1 / 66

İLİOFEMORAL VEN TROMBOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr.Gökhan Özerdem

İLİOFEMORAL VEN TROMBOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr.Gökhan Özerdem.

sheena
Download Presentation

İLİOFEMORAL VEN TROMBOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr.Gökhan Özerdem

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İLİOFEMORAL VEN TROMBOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr.GökhanÖzerdem

  2. Derin ventrombozlarında klinik tablo yerleşim yerine göre değişik özellikler gösterir. Trombozun en sık görüldüğü bölge iliak ve femoralvenler ile soleus kasının venöz sinüsleri ve baldır venleridir. Derin ventrombozu; pulmoneremboli,posttrombotiksendrom ve kronik tromboembolikpulmoner hipertansiyona yol açmasından dolayı da önemlidir.

  3. Derin ventrombozunun genel nüfusta, yıllık ortalama insidansı 5.04/10.000 kişidir.7 Alt ekstremite derin ventrombozunun hastanede yatan hastalarda görülme sıklığı ise %1-2'dir.8 Kadın ve erkeklerde hemen hemen eşit sıklıkta görülmektedir. Her iki cinsiyette de yaşın ilerlemesiyle görülme sıklığı artar; 30-49 yaş arasında yıllık 2-3/10.000, 70-79 yaş arasında 20/10.000'dir. Olguların %40'ında etken bilinmemektedir.7

  4. Virchowtriadı” olarak adlandırılan endotel hasarı, hiperkoagülobilite ve staz, hazırlayıcı faktörler olarak aradan geçen 140 yıla karşın geçerliliklerini korumaktadır.

  5. Vasküler hasar koagülasyon kaskatını baslatır. • Venözstaz aktive olmuşkoagülasyon faktörlerinin uzaklaştırılmasını engeller

  6. Alt ekstremite derin ventrombozu (DVT); pulmonertromboemboliyesekondermortalite, postflebitik sendrom ve kronik venöz yetmezlik gibi morbiditelere neden olabilen bir patolojidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde normal bireylerde görülme sıklığı yılda 160/100.000 kişi olup; bu hastaların %20-50'sinin pulmoneremboli geçirdiği bildirilmektedir.

  7. 5yıl sonra iliofemoral DVT: • 90%semptomatikkronik venous yetmezlik • 15% venözülserasyon • 15% venözkladikasyon

  8. İliofemoralventrombozu risk gurupları • Düşük risk grubu • Yaş haricinde risk faktörü olmayan 30 dakikadan dan kısa süreli küçük cerrahi • Diğer risk faktörlerinin olmadığı 40 yaşından küçük, 30 dakikadan uzun süren major cerrahi • Minör travma ve hastalığı olanlar. • Orta derecede riskli hasta grubu • Major genel, ürolojik, jinekolojik, kardiyotorasik, vasküler ve nörolojik 60 dakikadan uzun süreli, 40 • yaşının üzerinde cerrahi işlem gören hastalar • Kalp, akciğer, kanser veya inflamatuvar barsak hastalığı gibi önemli hastalığı olanlar • Major travma veya yanıklar • Önceden travma, DVT, PTE veya trombofilisi olan hastalarda minör cerrahi. • Yüksek risk grubu • Pelvis, kalça veya alt ekstremiteninfraktür veya major ortopedik cerrahisi • Kanser nedeni ile majorpelvik veya abdominal cerrahi • Önceden travma, DVT, PTE veya trombofilisi olan hastalarda major cerrahi • Alt ekstremite paralizisi • Major alt ekstremiteamputasyonudur

  9. WELL SINIFLAMASI • Aktif Ca( tedavisi süren ya da son 6 ayda küratif ya da palyatif tedavi almış) • Paralizi nedeniyle immobilizasyon • 3 günden fazla yatak istirahativeya son 1 ay içerisinde majorcerrahi • Derin venözsistem üzerinde hassasiyet • Tüm bacakta ödem • Ünilateralbacaködemi ve çap farkı >3cm • Semptomatikbacaktadaha fazla godebırakan ödem • Non-variközsüperfacialvenözkollateral • DVT dışında alternatif tanı olasılığının yüksek olması • Yüksek olasılık ≥ 3 puan . Orta olasılık = 1-2 puan. Düşük olasılık ≤ 1 puan

  10. Fatalemboli ile sonuçlanan venöztrombozlarınancak %55'i ölümden önce teşhis edilebilmektedir. Postoperatif derin ventrombozu gelişen olgularda genellikle klinik belirtiler 8-12.ncigünler arasında ortaya çıkmaktadır.

  11. Belirtiler: • Homans belirtisi: Ayak dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı olması, • Pratt belirtisi: Diz arkası bölgede hassasiyet olması, • Tschmarke belirtisi: Baldırı sıkma ile ağrı olması, • Ducuing belirtisi: Baldır ballotmanında ağrı olması, • Bisgard belirtisi: Ayak tabanına basma ile ağrı olması, • Payr belirtisi: Aşiltendonunu sıkma ile ağrı olması, • Neageli-Natis belirtisi: Öksürme esnasında bacakta ağrı veya yürüme esnasında baldırda kramp olması, • Löwenberg belirtisi: Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandığında hasta bacak baldırında ağrı olmasıdır. Löwenberg belirtisinin trombotik hastalığın erken tanınmasında önemi büyüktür. Sağlam bir bacakta 180-200 mmHg bir basınçla ağrı meydana getirmediği halde, venöztrombotikproçes bulunan bir bacakta 150 mmHg ve hatta 100 mmHg'lık bir basıncın altında dahi ağrı ortaya çıkabilir.

  12. Akut arteriel ve venöz tıkanma arasındaki ayırıcı tanı kriterleri: Akut arteriyel tıkanma Akut venöz tıkanma Kalp hastalığı, önceden geçirilmişemboli, Eski venözhastalık, ateşlihastalıklaryatakistirahati tıkayıcı arter hastalığı , Bacakta ağrı Sarkıtma ile düzelir Kaldırma ile düzelir Cilt rengi İleri derecede soluktur Siyanoz vardır Cilt ısısı İleri derecede düşüktür Normal veya yüksektir Ödem Yoktur İleri derecede vardır Venler Boştur derecede dolgundur Nabız Palpe edilemez Palpabl veya zayıflamış PalpasyonÖnemli bulgu yok İnfiltrasyon ve hassasiyet var Ossilografi Tıkanma distalindeosilasyon yok Osilasyon normal veya zayıf

  13. Phlegmasiaalbadolens: Burada ekstremite arteri de hastalığa katılmıştır. Tromboz komşu arterin tıkanması ile birlikte ilerler. Öyle ki, arterdeki patoloji vendeki patolojinin önüne geçer ve tabloya hakim olur. Daha az akut bir olaydır. Tıkanma proçesi total değildir ve bu nedenle ağrı ve ödem daha azdır. Cilt rengi soluktur (beyaz bacak) ve gergindir. Ekstremitede nekroz bulunmaz, şok tablosu yoktur, beyaz renkli, ödemli, sıcaktır, serttir ve güçlükle gode bırakır. Hastanın ateşi 38° C civarındadır ve sedimentasyon yüksektir

  14. Phlegmasiaceruleadolens: Bu terim ilk defa 1938'de kullanılmıştır. Mavi flebit, venözgangren, gangrenlivenöztromboz ve masif bacak ventrombozu gibi terimlerde kullanılmıştır. Vakalrın %95 de alt etremiteyi tutar. Yine vakaların %20’si venözgangrene dönüşür. • Haimovicibu anatomo-patolojik tabloyu reversiblve irreversibl iki safhadan oluşan iskemikvenözgangren olarak tanımlamıştır. Burada trombozsonucu ekstremitedekibütün büyük venlerin aniden ve tamamen tıkanması söz konusudur. Bu nedenle venöz dönüş staza uğrar. • Arterlerin sağlam olmasına rağmen, arteriyel akım fonksiyonel değildir. Arteriyel spazm ve buna ilaveten arteriyeltromboz gelişebilir. Ekstremitedearteriyel nabızlar kaybolabilir. Bunun nedeni ödem, refleks arteriyel spazm veya genişlemiş venin artere yaptığı bası olabilir.

  15. Postflebitik sendrom: Derin ventrombozunda derin ven sistemi tromboz ile tamamen tıkandığından venöz dolaşım yüzeyel ve yan dallarla sağlanır. Rekanalizeolan venlerin ve genişleyen kollaterallerinkapakçıkları kompetan değildir. Bunun sonucu kasıklardan itibaren bacak bütünü ile ödemli olarak kalır. Kollateraldolaşım iyi ise veya derin vendeki tıkanıklık tam değilse ödem azdır, ağrı yoktur, ağırlık hissi vardır. Renk normaldir, ancak ayak sarkıtılınca hafif morarır. Her iki bacak arasında ağrı açısından farklılık olduğundan hasta yürürken tromboflebitlibacağını kullanmak için daha çok efor sarf eder, dolayısıyle efora bağlı yorgunluk ağrısı görülür. Yıllar geçtikçe kronik ödem, endürasyon, hiperpigmentasyon, sekonder varis ve staz ülserleri gibi postflebitik sendroma bağlı komplikasyonlar gelişir.

  16. TANI YÖNTEMLERİ • 1.Filebografi • 2. Dopplerultrasonografi. • 3. İmpedanspletismografi, • 4-Manyetik rezonans görüntüleme • 5- Radyoaktif fibrinojen uptake testi, • 6-Fibrin yıkılma ürünleri testi, • 7-Venözbasıncın ölçülmesi. • 8. Spiral tomografi

  17. Antiplatelet ilaçlar: platelet aktivitesine engel olur • Antikoagülanlar: pıhtı formasyonu ve yayılmasını önler • Trombolitik ajanlar: mevcut trombiyi çözer

  18. Aspirin • Düşük-doz/ayarlanmış doz SC standart heparin (UFH) • Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) • Dalteparin • Enoxaparin • Tinzaparin • Warfarin • Fondaparinux

  19. Warfarin Avantajları • İyi çalışılmış • Yüksek risk hastalarında etkili • Ayaktan hastalarda mümkün Dezavantajları • Kanama riski • Monitör fiyatı

  20. Rx(n) LysisNone/worsePartialSignificantorcomplete Heparin(254) 82% 14% 4% LyticRx37% 18% 45%s RxPost-thromboticsymptomsPatients(n) Severe (%) Moderate,(%) None,(%) Heparin39 8 (21) 23 (59) 8 (21) Streptokinase 39 2 (5) 12 (31) 25 (64)

  21. LMWH: uzun süreliendikasyonlar • Gebelik • Kontrol edilemeyen adenokarsinoma • Warfarin yetmezliği • Yüksek kanama riski • INR kontrolü zorluğu • Kötü venöz erişim • Coğrafik erişmezlik • Yakında olacak veya yineleyen invazif işlemler

  22. VTE tedavisi Agresif tedavi Prokoagüasyon testleri Heparin (UFH) LMWH Warfarin (Coumadin) Evde (hastanede) Ambulasyon,çorap INR=2-3 olduğunda heparin/LMWH stop Tedavi süresi, trombotik risk/rezidüel ven lümeni skar dokusuna bağlı Alternatifler: Fondaparinux, Ximelagatran?

  23. LMWH VE UFH FARMAKO KİNETİĞİ • Farmakokinetik LMWH UFH • Ortalama molekül ağırlığı 4500 15.000 • AntiXa/IIa oranı >1 1 • Biyo-yararlanım (SC) >%90 %30 • Yarı-ömür daha uzun 1-2 saat • Endotele bağlanma zayıf güçlü • Eliminasyon renal dozdan bağımsız endotelyal ve renal • Plazma proteinine bağl. zayıf güçlü • Trombosit aktivasyonu +/- ++

  24. Antikoagulasyon kontrendikasyonlar Aktif ağır kanaması olan ve son zamanlarda intraksinial kanama geçirenler mutlak kontrendike olan hastalardır. Relatifkontradikasyonlar kanama komplikasyon sıklığınınartmasıile ilişkili faktörler içerir ki bunlar: • Olması yakın veya son zamanlarda cerrahi girişim • Anemi (Htc <%30) • Böbrek hastalığı • GİS kanaması • Aktif peptik ülser hastalığı • Karaciğer hastalığıdır

  25. Antikoagulasyon • Trombozun genişlemesini ve rekürrensini engeller ANCAK • Trombusu yok ETMEZ • VenözobstruksiyonuÇÖZMEZ • Valvular hasarı ENGELLEMEZ • Posttromboflebitik sendromu ENGELLEMEZ

  26. TROMBUS TEMİZLEME STRATEJİLERİ 1-Sistemik thrombolizis 2-Intratrombuskateter-direkt thrombolizis 3- Venöztrombektomi. 4-Farmakomekaniktrombolizis

  27. Birçok calışmadailiofemoral DVT infrainguinal DVT ye göre ciddi post-tromboticmorbidite ve ciddi embolik komplikasyonları olduğu gösterilmesine ragmen birçok klinisyen tarafından her iki tablo aynıymış gibi, sadece antikoagulan ile tedavi edilmektedir.

  28. Tek başına antikoagülan tedavi ile takip edilen hastalarda, kronik bacak ülserleri post trombotik kronik venöz yetmezlik ve venözkladikasyon sık görülmektedir.

  29. O’Donnellantikoagulan ile tedavi edilen hastaların %67 sinin recurrenthospitalizasyon %81 in yüksek finansal maliyet gerektirdiğini, Akesson %95 hastanın ambulatuarvenöz hipertansiyonu olduğunu, 90% hastada kronik venöz yetmezlik sebebi ile rahatsız olduğu % 15 hastada venöz ülser ve kadikasyon oluştuğunu söylemektedirler.

  30. Experimental gözlemler DVT da catheter-directedthrombolysis ve venözthrombektominin post-thromboticmorbiditenin azalmasına katkı yaptığını göstermiştir. Yine Experimental çalışmalarda; thrombolysisinendothelial fonksiyonlar ve valf kompetansının korunmasını sağladığı söylenmektedir.

  31. Plasebokontrollu bir çalışmada,proksimalven de trombusun kalması distal kısımda trombus olmasa dahi disral valf inkompedansına yol açmaktadır. Çalışmalarda proksimaltrombus ve distal valf yetmezliği en önemli post-thromboticmorbidite nedeni olarak görünmektedir. Douketis sadece antikoagülan ile tedadi edilen iliofemoraltrombozlu hastaları infrainguinaltrobozlu hastalara göre daha yüksek bir DVT riski taşıdığını göstermiştir.rekürren DVT nin post trombotikmorbiditeyi artırdığı bilinen bir gerçektir.

  32. Fibrinolitik ajanlar Olumlu etkisi ; 1. PE nin hızlı resolusyono of Olumsuz etkisi; 1.  reküren DVT/P 2. mortalite 3. pulhipertansiyon  Komplikasyonları; • kanama riski •  intrakranialkanama

  33. Kateter direk trombolitik • AkutETKİLER: • kan akımının hızlı restorasyonu ve vaskülerobstruksiyonun giderilmesi • Uzun dönemETKİLER: Bilinmiyor (but very likely) • GÜVENLİK: Çok düşük major kanama riski Kontrast allerjisi ve renaldisfonksiyon görülebilir

  34. Changrecombinanttissueplasminogenactivator (rt-PA) direk intratrombusbolus uygulaması yapmıştır.hastalar ambulatuar olarak kateterlab ile yatakları arasında ve trombus eriyene kadar 50mg gün pulsespray seklinde uygulamıştır.12 uygulamadan 11 inde komplet 1 hastada ise %50 -70 açıklık sağlamıştır.Hastalardan hiç birinde major kanama komplikasyonu olmamıştır. Ortalama 106mg uyulama yapılmıştır.

  35. Akut DVT de iliofemoralvenöztrombektomi ve arterio-venöz fistül oluşturulması ile birlikte verilen oral antikoagulan tedavi ve sadece oral antikoagülan tedavinin sonuçları 6 ay, 5 yıl ve 10 yıl takiple karşılaştırılmıştır. Erken trombus temizlenmesi ile iliovenöz sistemde iyi bir açıklık düşük venöz basınç,daha az ödem, kızarıklık ve daha az post trombotik semptomlarla seyrettiği görülmüştür. Ancak survey olarak 10 yıl da takip edilen oluları düşük sayısı çalışmanın etkinliğini azaltmaktadır.

  36. Blattleriliofemoralvenöztrombozda kombine trombektomy ve turnike uygulayarak bacağa direk ürokinaz uygulaması yapmıştır. • 33 hasta bu yöntemle tedavi edilmiş ve 1 yıllık takipderekürrens ve post trombotiksemtom görülmemiştir. 10 yıllık takipde 3 hastada tedavi edilen baçak dışındaki bölgelerde tromboz görülmüştür.İki hastada venözkladikasyon tespit edilmiştir.

  37. Sekiz çalışmanın incelendiği ve kıyaslandığı bir baska analizde; sistemik streptokinase uygulamasının akut DVT da, sadece oral antikoagulan kullanan hastaların 3 katı daha etkin olduğu, ancak 4 kat daha fazla kanama komplikasyonu ortaya konmuştur..

  38. Sistemik trombolitik uygulaması sonucunda %5-10 hastada ciddi kanama problemi,% 1 hastada ise pulmoneremboli görülmektedir. Kateter direk uygulama da ise 422 hastada sadece 1 vakada pulmoneremboli olduğu bildirilmiştir.

  39. TURNİKE UYGULAYARAK FİBRİNOLİTİK UYGULAMASI

More Related