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MENINGITIS TUBERCULOSA

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BEDA DANIELA ISLAS MUÑOZ R1MI. MENINGITIS TUBERCULOSA . CASO CLÍNICO.

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Presentation Transcript
caso cl nico
CASO CLÍNICO

Mujer de 4 años de edad, inmigrante, con fiebre y tos de una semana de evolución, posteriormente se agregó náusea y vómito y requirió hospitalización. La exploración neurológica fue normal y dentro de sus estudios la BH, tele de tórax y PCR estaban dentro de límites normales. El cuarto día presentó CCTCG, sus estudios de laboratorio mostraron hiponatremia de 126 mmol/l y se realizó TAC de cráneo en la que se observó crecimiento de los ventrículos laterales. Se realizó punción lumbar y el LCR reportó pleocitosis linfocítica, la amplificación por PCR para TB resultó positiva y se realizó la siguiente RM de cráneo

Lancet 2006; 367: 1682

slide5

La TB meníngea es una enfermedad ocasionada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y excepcionalmente por Mycobacterium bovis o Mycobacterium fortuitum

  • Es la forma más común de tuberculosis en SNC.
  • Tiene un curso insidioso con inflamación granulomatosa progresiva que ocasiona hidrocefalia, una amplia gama de manifestaciones neurológicas
slide6

La TB meningea resulta de la diseminación hematógena de la enfermedad primaria o por la ruptura de un tubérculoma subependimario en el espacio subaracnoideo

  • En más del 50% de los casos es posible observar cambios en la radiografía de tórax compatibles con TB primaria o miliar
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La TB meníngea representa 1% de los casos de TB extrapulmonar en EUA, sin embargo es la que tiene mayor índice de mortalidad

  • Desde 1985 ha habido un aumento en la incidencia de TB extrapulmonar, incluyendo TB meníngea, con una incremento anual del 16% en comparación con una reducción del 6% en los 30 años previos.
  • Mayor prevalencia de infección por VIH
  • Clin Chest Med 30 (2009) 745–754
slide10

En pacientes con SIDA la incidencia de TB es 500 veces mayor que en la población general

  • En África Sub-Sahariana se estima que la incidencia de tuberculosis es 25 veces mayor que en E.U.A.

Ropper, H. 2009

epidemiolog a en m xico
EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
  • Estudio retrospectivo a diez años en el Hospital Infantil de México Federico Gómez
  • De enero de 1975 a diciembre de 1985
  • Se estudiaron 118 casos de los cuales 80% eran menores de 4 años, solo el 7% tenía antecedente de haber recibido BCG
  • 79% desnutrición y 86% compromiso neurológico clínico

Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76

slide12

El diagnóstico se hizo por clínica, estudios de laboratorio, gabinete e inmunológicos

  • 40% sin alteraciones en la radiografía de tórax
  • Solo en 15% se logró aislar el bacilo
  • Recibieron diferentes esquemas antibióticos contra TB y no se observó diferencia

Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76

slide13

Se observó mejor evolución con disminución de la mortalidad en los pacientes que recibieron esteroides

  • 45% de los sobrevivientes presentaron secuelas neurológicas: Espasticidad, hidrocefalia, hemiparesia, retraso psicomotor y mioclonías
  • Mortalidad 44%

Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76

prevenci n
PREVENCIÓN
  • La eficacia de la BCG para la prevención de TB pulmonar muestra un rango de 0 a 80% para varias vacunas BCG en diversas condiciones.
  • En RN y < 1 año hay una reducción significativa en el riesgo de meningitis tuberculosa y miliar con el uso de la vacuna BCG, con una protección de 70-80%.
  • Un efecto adverso raro de la BCG es el desarrollo de meningitis por M. Bovis

Salud Pública de México / vol.39, no.2, marzo-abril de 1997.

slide15
¿Cómo es que M. Tuberculosis invade el SNC?

¿Por qué no todos los pacientes con Tb miliar desarrollan meningitis?

FISIOPATOLOGÍA

Clin Chest Med 30 (2009)

modelo de dos pasos de arnold rich y howard mccordock
Modelo de dos pasos de Arnold Rich y Howard McCordock
  • Creado hace más de 75 años, ahora se sabe que es un proceso dinámico
  • Se creía que era consecuencia de una invasión directa de la sangre a las meninges

Clin Chest Med 30 (2009)

slide17

La inyección IV de cepas de M. Tuberculosis en conejos y cerdos de Guínea no producía meningitis de forma inmediata en ninguno de los animales

  • Examinaron 82 cadáveres de pacientes fallecidos por meningitis tuberculosa y observaron que 77 presentaban granulomas (focos de Rich) en comunicación con el espacio subaracnoideo
  • Los focos de Rich se hallaron principalmente en el parénquima cerebral y se cree que se desarrollaban durante episodios de bacteremia

Clin Chest Med 30 (2009)

slide18

1. Siembra del microorganismo en meninges y región subpía con la formación de tuberculomas

2.Ruptura de tuberculoma y diseminación del microorganismo en el espacio subaracnoideo con respuesta inflamatoria meníngea

Clin Chest Med 30 (2009)

transporte de m tuberculosis a la sangre
Transporte de M. Tuberculosis a la sangre
  • Cruza el epitelio alveolar y tiene la capacidad de invadir a los neumocitos tipo II por translocación junto con los monocitos
  • El macrófago alveolar es el principal vehículo a través del cuál el microorganismo llega al torrente sanguíneo

Clin Chest Med 30 (2009)

formaci n del tuberculoma
Formación del tuberculoma
  • Interacción dinámica entre mycobacterias y macrófagos y formación de granulomas
  • M. Tuberculosis inicia la formación del granuloma a través de la quimiotaxis de macrófagos no infectados hacia los macrófagos infectados, linfocitos T, neutrófilos y cel asesinas naturales
  • Una vez infectados los macrófagos abandonan el granuloma y llegan por vía hematógena a sitios distantes y formar un nuevo sitio de infección

Clin Chest Med 30 (2009) Pasquinelli, V. Química Viva Vol. 7, No. 2 (2008)

slide21

Se han realizado algunos estudios para tratar de identificar genes asociados a la invasión de SNC.

  • Lamichane y cols. crearon un modelo in vitro similar al endotelio cerebral y se identificó una mycobacteria con la mutación de un gen probablemente asociado a adhesión y virulencia

Clin Chest Med 30 (2009)

slide23

Engrosamiento con exudado gelatinoso en la base de las meninges que oblitera el puente y las cisternas interpedunculares

Crecimiento de los ventrículos laterales

Focos de vasculitis y necrosis

N Engl J Med 351;17 (2004)

tuberculoma
Tuberculoma
  • Lesión redondeada intraparenquimatosa, similar a tumoración, formado por escasos bacilos y tejido de granulación
  • Usualmente múltiples y en ocasiones solitario, mide en promedio 2 – 12 mm de diámetro
  • Si es de mayor tamaño se comporta como una lesión ocupativa con focalización
  • En países subdesarrollados corresponden 5-30% de las lesiones ocupativas intracraneales

Ropper, H. 2009

slide28
Datos de irritación meningea en el 75% de los adultos
  • Evoluciona en una a dos semanas

Mandell, 2009

s ndrome men ngeo
Síndrome meníngeo
  • Rigidez de nuca y columna de predominio cervical
  • Cefalea intensa que se exacerba con el movimiento
  • Fotofobia
  • Fonofobia
  • Hiperalgesia general
otros hallazgos con menor valor
Otros hallazgos con menor valor
  • Posición en gatillo: Decúbito lateral, cuello y columna dorsal en extensión y extremidades en flexion.
  • Signo del trípode: Al sentarse inclinan el cuello hacia atrás y se apoyan sobre las manos
  • Signo de Lewinson: Al intenar tocar con el mentón el tórax abren la boca
slide31
Afección de pares craneales

- Parálisis de nervios oculares

- Parálisis facial

- Sordera

Mandell, 2009

hallazgos oftalmol gicos
Hallazgos oftalmológicos
  • Las complicaciones oftalmológicas son oftalmoplejía y disminución de la agudeza visual.
  • El 20-30% de los casos se complican con parálisis de pares craneales. El más frecuentemente afectado es el VI par
  • La afección de pares craneales tiene implicaciones pronósticas, con una mortalidad del 50% si hay parálisis del VI par y del 60% en oftalmoplejía completa
  • La disminución de agudeza visual se debe a neuritis óptica por inflamación directa, por hidrocefalia obstructiva (papiledema), o por compresión por lesiones ocupativas

Arch Soc Esp Oftalmol Vol.79 No.11 Madrid nov. 2004

slide33

Otros datos de focalización por EVC hemorrágico (CCTCG)

  • Datos de HTIC (20%)
  • Hiponatremia
  • Hipotermia

Mandell, 2009

slide34

En 2/3 partes de los pacientes con meningitis por Tb hay datos de tuberculosis fuera del SNC, principalmente pulmonar

  • Confusión  Estupor  Coma
  • Muerte en 4 a 8 semanas sin tratamiento

Mandell, 2009

estadiaje seg n el consejo de investigaci n de medicina brit nico
Estadiaje según el Consejo de Investigación de Medicina Británico
  • Estadío I  Glasgow 15 sin datos de focalización
  • Estadío II  Glasgow 11-14 o 15 con datos de focalización
  • Estadío III  Glasgow igual o menor a 10

BMJ 1948;1:582-97.

.

an lisis de lcr
Análisis de LCR
  • Presión de apertura elevada
  • Cuenta celular 100-500/mcL
  • Hiperproteinorraquia 100-800 mg/dL
  • Hipoglucorraquia
  • Pleocitosis linfocítica
  • 25% con pleocitosis PMN en etapas iniciales

Mandell, 2009

slide38

La mayoría de las ocasiones no es posible observar el bacilo mediante tinción de Ziehl-Neelsen

  • No se recomienda realizar amplificación por PCR debido a su baja sensibilidad (60%)
  • El cultivo de LCR es positivo en 80% de los casos
  • Se recomienda tomar 3 o 4 muestras de 5-10 mL para aumentar la sensibilidad a 87%

Mandell, 2009

otros m todos
Otros métodos
  • DOT ELISA detecta Ag y Acs contra M. Tuberculosis con una sensibilidad de 86% y 5% de falsos positivos
  • Niveles de ADA en LCR > 15 U/L
  • Amplificación de ligasa sensibilidad 55%, especificidad 100%

McPherson & Pincus, 2006

adenosin deaminasa
ADENOSIN DEAMINASA
  • Enzima del catabolismo de las purinas que cataliza la desaminación de adenosina y deoxiadenosina liberando amoníaco en el proceso
  • Se distribuye ampliamente en el organismo, encontrándose actividad de ADA en prácticamente todos los tejidos
  • Su mayor actividad se encuentra en el tejido linfoide, principalmente en los linfocitos T y varía durante la diferenciación de éstos y en la maduración de los macrófagos
diagn stico de meningitis tuberculosa en adultos basado en datos cl nicos y de laboratorio
Diagnóstico de meningitis tuberculosa en adultos basado en datos clínicos y de laboratorio
  • En países subdesarrollados no es posible realizar pruebas especializadas para detectar la enfermedad
  • No es posible diferenciar clínicamente meningitis bacteriana de tuberculosa
  • Intentaron crear una herramienta diagnóstica de fácil acceso basada en datos clínicos y de laboratorio

Lancet 2002; 360: 1287–92

slide42

Compararon los datos clínicos y de laboratorio de 251 pacientes adultos, 143 con diagnóstico de meningitis tuberculosa y 108 con meningitis bacteriana, en el hospital de Enfermedades Tropicales, Ho Chi Minn, en Vietnam entre 1997 y 2000

  • Los datos clínicos y de laboratorio se analizaron en un sistema de regresión logística multivariado para crear criterios diagnósticos

Lancet 2002; 360: 1287–92

slide43

Se identificaron 5 datos clínicos como predictores independientes de Tb meningea:

  • Pródromo igual o mayor a 7 días
  • Atrofia del nervio óptico en fundoscopía
  • Déficit neurológico focal
  • Movimientos anormales
  • LCR con <50% PMN

Lancet 2002; 360: 1287–92

regla
Regla
  • Sensibilidad 98.4% y especificidad 43.5% cuando se cumplía con una o dos variables
  • Sensibilidad 54.5% y especificidad 98.3% si cumplía con 3 o más variables

Lancet 2002; 360: 1287–92

desventajas
Desventajas
  • Estos valores son variables de acuerdo a la prevalencia de tuberculosis
  • Hay 50% de probabilidad de dar tratamiento antituberculoso erróneamente a pacientes que únicamente cumplen con un criterio
  • Si sólo se da tratamiento a los pacientes que cumplen con 3 criterios casi la mitad no va a recibir la terapia correcta

Lancet 2002; 360: 1287–92

imagen
Imagen
  • Se recomienda realizar estudios de imagen (TC o RMN) en pacientes con presión de apertura elevada, datos de focalización o HTIC
  • Granulomas
  • Enfermedad vascular oclusiva
  • Engrosamiento meníngeo de predominio basal
  • Hidrocefalia

Mandell, 2oo9

tuberculoma hemisferio cerebral izquierdo sugestivo de neoplasia con reforzamiento con gadolinio
Tuberculoma hemisferio cerebral izquierdo, sugestivo de neoplasia, con reforzamiento con Gadolinio

Ropper, A. 2009

tratamiento

TRATAMIENTO

MMWR 2003;52

slide50

La meningitis tuberculosa es una enfermedad devastadora, con alta morbimortalidad, a pesar del tratamiento antibiótico

  • Hasta 30% de los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico y desarrollan secuelas

MMWR 2003;52

slide51

Alcanza niveles en LCR similares a los séricos

  • Isoniacida (INH) 5 mg/kg
  • Pirazinamida (PZA) 20-35 mg/kg
  • Rifampicina (RIF) 600 mg/día
  • Etambutol (EMB) 15-25 mg/kg
  • Aunque aún no hay un consenso bien definido las guías IDSA recomiendan un régimen de 9 a 12 meses:
  • 2 meses con INH, PZA, RIF y EMB seguido de 7-10 meses con INH y RIF

MMWR 2003;52

slide53

Se recomienda monitorizar con PL seriadas para evaluar la eficacia del tratamiento en etapas tempranas

  • Hay algunos reportes de pacientes que durante el tratamiento antibiótico paradójicamente desarrollan tuberculomas, sin embargo esto no necesariamente indica falla al tratamiento

MMWR 2003;52

uso de esteroides
USO DE ESTEROIDES
  • Se han realizado algunos estudios para evaluar la eficacia del uso de esteroides en Tb meníngea.
  • La mayoría están limitados por una muestra insuficiente o porque no incluyen RIF en el régimen terapéutico
  • No hay estudios largos, prospectivos, aleatorizados, controlados en los que se utilice un régimen que incluya RIF

MMWR 2003;52

slide56

Existen 6-8 estudios controlados que demuestran un beneficio con el uso de esteroides en la sobrevida y un menor índice de secuelas neurológicas

  • El mayor beneficio se ha observado en el estadío clínico II de la enfermedad

MMWR 2003;52

slide57

A pesar de esto se recomienda el uso de esteroides sistémicos en todos los pacientes con meningitis tuberculosa, particularmente en aquellos con disminución del estado de alerta

  • Dexametasona 12 mg/día durante 3 semanas y retiro gradual en otras 3 semanas

MMWR 2003;52

uso de dexametasona para el tratamiento de meningitis tuberculosa en adolescentes y adultos
Uso de Dexametasona para el tratamiento de Meningitis tuberculosa en adolescentes y adultos
  • Se evaluó la utilidad de la Dexametasona para reducir el riesgo de muerte y la severidad de las secuelas neurológicas en pacientes mayores de 14 años con Tb meningea
  • Solo existe un meta-análisis que demuestra disminución en mortalidad en niños.
  • Placebo, doble-ciego, aleatorizado, controlado

N Engl J Med 2004;351:1741-51.

m todos
Métodos
  • 2 centros de enfermedades infecciosas en Vietnam
  • Criterios de inclusión: Mayores de 14 años con evidencia clínica de meningitis (rigidez de nuca y alteraciones en LCR
  • Criterios de exclusión: Menores de 14 años, contraindicación para el uso de esteroides, que hayan recibido mas de una dosis de esteroide o mas de 30 días de fármacos anituberculosos, sin consentimiento firmado

N Engl J Med 2004;351:1741-51.

tratamiento antituberculoso
Tratamiento antituberculoso
  • A los que no habían recibido tratamiento previamente se administró el sig esquema durante 3 meses:
  • INH 5 mg/kg
  • RIF 10 mg/kg
  • PZA 25 mg/kg, máx 2 gr/día
  • Estreptomicina 20 mg/kg, máx 1 gr/día
  • Seguido de 6 meses de INH, RIF, PZA

N Engl J Med 2004;351:1741-51.

slide61

En pacientes infectados con VIH se intercambió Etambutol 20 mg/día por Estreptomicina

  • En pacientes pretratados se agregó Etambutol
  • Ningún paciente recibió antirretrovirales
slide62

Se administró dexametasona en dosis de reducción, durante 8 semanas

  • Desenlace primario: Muerte o secuelas neurológicas severas 9 meses después del tx de acuerdo a la escala de Rankin
  • Desenlaces secundarios: Tiempo sin fiebre, tiempo en salir de estado de coma, tiempo en salir del hospital, tiempo de recaída, y presencia de datos de focalización 9 meses después del tx
conclusiones
Conclusiones
  • La dexametasona mejora la sobrevida en pacientes mayores de 14 años
  • En este estudio no se demuestra que disminuya la severidad de las secuelas neurológicas con el uso del esteroide
pron stico
Pronóstico
  • Depende de la edad, duración y gravedad de los síntomas neurológicos
  • 60% de mortalidad en mayores de 50 años
  • 80% de mortalidad en los pacientes con duración de los síntomas mayor a 2 meses

Mandell, 2009

slide70

Los pacientes con déficit neurológico focal, alteraciones cognitivas o hidrocefalia tienen mayor probabilidad de recuperarse sin secuelas

  • 50% de los pacientes que presentan estupor, paraplejia o hemiplejia mueren o sobreviven con secuelas neurológicas importantes
  • La enfermedad concomitante con VIH no parece cambiar el pronóstico, sin embargo presentan más frecuentemente lesiones ocupativas

Mandell, 2009

conclusiones1
CONCLUSIONES
  • Es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en países subdesarrollados, y en pacientes inmunosuprimidos
  • Tiene una fisiopatología compleja con una interacción dinámica entre el bacilo y el sistema inmunológico
  • El cuadro clínico es de inicio insidioso y lentamente progresivo
slide72

Se puede manifestar con déficit neurológico, EVC hemorrágico o lesiones ocupativas

  • Es díficil hacer el diagnóstico, pero el cultivo de LCR sigue siendo el estándar de oro
  • El tratamiento aún es controvertido, se recomienda un regimen de 9-12 meses con INH, RIF, PZA y EMB
slide73

Está recomendado el uso de esteroides sistémicos ya que aumenta la sobrevida y disminuye las secuelas de la enfermedad

  • A pesar del tratamiento esta enfermedad ofrece un pronóstico adverso, principalmente en ancianos, inmunosuprimidos y en quienes han presentado una larga evolución de la enfermedad
bibliograf a
BIBLIOGRAFÍA
  • Thwaites, G., Schoeman, J. Update onTuberculosis of the Central Nervous System: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.ClinChestMed 30 (2009) 745–754
  • Pasquinelli, V. Contribución de la respuesta inmune del huésped al control de la infección por Mycobacterium tuberculosis. Química Viva Vol. 7, No. 2 (2008)
  • Donald, P., Schoeman, J. Tuberculous Meningitis.N Engl J Med 351;17 (2004)
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  • British Medical Research Council. Streptomycin treatment of tuberculous meningitis. BMJ 1948;1:582-97.
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Ropper AH, Samuels MA, Adams and Victor's Principles of Neurology, 9a edición, capítulo 32. Disponible en :http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3638067

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  • Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009
  • McPherson & Pincus: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed. 2006
  • Thwaites,G., Chau T., Stepniewska, K., et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features.THE LANCET • Vol 360 • October 26, 2002.
  • Thwaites, G., Nguyen, D., Nguyen, H. y cols. Dexamethasone for the Treatment of Tuberculous Meningitis in Adolescents and Adults.N Engl J Med 2004;351:1741-51.
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  • López-Antuñano, F. Usos y efectos del bacilo Mycobacterium bovis Calmette-Guerin(vacunación con BCG). Salud Pública de México / vol.39, no.2, marzo-abril de 1997.
  • Pérez, m., moreno, m. Meningitis tuberculosa. Un caso: complicaciones oftalmológicas. Arch Soc Esp Oftalmol Vol.79 No.11 Madrid nov. 2004
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