Туберкулез Резистентный к Лечению

1. Туберкулез Резистентный к Лечению

2. Исследования на чувствительность к препаратам • Рекомендуется провести тест на устойчивость • напервоначальномпрепаратеM.tbc • Повторить тест на чувствительность для тех кто • Не поддается лечению • После двух месячного курса лечения имеет положительный анализ мазка • Срочно сообщите о результатах в департамент здравоохранения.

3. Резистеные к лечению случаи Туберкулеза • Первичная Резистентность: бациллы резистентные к препарату у ранее не лечившевся больного • Вторичная Резистентность : Резистентностьбацилл послелечения с анти-туберкулезными препаратами (бацилла мутант выбранный для выживания). • Полирезистентность: связанно с неадекватной терапией, бацилла вырабатывает резистентность к двум или более препаратам ( RIF, INH как минимум) • Перекрестнаярезистентность: Выявляется между конкретными препаратами

4. Глобально наблюдаемая лекарственная устойчивость Первичная лекарственная устойчивость:нелеченные Устойчивость к одному препарату: median 9.9% (2-41%) INH 7.3% SM 6.5% RIF 1.8% EMB 1% Множественная лекарственная устойчивость: (INH+RIF) 1.4% (1-14%) Сформировавшаяся резистентность : леченные (>1 mo) Устойчивость к одному препарату: 36% (5-100%) Множественная лекарственная устойчивость: 13% (0-54%) Всего:ЕЛУ 12.6% (2-42%) МЛУ 2.2% (0-22%)

5. Люди с повышенным риском развития лекарственной резистентности • В анамнезе лечение противо-туберкулезными препаратами или неадекватное лечение • Контакт с резистентным к лечению случаем ТБ • Инностранци-рожденные в местах с высоким уровнем резистентного к лечению случаев ТБ • Положительный культуральный анализ мозка после 2 месяцa лечения против ТБ. • ВИЧ инфицированные, бездомные, заключенные • Высокая концентрация бацилл

6. Резистентные к лечению случаи TБ • Клиничесские симптомы могут быть похожи на чувствительный к лечению ТБ. • Подозрителен при положительном анализе мозка пoсле 2-3 месяцa лечения. • Более благоприатный исход при раннем диагнозе и терапии • Смертность ВИЧ пациентов выше чем не-ВИЧ пациентов Am Rev Resp Dis 153:317

7. Резистеные к лечению случаи Туберкулеза Принципы Лечения: • Должен бытьсделано специалистом • Терапия должна быть индивидуализирована • Лечение основана на препаратах, используемых в прошлом и чувствительности к препаратам. • первоначально курс 4-5 препарата • Обязательно Лечение под Прямым Наблюдением Am Rev Resp Dis 153:317

8. Первого ряда Изониазид Рифампин Риразинамид Этамбутол Стрептомицин Другие препараты Рифабутин Рифапентин Макролиды Амоксицилин -клавулинат Второго рядя: Циклосерин Пара-aминосалициловаякислота Этионамид/протионамид Кинолоны Тиацетазон Клофазамин Линезолид Амикацин, Канамицин, Капреомицин (инъекции) В настоящее время доступные Анти-TБ препараты

9. ВОЗ.Категории TБи Рекомендованный курс лечения • Категория I:новый, положительный мозок; новыйотрицательный мозок с обширной легочной болезнью; ВИЧ +; сложный внелегочный ТБ • Начальная и последующая фазы лечения • 2 месяца ежедневно 4 препарата (HRZE), далее 2 препарата (HR) втечении 4 месяцев • Выбор: 2 месяца (HRZE), 3 раза в неделю или 6 дней/нед, после 4 месяца (HR)3x или HEx6 дней H- INH (изониазид); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE или HRZE)

10. ВОЗ.Категории TБи Рекомендованный курс лечения • Категория II:ранее леченый ТБ с положительеым мозком, : неэффективное лечение или рецидив Начальная и последующая фазы лечения • Два месяца 5 лекарств (HRZES) в день, 1 месяц HRZE, далее5 месяцевтри (HRE) препарата • Выбор: 2 месяца (HRZES), 3 раза в неделю, 1 месяц HRZE 3 раза в неделю, после 5 месяцев (HRE) 3 раза в неделю: H- INH (изониазид); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE или HRZE)

11. Лечение ТБ – когда в анамнезе нет ТБ в прошлом • Начальный курс включает 4 препарата ( HRZE) • Рифампин (RIF) RIF • Изониазид (INH) INH • Пиразинамид (PZA) PZA • Этамбутол (EMB) EMB • Если известны результаты исследований на чувствительность приспособте к ним режим лечения

12. Лечение TБ – когда в анамнезе есть болезнь и лечение ТБ в прошлом • Начальный курс включает 4 препарата • Рифампин (RIF) • Изониазид (INH) • Пиразинамид (PZA) • Этамбутол (EMB) • Добавьте инъекции или флуoрокинолон • Если известны результаты исследований на чувствительность приспособте к ним режим лечения

13. ВОЗ.Категории TБи Рекомендованный курс лечения • Категория III:новый, с отрицательным мозком легочный или менее сложный вне-легочный TБ Начальная и последующая фазы лечения • Два месяца 4 препарата (HRZE) ежедневно, далее 4 месяца 2 (HR) препарата • Выбор: 2 месяца (HRZE), 3 раза в неделюили 6 дней/нддалее 4 месяца(HR)3x или HEx6 дней H- INH (изониазид); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE или HRZE)

14. ВОЗ.Категории TБи Рекомендованный курс лечения • Категория IV:Хроничесский, после повторного лечения под наблюдениeм положительный мозок; подтвeржденный или подозрение на ТБ с МЛУ Начальная и последующая фазы лечения • Исследования на чувствительность • Индивидуализированное лечение

15. Случай Мужчина 55 лет, кашель втечении 4 недель, маленький субфебрилитет, на рентгене изменения- кaвepнав правои верхнои долий.Мазок мокроты отрицательный; PCR положительный на AFB. В анамнезе болезнь и лечение TБ 25 лет назад. Что должно быть сделано? • Для лечения дождаться результатов культивирования • PCR может быть лже-положительным • Начать минимум четырьмя анти-ТБ препаратами

16. Случай Мужчина 55 лет, кашель втечении 4 недель, маленький субфебрилитет, на рентгене изменения- cavitary lesionправая верхняя доля.Мазок мокроты отрицательный; PCR положительный на AFB. В анамнезе болезнь и лечение TБ 25 лет назад. Что должно быть сделано? • Для лечения дождаться результатов культивирования • PCR может быть лже-положительным • Начать лечение минимум четырьмя противотуберкулезными препаратами

17. Женщина 50 лет Диабетик Дренирующаяфистулаколена На рентгенограмме легких милиарно уплотнение Анамнез TB в 10 лет Дренаж – найдены AFB Случай

18. препаратыпервого ряда Изониазид Рифампин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин Другие препараты Рифабутин Рифапентин Макролиды Амоксицилин-Клавулинат препаратывиорого ряда Циклосерин Пара-аминосалициловая дислота Этионамид/Прoтионамид Куинолоны Тиацетазон Клофазамин Линезолид Амикацин, Канамицин, Капреомицин (инъекции) Какими медикаментами начинать лечение?

19. Продолжение случая • Состояние пациента улучшилось • Как долго надо продолжать лечение? • Взависимости от заживания кости может понадобиться от 6 до12 месяцев

20. Случай В анамнезе лечение против ТБ 4 лет назад. Пациентка принимала три препарата, названия которых не помнит и по ее мнению лечилась она 6 месяцев RIF, INH, PZA, EMB плюсФлyoрокуинолоны и инъекции втечении 2 месяцев.

21. 4 препарата HRZE Через 2 месяца Обычный TБ с положительным мозком на AFB

22. TБ пальцев ног Лечение с RIF, INH, PZA, EMB втечении 12 месяцев. излечен Случай

23. Случай:Мужчина 38 лет с положительным анализом мокроты на AFB.Пациент принимал RIF, INH, PZA и EMB. После 5 месяцев лечения положительный анализ мокроты . Назначенны исследования на чувствительностьДобавили Моксифлоксацин, капреомицин после чего улучшилось клиническое состояние пациента. Исследования на чувствительность выявили устойчивость к INH, RIF.Лечение продолжалось втечении 18 месяцев.

24. Мужчина 38 лет с положительным анализом мокроты на AFB.Пациент принимал RIF, INH, PZA и EMB. После 5 месяцев лечения положительный анализ мокроты.Исследования на чувствительность не доступныКак вы поступите?ДобавьтеМоксифлоксацин, Капреомицин и DOT. При улучшении состояния, продолжить все лекарства втечении 18 месячев – Лечение под прямым наблюдением.Если нет улучшений (мозок или посев мокроты вновь положительный) ДО ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЫ ДОЛЖНЫ СДЕЛАТЬ АНАЛИЗ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

25. Мужчина 47 лет из Африки с хроническим дренирующей синусом на груди.Дренаж положительный на AFB. ВИЧ отрицательный. Лечение начато с Рифампин, Этамбутол 25мг/кг, Пиразинамид, INH вместе с 400 мг Моксифлоксацин.

26. На посеве высеялось микобактерия туберкулеза устойчивая только кИзониазиду (INH) Прекратить INH и продолжить RIF, PZA, EMB втечении12 месяцев. 2 месяца инъекции.

27. Пациент с ТБ ассцитом.Лечение начато сРифампин, INH, Этамбутол иПиразинамид . Обнаруженно резистентность к Рифампин. INH,PZA,EMB, Moxifloxacin – 12 ме

28. Пациент мигрировавший из Эфиопии в США с ТБ лимфаденитом и абсцессом Псоас Лечение начато сРифампин, INH, Этамбутол, Пиразинамид Бациллы резистентны к INH иРифампин Лечениепродолжили сEMB, Пиразинамид, Капреомицин и добавили Моксифлоксфцин Продолжительность: 18 ме. Может понадобиться 24 ме.

29. Женьшина 28 лет, недавно мигрировшая из Росии. Кашель, умеренная одышка Плевральнаяжидкость- Положительный PCR Положительная проба PPD В анамнезе нет TБ Случай

30. Выберите RIF, INH, PZA, EMB Наблюдайте за ответной реакцией Хороший ответ: продолжение лечения 6 месяцев Нет/плохойответ: Добавьте флурокуинолоны и инъекции. Лечение под прямым нaвблюдением Что мы должны выбратьесли исследования на чувствительность недоступны

31. ТБ с МЛУ Пациент принимал Капреомицин Втечении 6 месяцев, Циклосерин, Этамбутол, Пиразинамид и Моксифлоксацин в общем втечении 12 месяцев.

32. Ее проба мокроты вновь была положительной и после каждого неэффективного лечения ей добовляли один новый препарат. У нее развилась устойчивость к 15 из 17 известных лекарств. Леченная втечении 17 лет

33. Случай лечения втечении 17 лет • Направленна на хирургическое лечение-левая пневмонектомия. • После операции втечении 2 лет принималаАмикацин, Клофазамин, PAS, Этамбутол иЭтионамид • жива 5 лет после лечения

34. Резистентный к лечению TБ - Заключение • Проверьте восприимчивость к лечению. Если вначале не доступны, исследуйте после первого или второй неэффективного лечения. • Предпологайте ТБ с МЛУ • Лечение: Необходимо под прямым наблюдением, начиная минимум 4 прератами. • Наблюдайте за побочными реакциями и отвтом на лечение • ТБ с МЛУ излечим, при внимательном соблюдении режима лечения, полного согласия пациента • Продолжительность: В Общем 18-24 месяцев для ТБ с МЛУ

35. Резистентный к лечению TБ - Заключение • Иницируйте скрининг и профилактическую терапию для тесных контактов • Не забывайте меры контроля Инфекции для предотвращения распространения TB с МЛУ • После первойнеудачи: терапия под прямым наблюдением • Пожалуйста консультируйтесь с экспертами, когда Вы оказываетесь перед фактом неэффективного лечения

36. Принципы лечения резистентного к лечению ТБ Устойчивость к INH, SM, RM или их комбинации-обычно • Те, кто никогда не лечился: Начните лечение с 4 препаратами (HRZE) в начальной фазе и продолжите двумя препаратами (INH,RIF) втечении 4 месяцев • Tе, кто в прошлом лечился: • Начните минимум с 5 лекарств (HRZES) 2 месяца в начальной фазе и продолжите 3 препарата (HRE) втечении 4 месяца в продолжительной фазе. • КУРС ТЕРАПИИ В СЛУЧАЕ МЛУ-ТБ БОЛЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ.

37. Рекомендованный курс лечения ВОЗВ прошлом Леченные Случаи • Имейут более высокий покaзатель устойчивости к препарату (одному или многим препаратам) • Два месяча пять препаратов (HRZE плюс один), сопровождаемый тремя (RHE) на два месяца в течение 4-6 месяцев. Предпочтите терапию под прямым наблюдением. • Если этот режим неэффективен, сделайте исследование на чувствительность • H- INH (изониазид); R – рифампин; Z- пиразинамид; E – этамбутол (RIPE)

38. Ведение ТБ с МЛУ ОбразецРекомендованный Срок РезистентностиКурс кЛечению(месяц) INH (+/- SM) RIF, PZA, EMB, 6 (включение флуoрокуинолона может усилить курс лечениядля пациентов с выроженной болезнью), Флуoрокуинолоны: Ципрофлоксацин, Гатифлоксацин, Моксифлоксацин, Левофлоксацин

39. ТБ с МЛУ Образец Рекомендованный Срок РезистентностиКурс Лечения (месяц) Рифампин INH Этамбутол (EMB) 12-18 Флуoрокуинолон (FQN) Пиразинамид (PZA) втечении первых 2 месяцев • (в течение первых 2-3 месяцев могут быть включены инъекции для пациентов с выроженной болезнью), • Вводимые агенты: capreomycin, amikacin (стрептомицин) Инъекции: капреомицин, aмикацин(стрептомицин) В большинстве стран наблюдается высокая устойчивость к стрептомицину.Поэтому избегайте выбирать стрептомицин для инъекции.

40. ТБ с МЛУ Образец Рекомендованный Срок РезистентностиКурс Лечения (месяц) INH и RIF (+/- SM) Пиразинамид Флуoрокуинолоны Этамбутол18-24 Инъекции один препарат первой линии Инъекции: Капреомицин, Амикацин,Канамицин Препараты 2 линии: этионамид, циклосерин, клофазамин, кларитромицин, амоксицилин-клавуланат, пара-aминосалициловая кислота, тиацетазон, линзолид

41. ТБ с МЛУ Образец Рекомендованный Срок Резистентности КурсЛечения (месяц) INH,RIF, (+/- SM), Флуoрокуинолоны EMB или PZA EMB если резистентен к PZA 24 месяца или PZA еслирезистентен к EMB Инъекции Два препарата второго ряда (всего 5 лекарств) Инъекции: Капреомицин, Амикацин (Стрептомицин) Препараты 2 линии: этионамид, циклосерин, клофазамин, кларитромицин, амоксицилин-клавуланат, пара-aминосалициловая кислота, тиацетазон, линзолид