Blodfortyndende medicin i for høj dosis Medicineringsfejl

1. Blodfortyndende medicin i for høj dosisMedicineringsfejl

2. En patient skal AK-behandles med warfarin (Marevan) i en periode forud for DC- konvertering Patienten overflyttes fra en afdeling til en anden inden udskrivelse Viden om AK-behandlingen fortabes under overflytningen og ved udskrivelsen og patienten tager opstartsdoseringen gennem længere tid Patienten genindlægges med INR på 10 og blødninger Hændelse

3. Marevaner et af de lægemidler der hyppigst er involveret i ordinationsfejl Fejl med Marevan inkluderer behandling opstartes på forkert patient forveksling af mg og antal tabletter utilsigtet fortsættelse af optrapningsregime oversete interaktioner med andre lægemidler misforståelse mellem læge og patient af en dosisændring forveksling af Marevan-tabletter med Digoxin-tabletter Epidemiologi

4. Manglendekontrol af at Marevan-behandling er dokumenteret rigtigt ved overgang fra den ene afdeling til den anden. Dermed øges sandsynligheden for at patientens medicin bliver forkert Årsagsanalyse 1

5. Indførelse af medicinafstemning - en metode hvor man sikrer sig mere konkrete oplysninger om medicinen i situationer med overførsel af medicinoplysninger, fx at der ikke sker overføringsfejl og at ordinationerne stadig er relevante Handlingsanvisninger 1

6. Lægen kontrollerer ikke at patienten ved hvad "efter aftale" betyder i forbindelse med udskrivelse og udstedelse af recept. Dermed øges sandsynligheden for at lægen overser, at patienten ikke forstår Marevan-behandlingen rigtigt Årsagsanalyse 2

7. Indførelse af kontrol af at patienten har forstået behandlingen rigtigt i forbindelse med udskrivelse. Det besluttes i første omgang alene at gennemføre denne kontrol i udskrivningssamtalen med ældre patienter Handlingsanvisninger 2

8. Patienten kender ikke bivirkningerne ved Marevan-behandling. Dermed øges sandsynligheden for at symptomerne får lov at udvikle sig til akut blødning fra endetarmen og dermed akut indlæggelse Årsagsanalyse 3

9. I forbindelse med medicinfokuseret udskrivningssamtale sikres det at patienten kender til bivirkningerne af medicinen. Det er særlig vigtigt ved risikopræparater som Marevan Handlingsanvisninger 3

10. Egen læge er ikke informeret om behandlingen. Ved overdragelse af behandling til primærsektoren (fx Ak-behandling eller injektionsbehandling) skal mansikre sig at overtagende læge er informeret inden overdragelsen. Disse retningslinjer er ikke kendt i afdelingen. Dermed øges sandsynligheden for at lægen ikke "fanger" en forkert justeret behandling i tide Årsagsanalyse 4A

11. Hospitalet har velbeskrevne retningslinjer for samarbejde omkring overdragelse af medicin til primærsektoren. Det er imidlertid vanskeligt at få afdelingerne til at følge disse retningslinjer. Hospitalet beslutter derfor at involvere afdelinger der hyppigt uddelegerer behandlinger til primærsektoren i en aggregeret analyse af netop denne problemstilling Handlingsanvisninger 4A

12. Ambulatoriet er ikke informeret om at patienten sættes i AK-behandling og skal følges i ambulatoriet. Dermed øges sandsynligheden for at man ikke fanger en forkert justeret behandling i tide Årsagsanalyse 4B

13. Afdelingen beslutter at opfølgning af AK-behandling skal planlægges allerede ved iværksættelse af behandlingen. På den måde kan man øge sandsynligheden for at man får aftalt tider i ambulatoriet Handlingsanvisninger 4B

14. Der udarbejdes yderligere en tjekliste: Passer diagnosen med AK-behandling? Er hele doseringsplanen for opstart af AK-behandling inkl. blodprøvekontrol beskrevet? Er alle felter i AK-skemaet korrekt udfyldt? Er det beskrevet hvem der skal følge vedligeholdelsesbehandlingen? Hvis egen læge: Har denne accepteret at overtage behandlingen? Hvis ambulatorium: Er der planlagt dato for blodprøver og fremmøde? Er der gennemført samtale med patienten? Indeholdt samtalen flg. emner:? bivirkninger, interaktioner, forståelse af dosering forståelse af aftale om kontrol Har patienten gentaget doseringen korrekt? Handlingsanvisninger 5

15. Risikolægemidler er lægemidler som giver særligt alvorlige medicineringsfejl Forskellige afdelinger har forskellige risikolægemidler Lægemidlerne nedenfor indgår ofte på lister over risikolægemidler på hospitaler: antidiabetika kemoterapeutika koncentrerede elektrolytter antikoagulationsmidler stærke smertestillende midler anæstetika antiarrytmika Generelt

16. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden