Современные подходы к хирургическому лечению острого холецистита

1. Современные подходы к хирургическому лечению острого холецистита Б.С.Брискин, Ю.А.Нестеренко Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ Кафедра госпитальной хирургии №1 РГМУ

2. Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита и составляет около 20% всех больных, поступающих в хирургические стационары в порядке оказания неотложной помощи. ( Савельев В.С. с соавт., 2001; Борисов А.Е., 2003) • В настоящее время операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают количество операций при остром аппендиците. (Федоров И.В. с соавт., 1998; Дадвани С.А.с соавт., 2000; ЕрмоловА.С. с соавт., 2002; Бебуришвили А.Г., 2004)

3. Среди госпитализированных в ГКБ №81 с острыми заболеваниями брюшной полости в последние годы больные острым холециститом составили 32,7% • Соотношение операций в связи с острым аппендицитом и острым холециститом составляет 1:0,8

4. Диапазон послеоперационной летальности достаточно велик По данным главного хирурга департамента здравоохранения г.Москвы чл.-корр. РАМН проф. А.С. Ермолова в 2003 году послеоперационная летальность составила от0,0% до 9,9%. • От 0,0% до 0,9% - 7 лечебных учреждений • От 1,0% до 1,9% - 15 лечебных учреждений • От 2,1% до 3,0% - 6 лечебных учреждений • От 4,1% до 9,9% - 6 лечебных учреждений

5. Нерешенные и спорные вопросы • Критерии диагноза и принятия решения о тактике лечения • Сроки оперативного вмешательства • Выбор доступа (традиционный, лапароскопический, мини-доступ) • Выбор тактики при сочетании с холедохолитиазом • Показания к холецистостомии • Выбор обезболивания операции • Особенности тактики у пожилых лиц • Правомерность сроков лечения по МЭС

6. Наши предложения по решению перечисленных вопросов основываются на анализе лечения 9873 больных, оперированных в связи с острым холециститом

7. Сроки госпитализации больных с острым холециститом до суток 1-5 суток более 7 суток

8. Пациенты пожилого возраста в первое десятилетие составляли 58,1%, в последние пять лет их число возросло до 62,0%, при этом старше 75 лет – 13,4% • Эта группа пациентов характеризуется значительным числом сопутствующих, фоновых или конкурирующих заболеваний

9. Более чем у 20% больных острый холецистит был осложнен перипузырным или подпеченочным абсцессом, механической желтухой или холангитом

10. Критерии принятия решения о диагнозе и тактике лечения • Анамнез • Клинические признаки • Обязательные лабораторные данные (ан. крови, ан. мочи, билирубин сыворотки, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) • УЗИ • Лапароскопия

11. Хирургическая активность возросла с 73,7% до 79,0%, достигая в отдельные годы 84,5-85,0% • В предшествующее 10-летие хирургическая активность составила 46,5%

12. «…операция при остром холецистите показана, когда клиника заболевания требует этого. Не время от начала приступа болей, а характер течения определяют сроки вмешательства при остром холецистите.» Е.В.Смирнов (1976)

13. Острый холецистит Перитонит Неэффективная терапия Стихание острых явлений Операция в первые трое суток Микрохолецисто- стомия Экстренная операция Плановая операция Отсроченная операция Без операции

14. Виды холецистэктомий

15. Холецистостомиювыполнили у 146 пожилых пациентов, как вынужденную операцию с летальностью 11,6% в ближайшие дни после операции (прогрессирующая интоксикация, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда и др.) Микрохолецистостомияпод контролем УЗИ, как первый этап с последующей холецистэктомией, выполнена 895 больных

16. Сочетание острого холецистита с холедохолитиазом – 32,3% • ЭПТ как правило предшествует операции • Соотношение ЭПТ к открытой холедохолитотомии составило 19:1

17. Острый холецистит с холедохолитиазом 32,3% ЧЧМХ Холецистэктомия с холедохотомией РХПГ + ЭПТ 39 пациентов Из минидоступа 29 Осложнения 0,6-1,66%

18. Анестезиологическое пособие • Эндотрахеальный наркоз – 55,3% • Эпидуральная анестезия – 44,7%

19. Послеоперационная летальность 1989-1998гг.- 3,68% (в отдельные годы 4,4-4,9%)

20. Некоторые медико-экономические показатели по ОМС

21. Правомерность сроков лечения по МЭС ОМС

22. Основные положения оптимизации способов диагностики и лечебной тактики у больных острым холециститом • Выполнение УЗИ в первые сутки после госпитализации и лапароскопии при невозможности исключить перитонит • Экстренная операция при осложнении острого холецистита перитонитом • Выполнение ранних операций (не позднее первых трех суток) • Двухэтапное лечение пациентов пожилого возраста и при высокой степени операционного риска

23. Использование эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста • При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом операции должна предшествовать эндоскопическая папиллотомия с санацией холедоха • Внедрение менее инвазивных операций: из минидоступа и лапароскопических • Оснащение хирургических отделений современным инструментарием, аппаратурой и на их основе внедрение щадящих методов хирургического лечения