НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

1. НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА Общества:Национальная торакальная секция Российского общества хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций: проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии РМАПО, Москва) Состав комитета экспертов: проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. А.А.Вишневский (Москва), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург) Иностранные эксперты: проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain) Под редакцией: Академика РАМН, профессора М.И.Перельмана

3. Методология – Gonzalo Varela

4. Методология – М.И.Перельман

5. Методология – П.К.Яблонский

6. Спонтанный пневмоторакс с точки зрения доказательной медицины

7. Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Хирургическая тактика Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%)

8. Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Хирургическая тактика Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%) Торакоскопическая плеврэктомия и плевродеструкция лучше переносятся пациентами

9. Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Торакоскопическая плеврэктомия сравнима по результатам (частоте рецидивов) с открытой плеврэктомией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности госпитализации и восстановления функции внешнего дыхания…

10. Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе • Январь 2000 – Июль 2010 • 207 пациентов • Апикальная плеврэктомия / механический плевродез • Частота рецидивов: 9,1 % против 12,8 % (p=0,01) The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012.

11. Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Механический плевродез против плеврэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе • Январь 2006 – Декабрь 2008 • 190 пациентов • Плеврэктомия (n=121)/плевродез (n= 87) • Частота рецидивов: 1(0,8 %) против 6 (6,8 %), p=0,02 • Время дренирования плевральной полости и госпитализация достоверно меньше в группе плеврэктомии (p=0,0001 и p=0,002) Kocatürk, C.I., Günlüoǧlu, M.Z., Dinçer, I.S., Bedirhan, M.A. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 20 (3) , pp. 558-562

12. Критерий эффективности операции – количество рецидивов По сводным данным отечественной литературы Метод лечения пневмоторакса РецидивыДренирование * 30 – 36 %Плевродез 8 – 13 %Резекция легкого * 4 – 8 %Резекция легкого и плеврэктомия * 1,5 – 2 % * - аналогичные данные получены в работе Schramel [1997] – метаанализ 3024 случаев спонтанного пневмоторакса

13. www.surgeons.su

14. Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций • Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами (лучше всего – СКТ) уточнить характер изменений легочной паренхимы ! • При первом эпизоде пневмотораксавозможна попытка консервативно-го лечения. Исключение составляют профессиональные показания. • в случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой принять решение о необходимости плановой операции • при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дрена-жам показана срочная торакоскопическая операция • При рецидиве пневмотораксапредпочтительно выполнить дренирова-ние плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке

15. Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса Наблюдение и кислородотерапия Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмото-раксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмо-торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней Плевральные пункции с проведением аспирации показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, который вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не более чем в трети случаев Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20–24 F). Дренирование выполняется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2-м межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспира-тора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%

16. Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Операция выбора – торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия

17. Дискуссия по Проекту – П.К.Яблонский

18. Дискуссия по Проекту – Е.А.Корымасов

19. Дискуссия по Проекту –А.Л.Акопов

20. Дискуссия по Проекту – Enrico Ruffini

21. Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

22. Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

23. Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

24. Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

25. Дискуссия по Проекту –А.Ю.Разумовский

26. Мнение «рядовых хирургов» При первом эпизоде спонтанного пневмоторакса Вы придерживаетесь следующей тактики: Выполняете ли Вы хирургическое лечение (торакотомия, торакоскопия) при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса в случае его консервативного разрешения:

27. Мнение «рядовых хирургов» В случае выявления двусторонних буллезных изменений легочной паренхимы, Вы предпочитаете: Какая длительность поступления воздуха по дренажамиз плевральной полости является для Васпоказаниемдля срочного оперативного вмешательства?

28. Мнение «рядовых хирургов» Что Вы делаете, если в ходе торакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса констатировано отсутствие булл и других источников поступления воздуха? Какой вид облитерации плевральной полости Вы предпочитаете?

29. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса. Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием для рентгенографического исследования. При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования следует немедленно направить больного в хирургический стационар. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

30. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре. Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса. Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального хирурга. Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

31. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре. При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости необязательно. Исключение составляют профессиональные показания. в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять решение о необходимости плановой операции. при сохраняющемся в течение 72 – 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а операцию выполнить в отсроченном порядке При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию. Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются: - полная ревизия легкого и плевральной полости; - устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т.д.); - иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта; - плеврэктомия или плевродез; - при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.

32. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в торакальном стационаре - продолжение. Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного. Показания к оперативному лечению: рецидивирующий пневмоторакс; продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента дренирования; первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P.C.Antony (1999) Операцией выбора является торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия. При ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного (стернотомического) доступа.

33. Что дальше ? • Их надо принять • Их надо издать • Их надо внедрить

34. А что потом ? Больше всего нам нужны клинические рекомендации по проблемам экстренной торакальной хирургии – тем областям, которыми занимаются общие хирурги ургентных клиник • Плеврит • Эмпиема • Легочное кровотечение • Травма груди

35. Спасибо за внимание ! Gestkov@ixv.ru