Psychose op Latere Leeftijd 1.Differentieel diagnose 2.Antipsychotica: indicaties en dosis

1. Psychose op Latere Leeftijd 1.Differentieel diagnose 2.Antipsychotica: indicaties en dosis Dr. Guy Touquet Hoofdgeneesheer Psychiatrisch Ziekenhuis H.Hart Ieper

2. Differentieel Diagnose Psychotische Stoornis Op Oudere Leeftijd

3. Psychose op Latere Leeftijd • Primaire psychotische stoornissen • Schizofrenie en aanverwante stoornissen: • Schizofrenie • Schizoaffectieve stoornis • Schizofreniforme stoornis • Waanstoornis • Kortdurende psychotische stoornis • Affectieve psychose • Bipolaire stoornis met psychotische kenmerken • Unipolaire depressie met psychotische kenmerken • Secundaire psychotische stoornissen

4. Psychotische StoornisOp Latere Leeftijd • Secundaire psychotische stoornissen • Psychotische symptomen bij dementie • Ziekte van Alzheimer met psychose • Vasculaire dementie met psychose • Lewy Body ziekte met psychose • Andere dementies met psychose • Psychotische symptomen bij delirium • Ten gevolge van medicatie of middelenmisbruik • Ten gevolge van somatische ziekte of operatie

5. Risicofactoren • Bijkomende psychiatrische ziekte (vooral dementie en delirium) • Sociale isolatie • Gehoor- en gezichtsverlies • Cognitieve veranderingen • Meerdere medicaties • Gestoorde persoonlijkheid • Middelenmisbruik

6. Psychotische symptomen Voorafgaande psychiatrische ziekte, diagnose of symptomen Secundaire psychotische stoornis Neen Ja Delirium Neen Cognitieve achteruitgang Chemisch geïnduceerd: medicatie, drugs, alcohol Ja Neen Neen Medische aandoening Hersenletsel Dementie-geassocieerde psychose Primaire psychotische stoornis Neen Primaire psychotischestoornis

7. Schizofrenie op Latere Leeftijd • 15% begin leeftijd > 45 jaar: • Meer vrouwen dan mannen • Meer paranoïd subtype • Beter premorbied functioneren • Lagere dosissen anti-psychotica • Minder negatieve symptomen en formele denkstoornissen • 85% vroeg begin < 45 jaar: • Positieve symptomen nemen af, negatieve symptomen nemen toe • Sociaal deficit verdwijnt bij 25% • 40% verbeteren vooral op positieve symptomatologie • Mild cognitive impairment mogelijk

8. Onderscheid Schizofrenie versus Secundaire Psychose • De wanen: • Dementie: eenvoudig • Schizofrenie: complex met betrekkingskarakter, soms bizar, soms controlewanen • De hallucinaties: • Visuele hallucinaties meer bij secundaire psychose • Schizofrenie overwegend auditief : commentaargevende stemmen, soms in dialoog • De taal • Het bewustzijn is gestoord in delirium

9. Bipolaire Stoornis met Psychotische Kenmerken • 5-19% stemmingsstoornissen op oudere leeftijd, begin op zeer hoge leeftijd mogelijk • Late-onset bipolar disorder > 49 jaar: • Meer psychotische kenmerken • Minder familiale geschiedenis • Meer neurologische en medische comorbiditeit (verband rechtszijdig letsel en manie) • Hoger mortaliteit tov leeftijdsgroep en depressieve populatie van dezelfde leeftijd. • Psychotische symptomen zowel in depressieve, manische en gemengde fasen

10. Psychotische Unipolaire Depressie • Unipolaire depressie op latere leeftijd is vaker psychotisch (residentieel 20-45%) • Depressie op oudere leeftijd geeft meer cognitieve problemen: • Afleidbaarheid • Geheugenlast en desoriëntatie • Wanen bij depressie • Thema: schuld, lichamelijke preoccupatie, nihilisme, achtervolging en jaloersheid • Bij dementie minder gesystematiseerd en niet parallel aan de depressieve stemming

11. Waanstoornis • Definitie:1 of meer niet-bizarre wanen gedurende meer dan 1 maand; hallucinaties zijn niet prominent • Vaak sociale isolatie en zintuigelijk probleem (slechtziend en hardhorig) • Weinig weerslag op psychosociaal functioneren; gedrag is relatief normaal • Typisch middelbare of latere beginleeftijd • Achtervolgings-, betrekkings-, ontrouw-, vergiftigings- en besmettingswanen

12. Andere Primair Psychotische Stoornissen • Schizo-affectieve stoornis: vooral depressieve type • Kortdurende psychotische stoornis treedt op na zware stressor en duurt < dan 1 maand • Schizofreniforme stoornis: zelfde criteria als schizofrenie met duur < 6 en > 1 maand • PTSD kan auditive en visuele hallucinaties geven (oorlogsveteranen; geweldslachtoffers)

13. Secundaire Psychotische Stoornis • Bij dementie: • Paranoïd gedrag vooral in middenstadia • Thema’s: • Stelen en inbreken • Achtervolging • Vergiftiging • Vaak ad-hoc wanen: niet vinden = gestolen • Bij wanen of hallucinaties bij dementie altijd eerst toxisch of metabool lijden uitsluiten

14. Psychotische Symptomen bij Ziekte van Alzheimer • Cumulatieve incidentie: • 1° jaar: 20% • 2° jaar: 36% • 3° jaar: 49% • 4° jaar: 51% • Predictoren: • Parkinsonisme • Bradyfrenie • Relatief snelle cognitieve achteruitgang, vooral semantisch geheugen • 1° graadverwant met AD + psychose

15. Psychotische Symptomen bij Ziekte van Alzheimer • Wanen: • Voornaamste thema’s: • Diefstal • Ontrouw partner • Verlaten worden • Huis niet eigen • Achtervolging • Afname complexiteit met verdere cognitieve achteruitgang • Misidentificaties; • Zichzelf niet herkennen in de spiegel • Familie • TV beelden

16. Psychotische Symptomen bij Ziekte van Alzheimer • Hallucinaties (9-27%): • Meestal visueel: • Thema’s: • Personen uit het verleden (de overleden ouders) • Indringers • Dieren • Complexe scenes • Levenloze objecten • Auditieve : • Meestal paranoïd • DD. Delirium,cataract

17. Psychotische Symptomen bij Vasculaire Dementie • Prevalentie 9-40% • Wanen: • Thema’s zoals bij AD • Meer complex dan bij AD • Veel paranoia • Hallucinaties ook vooral visueel (soms aanleiding voor wanen) • Vasculaire antecedenten en risicofactoren (hypertensie, diabetes) • T2 hyperintense letsels op NMR hersenen

18. Psychotische Symptomen bij Lewy Body disease • Tweede meest voorkomende type (tot 20%) degeneratieve dementie • Voornaamste kenmerken: • Fluctuerende cognitie • Parkinsonisme: vaak licht, weinig effect van medicatie • Recurrrente visuele hallucinaties • Overgevoelig aan antipsychotica • Goede respons op ACHE-inhibitoren

19. Psychotische Symptomen bij Frontotemporale Dementies • 25% van preseniele dementies <65 j • Dominerend klinisch beeld voor cognitieve achteruitgang: • Taalstoornis • Persoonlijkheidsverandering • Gedragsmoeilijkheden • Soms bizarre wanen met grandiositeit

20. Psychotische Symptomen bij Delirium • Acute verwardheidstoestand met fluctuerend bewustzijn, soms gepaard met illusies,visuele hallucinaties en wanen • Altijd overwegen bij bejaarde met plotse verandering in cognitief functioneren, gedrag of persoonlijkheid

21. Psychotische Symptomen bij Delirium • Rustoordbewoner is gepredisposeerd: • Hoge leeftijd • Gestoorde cognitie • Zintuigelijk deficit • Polymedicatie • Lage ADL-status • Postoperatief delirium is frequent vooral postcardiotomie

22. Psychotische Symptomen bij Delirium • DD primair psychotische stoornis (schizofrenie, schizofreniforme stoornis, manie): • Delirium is fluctuerend over de dag • Aandacht, oriëntatie en geheugen zijn gestoord • EEG is gestoord • Wanen in delirium ‘dreigend onheil voor anderen’ en ‘bizarre dingen in onmiddelijke omgeving’

23. Psychose door Medische Aandoeningen • Criteria: prominente wanen en/of hallucinaties als gevolg van medische aandoening niet uitsluitend tijdens een delirium en niet door primaire psychotische aandoening • Komt meer voor bij ouderen:

24. Psychose door Medische Aandoeningen • Oorzaken: • Neurologisch:ziekte van Parkinson, epilepsie, subduraal hematoom,stroke (zeldzaam hersentumor, Huntington) • Infecties: herpesencefalitis, meningitis,syfilis, HIV • Metabool: B12/foliumzuurtekort, electrolyten (hyponatremie en hypocalcemie) • Endocrien: schildklieraandoening, bijnieraandoening, hypo- en hyperglycemie

25. Psychose door Neurologische Aandoeningen • Voorkeurslokalisaties: • Temporolimbisch: epilepsie, herpesencefalitis,tumor, stroke en trauma • Basale ganglia (maar schizofrenie-like) • Bovenste hersenstam (pedunculaire hallucinose) • Risicofactoren voor psychose na hersentrauma: • Voorafbestaande congenitale neurologische aandoening • Mannelijk geslacht • Soms gerelateerd aan ansognosie, neglect, Anton’s syndroom of reduplicatieve paramnesie

26. Psychose bij Ziekte van Parkinson • Incidentie 10-40% • Medicatie-geïnduceerde psychosen: • Met beneveld bewustzijn = delirium • Met normaal bewustzijn: • Beninge organische hallucinose (30%) • Parananoïde waanstoornis • Meestal progressief toenemend indien onbehandeld • Meestal maanden voorafgegaan door gestoorde slaap en abnormale dromen • Behandeling: • Afbouw anti-Parkinsonmedicatie • Antipsychotica: Seroquel, Leponex

27. Psychose bij Retina-afwijkingen • Visuele hallucinaties • Geen verband met: • Cognitieve stoornis • Abnormale persoonlijkheid • Psychiatrische morbiditeit (Scott et al., 2001)

28. Psychose door Medicatie • Meest voorkomend bij: • Anti-Parkinson • Anticholinergica • Cimetidine • Digoxine • Anti-arrytmica • Corticosteroïden

29. Psychose door Middelenmisbruik • Vooral alcohol en benzodiazepines • Benzodiazepines: visuele hallucinaties en illusies bij ontwenning • Alcohol: • Bij alcoholintoxicatie • Bij alcoholontwenning • Alcohol-geïnduceerde psychotische stoornis met wanen en/of hallucinaties

30. Gebruik van Antipsychotica bij Bejaarden Expert Consensus Guidelines, J Clin Psychiatry 2004;65 (suppl 2) Panel van 36 gerontopsychiaters en 12 geriaters uit U.S.Universiteiten

31. Indicaties Antipsychotica

32. Geagiteerde Dementie • Met wanen • Voorkeur voor enkel antipsychoticum; stemmingsstabilisator te overwegen • In volgorde van voorkeur: • Risperdal 0.5-2.0 mg/dag • Seroquel 50-150 mg/dag • Zyprexa 5.0-7.5 mg/dag • Zonder wanen • Antipsychoticum geen eerste keuze • Alternatieven: trazodone, depakine,tegretol

33. Geagiteerd Delirium • Antipsychoticum geen eerste keuze • Alternatieven: trazodone, depakine,tegretol • Risperdal 0.75-2.0 mg/dag mogelijk tweede keuze • Meeste studies met 2 maal 0.5 mg Haldol

34. Schizofrenie • Eerste keuze Risperdal 1.25-3.5 mg/dag • Tweede keuze: • Seroquel 100-300 mg/dag • Zyprexa 7.5-15 mg/dag • Apiprazole 15-30 mg/dag

35. Waanstoornis • Eerste keuze: Risperdal 0.75-2.5 mg/dag • Tweede keuze: • Zyprexa 5-10 mg/dag • Seroquel 50-200 mg/dag

36. Niet Psychotische Depressie • met agitatie • Eerste keuze: SSRI • Tweede keuze: SNRI (Efexor), Remergon • Andere mogelijkheden: AD+ AP, AD +ECT, AD + stabilisator, AD + benzodiazepine • Met sterke angst: • Eerste keuze: SSRI • Tweede keuze: AD + benzo of + ECT

37. Psychotische Depressie • Eerste keuze behandeling: • Antidepressivum met antipsychoticum • ECT • Keuze antipsychoticum: • Eeerste keuze :Risperdal 0.75 –2.25 mg/dag • Tweede keuze: • Zyprexa 5-10 mg/dag • Seroquel 50-200 mg/dag

38. Manie

39. Antipsychotica bij Manie • Eerste keuze: • Risperdal 1.25-3 mg/dag • Olanzapine 5-15 mg/dag • Tweede keuze: Seroquel 50-250 mg/dag

40. Antipsychotica Dosis

41. Duur Behandeling Antipsychotica

42. Monitoring Antipsychoticabij Ouderen • Om de week na start van de behandeling • Om de 10 dagen na dosiswijziging • Om de 2 maanden indien 1 maand stabiel • Om de 3 maanden bij onderhoudsbehandeling

43. Keuze volgens Comorbiditeit • Bij diabetes, dyslipidemie, cognitieve problemen en constipatie: • Voorkeur voor Risperdal met tweede keuze voor Seroquel • Leponex, Zyprexa en conventionele te vermijden bij diabetes, dyslipidemie en obesitas • Bij galactorrhea en gynecomastie voor- keur voor Zyprexa en Seroquel

44. Keuze volgens Comorbiditeit • Bij ziekte van Parkinson eerste keuze Seroquel • Bij QTc-verlenging en hartsdecompensatie Leponex en conventionele vermijden

45. Vermijden van Medicatie-interacties • Combinatie met antidepressiva: • Geen probleem Citalopram, Efexor, Serlain, Remergon en Trazolan • Voorzichtig met AP+ SSRI met CYP450 remming (fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine) en TCA • Combinatie met stemmings-stabilisatoren: voorzichtig met lithium,carbamazepine, lamotrogine en depakine

46. Vermijden van Medicatie-Interacties • Voorzichtigheid bij: • AP + codeine, difantoïne, of trazodone • Leponex + atenolol, captopril, digoxine, loratadine, macroliden, nifedipine, caffeïne, corticosteroïden, theophylline en warfarine • Seroquel + ketoconazole of loratadine • Zyprexa met theophyline • Conventionele met atenolol, captopril, digoxine, loratadine, macroliden en nifedipine