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1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica a) Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones b) Tratamiento médico de la hiperinsuflación c) Nuevos elementos para comprender los fenotipos d) Tratamiento de las comorbilidades

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1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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  1. 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica a) Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones b) Tratamiento médico de la hiperinsuflación c) Nuevos elementos para comprender los fenotipos d) Tratamiento de las comorbilidades e) Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos 2. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo 3. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática, uso de las nuevas guías 4. Diagnóstico del tromboembolismo venoso 5. Neumonía adquirida en la comunidad grave 6. Cáncer de pulmón

  2. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones • Definición de agudización • Guías GOLD • ABCD • Fenotipos en la EPOC • Bronquitis crónica

  3. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones • Manejo de la EPOC grave estable • Broncodilatadores • LABA / LAMA • Mucolíticos • Carboxicisteína • Combinaciones de agentes inhalados • LABA / ICS • Tiotropio + LABA/ICS • Inhibidores de la PDE4

  4. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones • Manejo de la EPOC grave estable • Desencadenantes de las exacerbaciones • Vacunas • - H. influenzae • Antibacterianos • - Azitromicina • - Moxifloxacino • - Macrólidos • Control del reflujo gastroesofágico • - Inhibidores de la bomba de protones

  5. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones • ¿Qué nos depara el futuro? • Suma de tratamientos • Personalización del tratamiento • Fenotipificación biológica

  6. EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación • Estrategias terapéuticas básicas • Hiperinsuflación estática • Hiperinsuflación dinámica • Efecto del tratamiento (resultados centrados en el paciente)

  7. EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación • Tratamiento farmacológico • Rehabilitación • Oxigenoterapia • Biorretroalimentación • Ventilación mecánica no invasiva • Técnicas de reducción de volumen pulmonar

  8. EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación • Tratamiento farmacológico • Efecto en la limitación del flujo aéreo • Efecto sobre la percepción • Efectos sobre la función pulmonar • Volumen espiratorio final • Capacidad inspiratoria / Capacidad pulmonar total • Efectos sobre la hiperinsuflación dinámica

  9. EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación • Oxigenoterapia • Efecto sobre la supervivencia • Efecto sobre la frecuencia respiratoria • Efectos sobre la función pulmonar • Volumen de reserva inspiratoria • Volumen pulmonar espiratorio final • Efectos sobre el intercambio de gases

  10. EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación • Cambios en el estado de hiperinsuflación con el tiempo • Capacidad inspiratoria • VEMS • Volumen pulmonar espiratorio final

  11. EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos • Definición de fenotipos clínicos • Cuáles son los fenotipos clínicos • Por qué son importantes

  12. EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos • Fenotipos clínicos en la EPOC • Edad • Sexo • Exposiciones de riesgo • Pérdida acelerada del VEMS • Depresión • Percepción aumentada de disnea • Hiperinsuflación • Exacerbador • Alteraciones del intercambio de gases • Comorbilidades

  13. EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos • Percepción de la disnea • Escala MRC • Relación con el VEMS • Relación con las exacerbaciones • Peor pronóstico • Más visitas al médico • Más exacerbaciones • Más ingresos hospitalarios • Mayor mortalidad

  14. EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos • Hiperinsuflación • La capacidad inspiratoria es capaz de predecir un resultado pobre • La proporción CI/CPT o la fracción inspiratoria fue un excelente factor predictor de mortalidad • No medimos la CI/CPT en todos nuestros pacientes, pero deberíamos • El tratamiento médico tiene un pronóstico peor que el de los pacientes que fueron aleatorizadosa cirugía de reducción de volumen pulmonar cinco años después de la intervención

  15. EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos • Capacidad de ejercicio disminuida • Prueba de la marcha de 6 minutos: 350 m excelente predictor de mortalidad • Exacerbadores • El 60% de los no exacerbadores siguen sin serlo a los 3 años • La mayoría de los exacerbadores siguen siéndolo a los 3 años

  16. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades • Comorbilidades en los pacientes con EPOC • Disfunción del músculo esquelético (30%) • Enfermedades cardiovasculares (56%) • Osteopenia y osteoporosis (35 a 60%) • Anemia normocítica y normocrómica (15 a 30%) • Ansiedad y depresión • Infecciones • Cáncer de pulmón • Apnea obstructiva del sueño • Insuficiencia renal crónica • Alteraciones de la deglución • Reflujo gástrico/enfermedades pépticas • Diabetes/síndrome metabólico • Disfunción cognitiva

  17. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades • En 2005, el 11% de las solicitudes presentadas a Medicare fueron por EPOC • El 28% sólo tenían EPOC • Casi el 33% tenían otro problema • Cerca del 40% tenían otros dos problemas médicos • En un encuesta teléfonica de 2006 a 1.003 pacientes con EPOC, tenían una media de 9 comorbilidades • En el VA Connecticut Health Care System, los pacientes con EPOC tienen una media de 6 comorbilidades Schneider KM et al. Health Qual Life Outcomes. 2009 Sep 8;7:82. Barr et. Am J Med 2009 Apr;122(4):348-55.

  18. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades • Las comorbilidades tienen un impacto considerable en nuestros pacientes • La presencia de comorbilidades en pacientes con EPOC se asocia al empeoramiento de los síntomas, a una morbilidad elevada, a una mayor discapacidad general, a una peor calidad de vida y, evidentemente, a un aumento de la mortalidad

  19. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades • Comorbilidades asociadas a un riesgo elevado de muerte en EPOC: • Cáncer de pulmón, páncreas, esófago y mama • Fibrosis pulmonar • Fibrilación/flutter auricular • Insuficiencia cardíaca congestiva • Enfermedad coronaria • Ulceras gástricas/duodenales • Cirrosis hepática • Diabetes (sobre todo si ya existe neuropatía) • Ansiedad Divo et al. AM J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 15;186(2):155-161.

  20. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades • Tratar la EPOC puede tener un efecto beneficioso en las comorbilidades • Tratar las comorbilidades puede tener un efecto beneficioso en la EPOC • La intervención temprana puede influenciar el curso de la enfermedad

  21. EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos • Estado de salud en la EPOC • Deterioro funcional en el día a día • Trastornos fisiológicos • Síntomas como disnea y fatiga • Deterioro funcional en el día a día • Calidad de vida • Los síntomas, el deterioro funcional y la baja calidad de vida están poco relacionados con la gravedad de los problemas fisiológicos

  22. EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos • Procesos psicológicos en la EPOC: • Emociones (ansiedad, frustración, depresión, desesperación, etc.) • Conducta real, lo que hace el paciente en realidad • Procesos cognitivos, las cogniciones • Las cogniciones son muy poderosas y pueden controlar e inducir una conducta

  23. EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos • Los síntomas, el deterioro funcional y la calidad de vida son el resultado de la interacción entre los procesos fisiológico y psicológico • No se trata sólo del proceso fisiológico, tampoco del proceso psicológico, sino que lo que importa es la interacción de ambos • En una patología crónica progresiva como la EPOC, la vida normal cambia drásticamente y para siempre. Y el tema clave es que, en este proceso de adaptación, el cambio de conducta es necesario

  24. EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos Dominios de la enfermedad en la EPOC • Deterioro funcional • Actividad física actual • Deterioro conductual • Deterioro subjetivo • Calidad de vida • General • Relacionada a la salud • Relaciones de satisfacción • Fisiológico • Capacidad de ejercicio • Volúmenes pulmonares • Flujo aéreo • Intercambio gaseoso • Fuerza muscular • Composición corporal • Quejas • Subjetivas • Emociones de la disnea • Disnea esperada • Fatiga Peters JB, et al. Qual Life Res. 2009 Sep;18(7):901-12.

  25. EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos • Mecanismos de adaptación en la EPOC • La reacción natural al miedo o a la angustia es la evitación • El segundo mecanismo psicológico es el condicionamiento operante • Las consecuencias negativas a corto plazo tienen un efecto muy breve sobre la conducta • Los efectos negativos a largo plazo no tienen ningún efecto sobre la conducta • Consecuencias positivas a corto plazo consiguen el mayor efecto • Debemos centrarnos en los refuerzos, en las consecuencias, en la conducta deseada y no en la conducta disfuncional • Reestructuración cognitiva • Es un enfoque que se centra en cambiar las cogniciones del paciente • Motivación • Debemos individualizar los beneficios según los objetivos de relevancia personal

  26. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo Grupos de riesgo aumentado para presentar alteraciones de la respiración durante el sueño (ARDS) • Obesidad • Síndrome de Down • Drepanocitosis • Alteraciones craneofaciales • Acondroplasia • Síndrome de Prader-Willi • Enfermedades neuromusculares

  27. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo • Factores promotores de ARDS • Hipertrofia amigdalar • Circunferencia del cuello • Adiposidad central • Movimiento de fluidos nocturno • Control neuromuscular de la vía aérea superior • Respuestas ventilatorias alteradas

  28. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo Tratamiento de la apnea del sueño en niños: • Prevención de la obesidad • Pérdida de peso • Adenoamigdalectomía • Ventilación no invasiva • Cirugía bariátrica

  29. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo Síndrome de Down • Adenoamigdalectomía • Pérdida de peso • Cirugía craneofacial/avance geniogloso • Ventilación no invasiva

  30. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo • Drepanocitosis • Adenoamigdalectomía • Síndrome de Prader-Willi • Oxigenoterapia nocturna • ¿Hormona de crecimiento? • Acondroplasia • CPAP / traqueostomía

  31. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías • Definición de fibrosis pulmonar idiopática: • La FPI es una neumopatía fibrosante crónica que se observa en pacientes mayores, se limita al pulmón y tiene un patrón de NIU radiográfico o de biopsia • Su diagnóstico requiere la exclusión de otras causas, la presencia de un patrón NIU en la TC de alta resolución o algún tipo de combinación entre el patrón de la biopsia y el de la TC • La precisión diagnóstica mejora si el médico, el radiólogo y el patólogo se comunican entre sí directamente Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

  32. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Causas de estudios radiográficos difusamente anómalos en el paciente con síntomas respiratorios: 7. Exposiciones 8. Trastornos idiopáticos 9. Neumonías intersticiales idiopáticas 10. Patologías raras 11. Neumonía intersticial aguda 1. Infección 2. Trastornos genéticos 3. Trastornos sistémicos 4. Conectivopatía 5. Inmunodeficiencia 6. Neoplasias malignas Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

  33. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías En caso de sospecha FPI se debe descartar exhaustivamente: • Exposiciones (pasadas, presentes, remotas): • Fármacos • Drogas • Tabaco • Ocupacionales • Aficiones • Ambientales • Accidentales Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

  34. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Pruebas diagnósticas en caso de sospecha de FPI • Todos los pacientes • Pruebas serológicas para descartar enfermedad autoinmune • En caso de dudas diagnósticas • Biopsia quirúrgica • No se recomiendan de forma sistemática • Biopsia transbronquial* • Probablemente no deban realizarse • Lavado broncoalveolar* * Puede ser útil para excluir otras causas, pero resultar muy difícil obtener un diagnóstico definitivo de FPI a partir de ellas. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

  35. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

  36. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

  37. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Resumen: • En 2012, el diagnóstico de FPI precisa de lo siguiente: • Descartar aquellas cosas que podrían confundirse fácilmente con FPI • Presencia de un patrón NIU en la TCAR en ausencia de biopsia quirúrgica • En los pacientes con biopsia pulmonar quirúrgica, resulta necesariauna combinación del contexto clínico, el patrón de TCAR y el patrón patológico • Los criterios principales y secundarios propuestos en el consenso anterior ya no se aplican • La precisión diagnóstica de la FPI aumenta significativamente cuando se consigue una conversación dirigida con radiólogos y patólogos Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

  38. Diagnóstico del tromboembolismo venoso Probabilidad clínica Dímero D Ultrasonido venoso Gammagrafía de ventilación/perfusión Angiografía pulmonar por TC RM Ecocardiograma Algoritmos diagnósticos

  39. 1. Anomalías de la coagulación Déficit de antitrombina Déficit de proteína S / C Déficit de factor V Leiden Mutación de la protrombina G Embarazo/posparto Síndrome nefrótico y otras condiciones médicas Uso de estrógenos Diagnóstico del tromboembolismo venoso Factores de riesgo para tromboembolismo venoso 2. Anomalías de estasis • Viaje mayor a 4 horas • Inmovilización • Cirugía mayor • Traumatismo medular, piernas, pelviso cadera en los últimos 6 meses • Obesidad 3. Anomalía de lesión • Cáncer • Enfermedades mieloproliferativas/trombocitemia / mielofibrosis • Cateterización

  40. Síntomas asociados a tromboembolismo venoso Diagnóstico del tromboembolismo venoso

  41. Algoritmo diagnóstico de la trombosis venosa profunda Diagnóstico del tromboembolismo venoso

  42. Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar Diagnóstico del tromboembolismo venoso

  43. Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar Diagnóstico del tromboembolismo venoso

  44. Microbiología Neumococo Legionella Bacilos gramnegativos Staphylococcusaureus Virus (en especial el H1N1) > 50% no se aísla patógeno Epidemiología SARM adquirido en la comunidad: neumonía necrotizante grave en pacientes inmunocompetentes, jóvenes, que practican deportes de contacto y que tienen una infección cutánea y del tejido blando previa Neumonía adquirida en la comunidad grave

  45. Estratificación PORT CURB-65 ATS/IDSA SMART-COP Lugar de tratamiento Ingreso en sala convencional Unidad de Cuidados Intensivos Neumonía adquirida en la comunidad grave

  46. Biomarcadores: Proteína C reactiva Procalcitonina Dímero D Péptido natriurético cerebral Cortisol Copeptina Propéptidonatriurético auricular de la región media Proadrenomedulina Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real Neumonía adquirida en la comunidad grave

  47. Estrategias de tratamiento Sospecha P. aeruginosa Doble cobertura Sospecha SARM Linezolid Sospecha gérmenes atípicos Macrólido/quinolonas Neumonía neumocócica grave/bacteriémica Betalactámico + macrólido Neumonía adquirida en la comunidad grave

  48. ¿Cómo de precoz debe ser el tratamiento? Cuanto más, mejor. Los pacientes que recibieron antibióticos antes de cuatro horas desde su llegada tuvieron una tasa más baja de mortalidad hospitalariay de mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso fue menor ¿Durante cuánto tiempo? Nadie lo sabe con seguridad, pero por un mínimo de cinco días cuando los pacientes mejoran Neumonía adquirida en la comunidad grave

  49. NationalLungCancerScreening Trial Seguimiento TC multidetector con un protocolo de baja dosis x 3 años 20% de reducción de la tasa de mortalidad por cáncer pulmonar Incógnitas: Modelos de evaluación de riesgo Duración del proceso de detección sistemática Coste del proceso Efectos de la radiación a largo plazo Cáncer de pulmón

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