracocentesis evacuadora:
        • 3000 ml
        • Light: TRASUDADO
        • Cultivo: (-)
        • Citológico: S/P.
  • Paracentesis diagnóstica:
        • Líquido ascítico: GASA > 1,1.
        • Cultivo: (-)
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Ecocardiogramadoppler (al ingreso):

    • VI no dilatado, con FS severamente deprimida (Fey 20%), con hipoquinesia difusa.
    • AI moderadamente dilatada.
    • Insuficiencia mitral leve.
    • VD no dilatado, con FS deprimida.
    • Insuf. tricuspídea leve (PSAP 43 mmHg).
    • Leve derrame pericárdico.
  • TC de tórax:
    • Tronco de la arteria pulmonar 30 mm, incipiente calcificación de coronarias, leve derrame pericárdico.
    • Derrame pleural bilateral, áreas de consolidación alveolointersticial bilateral.
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Orina de 24 hs:

    • Cl de creatinina: 61 ml/min.
    • Proteínas: 0.30 gr.
  • Ecografía abdominal:
    • Líquido libre en ambas fosas ilíacas y ambos flancos.
    • Hepatomegalia.
    • Derrame pleural bilateral.
  • TSH: 4.29 uUl/ml T4L: 1.24 ng/dl
  • Ecografía tiroidea: normal.
  • Ecodoppler venoso de MMII: sin TVP.
tratamiento
Tratamiento:
  • Furosemida: 1 amp. c/ 8 hs.
  • Espironolactona: 50 mg c/ 24 hs.
  • Carvedilol 3,125 mg c/ 12 hs. (dosis que luego se aumenta a 6,25 mg c/ 12 hs.)
  • Enalapril 2,5 c/ 12 hs.
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Ecocardiogramadoppler (1 semana posterior al ingreso):

    • VI con dimensiones normales y FS global significativamente disminuida, a expensas de hipoquinesia difusa.
    • Incipiente aplanamiento sistólico del septum IV.
    • Disfunción diastólica G III.
    • Área de AI: 21 cm2. AD: 23 cm2.
    • PSAP: 67,4 mmHg.
    • VD con dimensiones normales e hipoquinesia difusa (FS globalmente deprimida).
    • Pericardio con aumento del espesor, sutil derrame en relación a la pared anterior. Impresiona aumento de la refringencia.
    • VCI con diámetro en el límite superior de lo normal, con colapso inspiratorio < 50%.
evoluci n
Evolución
  • Leve disminución de los edemas.
  • Persistencia de la ascitis y del derrame pleural.
  • Mejoría parcial de la disnea.
  • Sin respuesta satisfactoria al tratamiento.
  • Derivada a centro de mayor complejidad para continuar estudios.
internaci n en centro derivado
Internación en centro derivado
  • Ecocardiogramadoppler:
    • FSVI severamente deteriorada, Fey: 24% .
    • Espesor parietal en el límite superior de lo normal, movimiento paradojal del SIV, hipoquinesia del resto de los segmentos.
    • Aumento leve de la ecogenicidad del borde izq del SIV.
    • AI moderadamente dilatada.
    • CD moderadamente dilatadas.
    • Aumento de la pared libre de la pared del VD en el 1/3 medio apical.
    • Leve esclerocalcificación de la válvula aórtica.
    • Derrame pericárdico y derrame pleural izq.
    • Disfunción diastólica G II.
    • Insuf. tricuspídea moderada. PSAP: 45 mmHg.
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Fondo de ojo:

    • Papilas de límites netos.
    • Maculas sp.
    • Relación AV y cruces AV sp.
    • Sin exudados ni hemorragias.
  • Ecodoppler venoso de ambos MMII:
    • Celulitis bilateral.
    • Sin obstrucciones.
  • Rx tele de tórax:
    • Persiste derrame pleural bilateral.
pasa a sala general
Pasa a sala general
  • Tratamiento:
        • Furosemida 60 mg c/ 24 hs.
        • Insulina.
        • Enalapril 2,5 mg c/ 12 hs.
        • Esplerenone 25 mg c/ 24 hs.
        • Carvedilol 25 mg c/ 24 hs.
        • Metformina 500 mg c/ 24 hs.
        • Levotiroxina 50 mcg c/24 hs.
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RNM Cardíaca:

    • Severo deterioro de la FS del VI.
    • Dilatación de cavidades derechas.
    • Insuf. mitral y tricuspídea leves.
    • Derrame pericárdico leve a moderado.
    • Derrame pleural bilateral moderado.
    • Sin signos de realce tardío en ninguno de los segmentos analizados.
  • TC multislice:
    • Sin signos de isquemia.
  • Biopsia endomiocárdica:
    • MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA IDIOPÁTICA.
  • Alta sanatorial.
diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA IDIOPÁTICA con compromiso severo de función sistólica.
miocardiopat as
Miocardiopatías
  • Grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio.
  • Trastornos mecánicos / eléctricos.
  • EnAUSENCIAdeENFERMEDAD CORONARIA, HTA,VALVULOPATÍAS,CARDIOPATÍA CONGÉNITA.
miocardiopat a restrictiva
Miocardiopatía Restrictiva
  • Alteración en el llenado diastólico.
  • Rigidez de la pared ventricular.
  • Espesor de la pared?
  • Afecta uno o ambos ventrículos.
  • Compromiso de la función sistólica?
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RestrictiveCardiomyopathy

Sudhir S. Kushwaha, M.B., B.S., M.D., John T. Fallon, M.D., Ph.D., and Valentin Fuster, M.D.

N Engl J Med 1997; 336:267-276 January 23, 1997

Miocardiopatía Restrictiva

Algoritmo Diagnostico

Isabel Masuda

Comité de Miocardiopatías FAC

4° Congreso Virtual de Cardiología – 1 septiembre 2005

idiop tica
Idiopática
  • Familiar?
  • H:M 1:1.5.
  • 30-40 años.
  • Aumento de presiones venosas.
  • FA ≥75% - IC 15%.
  • Fibrosis endocárdica parcheada.
  • Tratamiento: para IC.
miocardiopat a diab tica
Miocardiopatía Diabética
  • Disfunción del VI.
  • Fisiopatología:
      • Microangiopatía.
      • Enfermedad metabólica.
      • Disautonomía.
      • Fibrosis intersticial / hipertrofia miocelular.
  • Tratamiento de DBT y otros factores de riesgo CV.