КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ (ПРОЕКТ)

1. КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ(ПРОЕКТ) Е.В. Корень Московский НИИ психиатрии Росздрава 2008 год

2. Задачи стандартов ОКР у детей • Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных ОКР детского и подросткового возраста; • определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным; • определение алгоритмов диагностики и лечения; • унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов за оказанную больным со специфическими расстройствами личности медицинской помощи; • унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи детям с ОКР; • определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения; • обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

3. СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ • Область распространения - психиатрические учреждения всех типов и уровней, включая психиатрические амбулаторные и стационарные отделения различных лечебно-профилактических учреждений, специализированные психиатрические подразделения. • Стандарты определяют основные правила ведения детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР) на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. • Рекомендуются те методы и препараты, которые разрешены к применению в детском возрасте и имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности, эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты-эффективность» лечебно-профилактических мероприятий. Учитывается место общемедицинских и социальных служб в ведении больных ОКР.

4. Актуальность разработки отдельных клинических стандартов для ОКР у детей • - выраженная специфика особенностей клинических проявлений и лечения на разных возрастных этапах и по отношению ко взрослым больным; • - большинство случаев ОКР начинается в детском и подростковом возрасте и недостаточно диагностируются (гиподиагностика – 7-14 лет до диагноза ОКР); • - медико-социальное и экономическое бремя ОКР у детей и подростков; • - различие качества и организации психиатрической помощи в различных регионах страны и отдельных лечебно-профилактических учреждений; • - разный уровень подготовки медицинских и социальных работников; • - недостаточная осведомленность врачей-психиатров, работающих с детьми о результатах клинических исследований и рекомендациях по применению отдельных психотропных препаратов ; • - существенные отличия рекомендованной («надлежащей») и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения больных с ОКР; • - низкий уровень правовой защиты потребителей психиатрической помощи (пациентов и их близких); • - ограниченные возможности на данном этапе финансирования психиатрических служб.

5. Структура Стандартов • Краткая структурированная информация об этиологии, эпидемиологии, клинической картине, возрастных особенностях и прогнозе ОКР у детей и подростков. • Объем диагностических процедур и лечения (клиническая оценка больного: программа обследования). • Лечение. Показания, безопасность, эффективность каждого подхода. Принципы терапии ОКР у детей: тактика, описание конкретных психотропных препаратов и других лечебных мероприятий. Психосоциальные вмешательства и психотерапия. Неблагоприятные эффекты и осложнения терапии. • Принципы лечения больных и его альтернативы на различных возрастных этапах, с учетом степени тяжести, при различных стадиях и формах расстройства. Критерии эффективности и прекращения лечения; прогноз, показания к госпитализации, внебольничное лечение.

6. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Определение: • ОКР у детей и подростков – одно из распространенных психических расстройств гетерогенной природы, выделенное в МКБ-10 как самостоятельное психическое нарушение, характеризующиеся преобладанием навязчивых идей (обсессий), представлений, опасений, размышлений, сомнений, и/или непреодолимых (навязчивых) движений/действий (компульсии). • Варианты: В зависимости от преобладающих болезненных проявлений различают: -преимущественно «навязчивые мысли или рассуждения» (F42.1) -преимущественно «навязчивые действия» (F42.1) -смешанные формы расстройства, при которых наблюдаются как навязчивые мысли (обсессии), так и навязчивые движения и действия (компульсии) (F42.2).

7. Особенности ОКР у детей • -К ОКР у детей относятся не только стереотипно повторяющиеся мысли, образы, сомнения, представления, опасения, навязчивый счет и др., но и некоторые, неотступно, вопреки желанию возникающие переживания страха, которые нередко осознаются как чуждые, необоснованные - навязчивые страхи -компульсивные расстройства у детей обычно сочетаются с навязчивыми страхами (фобиями) и сомнениями и носят характер ритуалов (символической защиты). • -Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги. • -Проявления ОКР у детей тесно связаны с состоянием внутреннего напряжения, дискомфорта, беспокойства, тревоги, особенно усиливающемся при временных попытках больных контролировать свое поведение с одновременным усилением потребности в возобновлении навязчивого действия.

8. Диагностические указания • По МКБ-10 точный диагноз ОКР у детей ставится в случаях, когда соответствующие симптомы имеют место в течение наибольшего количества дней в период по крайней мере 2 недель подряд и являются источником дистресса и нарушения активности. • Так как отдельные феномены навязчивостей могут возникать у здоровых индивидов, они расцениваются как психическая патология, когда продолжаются длительное время, нарушают выполнение привычных функций и переживаются как тягостные.

9. Диагностические указания • Диагностические указания МКБ-10 для ОКР у детей формально соответствуют диагностическим критериям для взрослых больных, в соответствии с которыми обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь следующие характеристики: - Расценены как собственные мысли или импульсы больного; - должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной не сопротивляется; - мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не является в этом смысле приятным); - мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

10. Критерии МКБ-10: Навязчивости воспринимаются пациентом как собственные мысли или импульсы. Пациент сопротивляется по крайней мере некоторым своим навязчивым импульсам и переживает их как субъективно неприятные (эгодистонные). Особенности у детей: Дети младшего возраста часто не могут критически воспринимать навязчивости как собственную симптоматику. Дети и подростки, особенно с хроническим течением навязчивостей часто характеризуются недостаточным критическим отношением и не оказывают сопротивления определенным навязчивостям или ритуалам, а интегрируют их в свою повседневную деятельность. Особенности диагностики ОКР у детей

11. Возрастная специфика ОКР у детей и подростков • В детском возрасте ОКР в завершенном виде встречается относительно редко; • характеризуется существованием между наблюдаемыми симптомами множества переходных вариантов; • часто выступает в атипичной рудиментарной форме навязчивых опасений и страхов, сочетающихся со стереотипными действиями (ритуалами) в виде повторяющихся дотрагиваний до предметов, наморщивания лба, потирания рук, подчеркивания или обведения букв, перешагивания и топтания, а также элементарных двигательных навязчивостей (поправление очков, одергивание одежды, сплевывание и др.), которые осознаются детьми как чуждые, болезненные, и могут быть на время подавлены усилием воли; • частым проявлением у маленьких детей служит повторное задавание одних и тех же вопросов, гораздо реже отмечается выполнение определенных ритуалов.

12. Возрастная специфика ОКР у детей и подростков • преобладание в клинической картине навязчивых фобий, компульсивного компонента синдрома с доминированием элементарных двигательных расстройств над собственно обсессивным компонентом; • большая частота резидуально-органической почвы; • наличие массивных социально-психологических и психогенно-ситуационных влияний; • типичность оформления клинической картины по механизмам соматопсихического дизонтогенеза (фиксация свойственных более раннему возрасту действий и движений, направленных на подавление отрицательных эмоций и дискомфорта); • в подростковом возрасте клиническая картина ОКР соответствует критериям ОКР для взрослых больных, подростки чаще осознают, что симптомы являются продуктом деятельности их собственного мозга; • наиболее часто у подростков отмечаются навязчивые идеи заражения, загрязнения, навязчивые сомнения, навязчивое мудрствование, ритуалы контроля.

13. Эпидемиология • ОКР встречается в большинстве этнических групп. • В 33-50% случаев заболевание начинается в детском и юношеском возрасте. В одной трети случаев - до 15 лет. Заслуживает внимания высокая частота субклинических расстройств – 19%. • Распространенность ОКР в общей популяции составляет 1.5-3%. в детской популяции составляет 0.5%-2%. В подростковом возрасте – примерно у 2-3 % молодых людей. • Проявления навязчивых состояний могут наблюдаться уже в дошкольном возрасте (3,5-4 года), средний возраст при начале в детском возрасте составляет приблизительно 10 лет. По другим данным 15 лет. • В детско-подростковом возрасте соотношение между полами составляет 1:1; некоторые исследования указывают на то, что данное расстройство чаще встречается у женщин, но у мальчиков отмечается тенденция к более раннему дебюту и к более тяжелой симптоматике и течению.

14. Этиология и патогенез • Оценка причинно-следственных связей в происхождении ОКР у детей и подростков затруднена (разнообразие патогенных факторов). • В большинстве случаев экзогенные, средовые и эндогенные (наследственные и конституциональные) факторы выступают в сложном взаимодействии и единстве. • Правильнее говорить о патогенезе психических заболеваний, при которых ОКР является одним из синдромов. Однако имеются и общие для всех форм ОКР патогенетические звенья, приводящие к сходным клиническим проявлениям. • Этим определяется выбор синдромальной модели пациента при составленииклинических стандартов ОКР у детей и подростков.

15. Методологическая основа выделения ОКР в МКБ-10 • 1. ОКР сохраняются на всем длиннике течения заболевания • 2. Проявления ОКР являются стержневым синдромом и никогда не выходят за рамки невротических расстройств. При ОКР на первом плане всегда наблюдаются обсессии и/или компульсии, которые могут быть представлены неравномерно в структуре синдрома и сочетаться с дополнительной по отношению к синдрому психопатологической симптоматикой. • Среди пациентов с ОКР в детском и подростковом возрасте может наблюдаться широкий спектр коморбидных невротических и поведенчесикх психических расстройств по МКБ-10, которые рассматриваются в протоколах соответствующих заболеваний (синдромов).

16. Этиология и патогенез ОКР

17. Клинические признаки, течение и прогноз • Психопатологическая симптоматика при ОКР у детей чаще всего относительно мономорфна, хотя содержание навязчивостей может часто меняться и сопровождаться усложнением симптоматики с присоединением новых навязчивостей. • Катамнестические исследования показали, что у 30-70% всех детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер. К навязчивостям присоединяются другие психические расстройства, прежде всего аффективные нарушения, страхи и расстройства личности. • Значительная часть детей с ОКР страдает большой депрессией. • До половины детей с ОКР страдают другим тревожным расстройством, у 80% развивается вторичная депрессивная симптоматика, неотступные идеи вины. Потенциально возрастает риск злоупотребления психоактивными веществами и формирования зависимости. • ОКР у детей часто сочетается с депрессией, тиками (20-40%), СДВГ, специфическими и простыми фобиями, синдромом Туретта (5%), который редко встречается среди основной популяции.

18. Типы течения ОКР Выделяют следующие типы течения заболевания: - непрерывный с обострениями - волнообразный -эпизодический ремиттирующий Для ОКР у детей и подростков характерны : -хронический ( в большей части случаев) тип течения заболевания -течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности (вторичная аутизация, протестные формы поведения и патологические развития личности) с высоким уровнем инвалидизации (до 30% больных). При отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

19. Прогноз ОКР у детей: • Прогноз изучен недостаточно и может существенно различаться у отдельных больных. • До 20-30% больных при адекватной терапии достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой. • Длительная адекватная фармакотерапия в сочетании с психотерапией и психообразовательными мероприятиями с целью повышения уровня комплайенса больного улучшает течение ОКР. • Катамнестических исследований прогноза у детей, касающихся применения новых методов терапии, пока не проводилось. • Неблагоприятный прогноз: -раннее начало -сильная выраженность симптомов -наличие коморбидных расстройств и личностных нарушений - вычурность навязчивых мыслей -присоединение выраженных компульсий, резистентность к терапии (особенно инициальной) -наличии у пациента шизоидных, параноидных, шизотипических личностных черт - хронический рецидивирующий характер ОКР -суицидальные попытки (суицидальный риск составляет 9-13%)

20. Дифференциальный диагноз ОКР

21. Дифференциальный диагноз ОКР

22. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОКР ОБСЛЕДОВАНИЕ • Клиническое интервью: сбор анамнестических данных, жалоб, визуальное исследование моторики, мимических реакций и висцеро-вегетативных нарушений. • В анамнезе выяснить: • преморбидные черты характера (тревожно-мнительные, сенситивно-шизоидные, истероидные); присутствие подобных характерологических акцентуаций у родственников, а также наличие у них тревожных и фобических расстройств. • ОКР развивается преимущественно с инициального периода, сопровождающегося тревожными проявлениями (выраженный испуг или длительая пчихотравмирующая ситуация) и выраженными сомато-вегетативными нарушениями. • Аффект тревоги и страха, возникавший вначале преимущественно в связи с внешней провокацией, по мере развития синдрома становится всё более постоянным, хотя напряжённость его, как правило, несколько уменьшается.

23. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОКР • Помимо возможных ритуалов у больных могут наблюдаться психомоторные проявления в виде неусидчивости, беспокойства, сжимании пальцев рук, компонентов физического напряжения - мышечное напряжение, дрожь, шаткость походки, неспособность расслабиться. • Больные описывают такие симптомы как быстрое наступление усталости, слабость, суетливость, раздражительность, нарушение сна. • Отмечаются висцеро-вегетативные нарушения как: тахикардия, тремор, неприятные ощущениями в кардиальной области, гипергидроз, проявления дизурии, абдоминальный дискомфорт и тошнота. • Когнитивные проявления ОКР: наличие обсессий и навязчивых страхов, трудности концентрации внимания, ипохондрическая рефлексия;    повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами, отмечается фиксация на избегании социальных контактов, связанная с односторонней интерпретацией отношения окружающих к болезненным проявлениям. В связи с вторично возникающими навязчивыми опасениями формируется избегающее поведение. Больные стремятся уклониться от посещения школы, поездок в транспорте, толпы и в то же время стремятся к уединению. • Состояние пациента с ОКР клинически отличается отчетливым субъективным страданием или нарушением функционирования в социально или жизненно важных сферах и сопровождается чувством неуверенности и понижением самооценки.

24. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ОКР Условия оказания помощи 1.Во внебольничных условиях: • -при сохранении относительно упорядоченного поведения, • -при наличии семейной поддержки • -отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций 2.В режиме частичной госпитализации или дневного стационара: • - при выраженной школьной дезадаптации • - при недостаточности семейной поддержки и контроля • - наличии коморбидной симптоматики без суицидальных тенденций 3.В стационарных условиях: • - при выраженности и остроте психопатологических расстройств, • - при грубом нарушении поведения, • - при выраженных явлений депрессии с суицидальными тенденциями • - при опасности для себя или окружающих, • - при стойкой неэффективности терапии.

25. Клинические проявления обострения: манифестация или усиление интенсивности и выраженности симптоматики в виде погруженности в навязчивости, учащение и усложнение ритуалов, часто сопровождающихся страхом, тревогой, значительными изменениями поведения, агрессией к близким, присоединением депрессивной симптоматики, суицидальных тенденций, значительным снижением уровня социального функционирования с невозможностью продолжения школьного обучения, выхода из дома и т.д. Причины обострения: Дополнительное воздействие психогенно-стрессовых факторов, включающих попадание пациента в ситуации, соответствующие содержанию навязчивостей; возникновение аномальных психосоциальных ситуаций в семье и в школе, неадекватное взаимодействие с врачом и нарушенных контактах с медицинскими учреждениями особые жизненные обстоятельства (переезд, финансовые затруднения и т.д;) воздействие дополнительных астенизирующих факторов (соматические заболевания, черепно-мозговые травмы и др.); сомато-эндокринная перестройка организма (возрастные кризы, половой метаморфоз); аутохтонные колебания состояния; сочетание нескольких факторов. Терапевтическая тактика при обострении ОКР В зависимости от ведущей причины усиления симптоматики навязчивостей структура терапевтических мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления психотерапевтической и психосоциальной составляющей комплексного лечения, включая дополнительные психообразовательные и психореабилитационные мероприятия.

26. Принципы терапевтической тактики детей и подростков с ОКР • Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных (психосоциальная терапия и психагогика) методов лечения в сочетании с психотерапией, трудотерапией, продолжением обучения, социальной работой с семьей и пациентом.

27. Клиническая ситуация Профильность подразделения Диагностическое исследование Составление индивидуального терапевтического плана Проведение диагностического исследования в амбулаторных или стационарных условиях для решения терапевтических, организационных и социальных вопросов (годности к службе в армии, медико-социальной экспертизы для установления инвалидности и др.) с уточнением готовности к лечению пациента (после 15 лет) и родителей с подписанием после получения от врача необходимой информации информированного согласия. Учреждения психиатрического профиля. Клинико-психопатологический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью, основанного на критериях МКБ-10 (при необходимости – с дополнительным использованием валидизированных опросников для дополнительной количественной оценки симптомов) Лабораторные и инструментальные исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ,– ЭЭГ, М-ЭХОЭГ, МРТ и другие), токсикологические тесты в крови и моче Выявление социальных аспектов социальным работником. Перечень необходимых лечебных мероприятий для поэтапного ведения случая с выделением целей и форм вмешательства , включая психосоциальные. Первичный осмотр врача-психиатра

28. Диагностическое исследование Диагностическое исследование проводится с целью уточнения характера, выраженности и структуры клинических нарушений, необходимых для предварительного диагноза ОКР, определения субтипа, течения, необходимости стационарного лечения и надзора. В беседе с пациентом, его родителями или родственниками выясняются: • - наследственная отягощенность психическими заболеваниями; • - преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня; • - возраст, в котором возникли первые признаки заболевания, когда заболевание впервые было диагностировано, нарушения социального функционирования, транзиторные субклинические эпизоды; • - сопутствующие и отягощающие неблагоприятные факторы и соматические заболевания в анамнезе • - психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом, мотивация к лечению пациента и родителей); • - соматический и неврологический статус; • - социальный статус (посещение детских учреждений, учебный статус, особенности социального функционирования); • - особенности динамики заболевания (характер течения заболевания и особенности смены клинических проявлений и усложнения симптоматики).

29. Выявление социальных составляющих функционального диагноза Специалист по социальной работе (социальный работник) с момента первичного обращения (поступления) пациента оценивает особенности его семейного, школьного и социального функционирования. • Отмечают не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. • Сведения фиксируются как на настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента. • Данные группируются по следующим категориям: жилищные условия, материальное положение, состав семьи и особенности семейных взаимоотношений, тип воспитания, ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень социализации, досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными органами и учреждениями; другие психосоциальные проблемы. • Указанные сведения являются социальными составляющими функционального диагноза и учитываются в работе полипрофессиональной бригады, на основе которого назначается фармакотерапия, психотерапия и психосоциальное лечение, проводятся психообразовательные мероприятия для пациента и родителей.

30. Повторный прием врача-психиатра Проводится для окончательной диагностики заболевания и определения динамики психического состояния, контроля эффективности лечебных мероприятий, включая психотерапевтические. • В стационаре (дневном стационаре) осмотр проводится ежедневно в течение первых трех дней после госпитализации, далее 1 раз в 3 дня; в амбулаторных условиях – 1 раз в 3-10 дней. • Обращается внимание на наличие и характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента и родителей к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов. • Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции. • Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, появление или исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного, упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям, приверженность терапии, реакция пациента и родителей на психообразовательные мероприятия, готовность к сотрудничеству, отношение родителей к пациенту и имеющейся симптоматике.

31. Повторный прием врача-психиатра После достижения ремиссии : • Повторные осмотры проводятся в зависимости от стойкости ремиссии: - обычно 1 раз в 1-3 месяца. -при длительных стабильных ремиссионных состояниях – не реже 1 раза в год -при затяжном, хроническом или с частыми обострении течении определяется наблюдение не реже 1 раза в месяц. • Повторные осмотры проводятся для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации изменений в критическом отношении к болезненным расстройствам и своему положению, проведения этапных психообразовательных мероприятий. • Назначаются поддерживающая фармакотерапия и психотерапия, поддерживающее психосоциальное лечение, проводятся реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по психосоциальной и учебной реабилитации, активизации больного в социальной среде, осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий. • Обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и выраженность их.

32. Основные принципы терапии Цель лечения - уменьшение выраженности навязчивостей и компульсий, а также повышение уровня социальной адаптации и качества жизни больных. Современная терапия ОКР: -Комплексное воздействие (медикаментозное и психотерапевтическое) на любом этапе лечения ОКР. -Проведение различных социореабилитационных мероприятий. При длительном применении психофармакотерапии целесообразно определение минимальной дозы препаратов, которая будет достаточна для контроля за обсессивной симптоматикой, но без дезадаптирующих побочных эффектов.

33. Психотерапия ОКР • Цель психотерапии - гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. • При данной патологии широко применяются все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от целей вмешательства и субтипа ОКР и варианта динамики. • Исследования показывают в целом низкий эффект при изолированном применении как плацебо (5%), так и психотерапии при ОКР.

34. Основные принципы терапии • Патогенетический подход к терапии ОКР: Усиление серотонинергической нейропередачи препаратами СИОЗС и ТЦА • Симптоматическое лечение (средства с ограниченными показаниями) транквилизаторы и анксиолитики: - при наличии выраженных проявлений тревоги в структуре ОКР - в качестве корректора побочных явлений на начальных этапах терапии СИОЗС (инсомния, усиление тревоги и ажитация). • При наличии признаков органической недостаточности целесообразно добавление к терапии небольших доз нормотимиков (финлепсина) в дозах 25-200 мг/сутки и ноотропов. Основными задачами лечения вторичных невротических расстройств при ОКР являются: • - снижение тревоги • - разрешение внутреннего конфликта • - достижение эффективных путей выхода из стресса

35. Первый этап Второй этап третий этап Купирование ведущей симптоматики и нормализацию поведения больного. Начало этапа сразу же после постановки предварительного диагноза и до установления клинической ремиссии. Длительность от 4 до 8 недель. Долечивание или стабилизация с продолжении эффективной терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Длительность до 6 месяцев от начала или обострения заболевания. Этап длительной амбулаторной или поддерживающей терапии. Сохранение достигнутой редукции симптоматики, влияние на вторичные невротические и коморбидные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, т.е. поддержание устойчивой ремиссии, а также сохранение или восстановление возможно более высокого уровня социального функционирования больного. Этап может длиться неопределенно долго, но не менее 1 года, чтобы можно было оценить ее эффективность, и определяется характером течения ОКР. Этапы психофармакотерапии В проведении медикаментозной терапии ОКР выделяют 3 этапа.

36. Алгоритм выбора препаратов

37. Алгоритм выбора препаратов

38. Алгоритм выбора препаратов

39. Алгоритм выбора препаратов

40. Терапия антидепрессантами • Среди всех классов психотропных средств, использовавшихся для лечения ОКР у детей, антидепрессанты считаются наиболее эффективными с позиций доказательного подхода. • Начало применения у детей связано с эффективностью лечения ОКР у взрослых больных. • Доказано, что антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта антидепрессантов. • Чаще используются большие дозы, эффект оценивается через 4 недели. Не менее, чем у 10% детей лечение антидепрессантами оказывается неэффективным. • В отсутствие эффекта или недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии. • Разрешенные к применению у детей и подростков в России антидепрессанты относятся к следующим группам: - ТЦА(анафранил) - СИОЗС (феварин, золофт)

41. Дифференцированный подход к назначению антидепрессантов • Осуществляется с учетом разрешения Минздрава в отношении возраста применения, клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии с особенностями психофармакологического действия и побочных эффектов препарата. • Дозы подбираются индивидуально, обычно титруют и повышают постепенно до достижения терапевтического результата. В начале вводят небольшую тестовую дозу, при отсутствии в течение 2 часов аллергических или других реакций (повышение температуры тела, идиосинкразия, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают. • При замене одного антидепрессанта другим следует руководствоваться алгоритмом оценки эффекта терапии (длительность приема, переносимость и адекватность назначенных доз), возможностью развития серотонинового синдрома) с учетом возрастных дозировок. • В случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в 2 раза. • Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях. • Отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены или обострения симптоматики.

42. Трициклические антидепрессанты • В России анафранил (кломипрамин) разрешен к применению в детском и подростковом возрасте. • Сравнительные исследования кломипрамина с другими ТЦА убедительно показали существенное преимущество кломипрамина в отношении купирования обсессий, ритуалов и фобической симптоматики. • Особое место кломипрамина среди других ТЦА предопределило развитие серотонинергической гипотезы патогенеза ОКР, поскольку кломипрамин в 5 раз сильнее блокирует захват серотонина, чем дезипрамин (Мосолов С.Н., 1995). • Применение кломипрамина противопоказано больным с закрытоугольной глаукомой, гипертрофией предстательной железы, аритмией сердца и колебаниями сосудистого тонуса.

43. Применение кломипрамина при лечении ОКР у детей • Дозы у детей - 75-150 мг/сутки, до 200 мг/сут для старших подростков или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков. • Отмечается уменьшение выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики, с воздействием как на собственно обсессивно-компульсивное ядро расстройства, так и на симптоматику тревоги и депрессии, способствующую основным переживаниям. • Наблюдается как дезактуализация обсессий и ритуалов, уменьшение депрессивных проявлений, тревожности, так и повышение чувствительности к поведенческой терапии. • В относительно более низких дозах уменьшаются навязчивые мысли, но отсутствует влияние на ритуалы. • Начало действия - через 2-4 недели, максимальный эффект отмечается через 8-10 недель. • Способ применения кломипрамина у детей отличается от взрослых (более медленное наращивание доз, реже используется внутривенное введение) с указанием на необходимость более тщательного мониторинга соматического состояния в связи с усилением выраженности побочных эффектов кломипрамина (Figueroa Y. et al., 1998). • В течение нескольких недель после отмены кломипрамина симптоматика ОКР у большинства больных возобновляется.

44. Побочные эффекты трициклических антидепрессантов • Наиболее частыми и тяжелыми являются холинолитические и кардиотоксические расстройства. Риск их развития выше при лечении анафранилом. • Возникновение побочных эффектов трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента. • Побочные эффекты включают побочные симптомы, характерные для трициклических антидепрессантов, которые могут наблюдаться уже после первых дозировок.

45. Селективные ингибиторыобратного захвата серотонина (СИОЗС) • Из препаратов СИОЗС в России официально разрешены для лечения ОКР у детей и подростков феварин (флювоксамин) с 8 лет, сертралин (золофт) с 6 лет. • Терапевтические дозы в среднем выше, чем при депрессии и приближаются к максимально допустимым в детском возрасте. Для сертралина они составляют 50-200 мг/сут, для флювоксамина – 50- 200 мг/сут. • Эффект развивается со 2-4 недели терапии и постепенно усиливается к 8-12 неделе. • При терапии СИОЗС может отмечаться временное усиление беспокойства с взбудораженностью в вечерние часы, ошибочно расцениваемое как усиление психомоторного беспокойства вследствие основного заболевания.

46. Применение других лекарственных средств при ОКР у детей • Применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную симптоматику. • Комплексное применение анксиолитиков (транквилизаторов) с антидепрессантами смягчает тревожный компонент обсессий. Как и у взрослых, особенно эффективны транквилизаторы при сочетании ОКР с другими тревожными расстройствами. • У детей применяют феназепам, а также буспирон (агонист серотониновых рецепторов 5НТ1А) - по предварительным данным способен усиливать эффект антидепрессантов. Имеются данные по применению новопассита, гелариума, триптофана. • В случае отсутствия эффекта, к терапии присоединяют нейролептики (галоперидол, этаперазин, рисполепт, сероквель) в индивидуально подобранных дозах с учетом переносимости. Побочная экстрапирамидная симптоматика может усилить проявления навязчивостей. Предпочтение отдается атипичным нейролептикам (рисперидону в дозе 2-4 мг/сут и др) с попыткой снижения и отмены при достижении клинической ремиссии.

47. Алгоритм лечения

48. Ориентировочное время наступления основных эффектов (дни)

49. Алгоритм лечения • После установления диагноза ОКР, определения его тяжести, типологии, симптомов-мишеней, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии необходимо сделать выбор между двумя наиболее эффективными методами серотонинергической терапии: кломипрамин (уровень доказательств B) и разрешенными к применению в России СИОЗС (уровень доказательств B) . • Кломипрамин является мощным и хорошо испытанным средством лечения ОКР у детей и подростков. Однако, частота побочных действий, опасения в отношении потенциальных аритмогенных эффектов, не позволяют рекомендовать его как средства для инициальной терапии при ОКР у детей и подростков. • Согласно имеющимся доказательным исследованиям в детской практике СИОЗС безопаснее и лучше переносятся больными при доказанной эффективности лечения, что определяет назначение серотонинергического антидепрессанта (феварина) в качестве лекарственного препарата первого выбора.

50. Алгоритм лечения • Если в состоянии больного имеется определенная положительная динамика, целесообразно продолжить терапию феварином в тех же или несколько больших дозах в течение 2-3 месяцев. • В случае достижения положительного эффекта после 8-10 недельного курса монотерапии (1 этап), лечение следует продолжить в тех же, или чуть меньших дозах, в течение не менее одного года с этапной оценкой клинического состояния и с тщательным мониторингом и коррекцией побочных эффектов. • При недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная доза препарата и/или неадекватная длительность терапевтического курса.