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C . Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique

Médecine et soins palliatifs Dyspnée terminale. C . Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique. Définition. « […] expérience subjective d’inconfort respiratoire, consistant en des sensations qualitativement distinctes, d’intensité variable.

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C . Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique

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Presentation Transcript

  1. Médecine et soins palliatifs Dyspnée terminale C. Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Unité d’éthique

  2. Définition « […] expérience subjective d’inconfort respiratoire, consistant en des sensations qualitativement distinctes, d’intensité variable. […] générée par l’interaction de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux, environnementaux ». American Thoracic Society. Am J RespirCrit Care Med 1999

  3. Total dyspnea D Y S P N É E Expériences antérieures Sens donné à la dyspnée D Y S P N É E Sensations physiques Facteurs psychologiques Comorbidités Facteurs sociaux Status fonctionnel

  4. Epidémiologie BPCO 95% Skilbeck, 1998 Insuffisance cardiaque 61% Lynn, 1997 SLA 60% Ganzini, 2002 AVC 81% Mazzocato, 2009 Démence 70% Lloyd-Williams, 1996 Cancer 70% Reuben, 1986

  5. Pronostic Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996

  6. Etiologies • Généralement multifactorielle • Dans le cancer avancé, faiblesse des musculaires respiratoires fréquemment en cause

  7. Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Environnement Observation Dépistage Anamnèse Examens paracliniques

  8. Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Environnement Observation Rechercher une dyspnée chez tout patient palliatif Dépistage

  9. Evaluation Examen clinique Outils d’évaluation Observation • Modalités d'apparition • Caractéristiques, chronologie • Facteurs aggravant, facilitant • Co-morbidités, tabagisme • Traitements antérieurs • Autres symptômes • Dimensions psychosociales Anamnèse

  10. Evaluation • EVA • Echelle numérique • Echelle verbale • Echelle de Borg • ESAS Outils d’évaluation Environnement Dépistage Anamnèse Examens paracliniques

  11. Evaluation Examen clinique • Expression du visage • Cyanose • Modalités respiratoires • Muscles accessoires • Agitation Observation Anamnèse

  12. Evaluation Observation Outils d’évaluation Environnement En fonction de • Etiologie(s) • Impact sur l'attitude thérapeutique • Objectifs fixés • Faisabilité Examens paracliniques Dépistage

  13. Principes thérapeutiques Approche étiologique Intensité du traitement Approche Symptomatique Pas de dyspnée Dyspnée d’effort Dyspnée de repos Dyspnée terminale

  14. Principes thérapeutiques Traitement Symptomatique Etiologique • Si possible • Si approprié Approche non pharmacologique Approche pharmacologique Désavantages • Oxygénothérapie • Mesures générales • Physiothérapie • Opioïdes • Psychotropes • Corticostéroïdes Bénéfices

  15. Principes thérapeutiques Traitement Etiologique • Infection respiratoire Antibiotiques • Mucolytiques • Physiothérapie • BPCO/asthme Bronchodilatateurs • Corticostéroïdes • Physiothérapie • Insuffisance cardiaque Diurétiques • Inhibiteurs ACE, nitrés • Stent, lazer • Epanchements Drainage, pleurodèse • Douleurs Antalgie • Si possible • Si approprié Désavantages Bénéfices

  16. Approche symptomatique • Oxygénothérapie • BPCO - cancer avancé • effets variables • Insuffisance cardiaque st. IV (NYHA) • pas d'étude sur la dyspnée au repos • Test thérapeutique recommandé

  17. Approche symptomatique • Mesures générales • Communication avec le patient et ses proches • Environnement adapté • Moyens auxiliaires • vêtements amples • position dans le lit • ventilateur • physiothérapie • massage, relaxation

  18. Approche symptomatique • Opioïdes • Initiation du traitement • dyspnée au repos • traitements étiologiques insuffisants • Choix de l'opioïde • morphine en première intention • hydromorphone en seconde intention • Dosage • patient naïf: morphine PO  2 mg/4h • patient sous opioïde:  de 25% de la dose

  19. Approche symptomatique • Opioïdes 10 8 6 4 2 0 Opioïde de courte durée d’action Dyspnée incidente Intensité de la dyspnée (EN) Temps

  20. Approche symptomatique • Opioïdes 10 8 6 4 2 0 intervalle de prescription = durée d’action du médicament Intensité de la dyspnée (EN) Dyspnée permanente Temps

  21. Psychotropes Bénéfices controversés Benzodiazépines crise de panique, anxiété sujet jeune lorazepam, oxazepam Phénothiazines, neuroleptiques atypiques anxiété sujet âgé levomépromazine PO/SC 3-5 mg/8h Approche symptomatique

  22. Approche symptomatique • Corticostéroïdes • Indications • syndrome de la veine cave • compression tumorale des voies aériennes • lymphangite pulmonaire carcinomateuse • BPCO décompensée • Modalités thérapeutiques • dexaméthasonePO/SC/IV 12-16 mg/j sur 7 j • stop si inefficace • diminution par paliers si efficace

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