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Hipertensión Arterial. Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios jtortos@ice.co.cr. Hipertensión arterial Enfermedad poligénica y multifactorial. Genes. Estilo de vida. Ambiente. HTA. PAS, pero no PAD, aumenta a lo largo de toda la vida.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Hipertensión Arterial

Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC

Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios

jtortos@ice.co.cr

hipertensi n arterial enfermedad polig nica y multifactorial
Hipertensión arterialEnfermedad poligénica y multifactorial

Genes

Estilo de vida

Ambiente

HTA

pas pero no pad aumenta a lo largo de toda la vida
PAS, pero no PAD, aumenta a lo largo de toda la vida
  • Con la edad, la PAS ↑, mientras la PAD tiende a disminuir
    • PAS ↑ en forma linear
    • PAD ↑ más lentamente, con meseta y disminuye ligeramente después de la 7a. década

160

140

120

100

80

60

PAS

Presión arterial (mm Hg)

PAD

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99

Grupo de edad (años)

Adaptado de Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.

carga global de la hta an lisis de la informaci n mundial
Carga global de la HTA: análisis de la información mundial

60%

Número (millones de personas)

Año

PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo

Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

carga global de la hta
Carga global de la HTA

24%

80%

Número (millones de personas)

Número (millones de personas)

Año

Año

Países desarrollados

Países en desarrollo

PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo

Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

distribuci n de la poblaci n hipertensa a nivel mundial
Distribución de la población hipertensa a nivel mundial

2000

2025

Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

prevalencia de la hta an lisis de la informaci n mundial
Prevalencia de la HTA: análisis de la información mundial

13%

Porcentaje

9%

Año

PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo

Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

hipertensi n arterial
Hipertensión arterial
  • Es un factor de riesgo en alrededor de un millón de infartos del miocardio cada año.
  • Es la principal causa de AVC en personas menores de 65 años.
  • Unicamente la diabetes es más importante que la HTA como causa de insuficiencia renal terminal.

McCarthy R Drug Benefit Trends 1997;9:71.

slide9

Infarto agudo del miocardioHospitales Calderón Guardia, México, San Juan de Dios1993-1994

Población estudiada: 201 pacientes.

Fuente: Esquivel ML, et al. AMC 1997;39:28-32.

hipertensi n arterial10
Hipertensión arterial
  • Los individuos negros tienden a tener HTA más severa que otros. La incidencia es el doble que en los blancos. La morbilidad es mayor relacionada con presiones arteriales similares.
  • La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad. 50-60% de las personas mayores de 60 años tiene HTA.

JNC VI Arch Intern Med 1997;157:2413.

slide11

En América,

  • 144 millones
  • de personas viven con
  • hipertensión
prevalencia y tratamiento de la hipertensi n norte am rica y europa

100

90

80

70

%

60

50

40

30

20

10

0

País

Prevalencia y Tratamiento de la Hipertensión: Norte América y Europa

Prevalencia de Hipertensión

Pacientes tratados

US

55

Canada

Italia

50

Suecia

45

Inglaterra

España

40

Finlandia

35

%

Alemania

30

25

20

15

10

5

0

País

Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.

slide14

PREVALENCIA DE HIPERTENSION (PORCENTAJE) EN ADULTOS

J Hypertens 2004;22:11-19. Encuesta área metropolitana. Costa Rica, 2004.

prevalencia de hipertensi n
Prevalencia de Hipertensión

Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hipertensión: a systematic review. J Hypertens 2004;22:11-19.

prevalencia de hta y diabetes mellitus tipo 2
Prevalencia de HTA y diabetes mellitus tipo 2

Porcentaje

Prevalencia hasta 70% en algunos estudios.

Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. 2005.

UKPDS. BMJ 1998;316:823.

slide17

Framingham Heart Study– Riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de 35-64 años; 36-años seguimiento

Enfermedad coronaria

Enfermedad vascular periférica

Insuficiencia cardiaca

AVC

Biennial Age-Adjusted Rate per 1000

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

slide18

Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria

Costa Rica, 1970-2000

Tasa por 100 000

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

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Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC, sexo y raza: USA, 1970-2000

Porcentaje disminución

Año

T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.

slide21

Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares

Costa Rica,1970-2000

Tasa por 100 000

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

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Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por AVC, sexo y raza: USA, 1970-2000

Porcentaje disminución

Año

T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.

9

slide23

Mortalidad por enfermedad hipertensiva

Costa Rica, 1970-2000

Tasa por 100 000

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

riesgo de eventos cardiovasculares seg n la presi n arterial diast lica

Tasa/1,000 mujeres

Tasa/1,000 hombres

Eventos en mujeres, %

Eventos en hombres, %

Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial diastólica

Estudio Framingham

Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años seguimiento

50

50

40

40

30

30

Age-adjusted annual rate

Porcentaje de eventos

20

20

10

10

0

0

20 - 74

75 - 84

85 - 94

95 - 104

105 - 160

Presión arterial diastólica, mm Hg

ECV = Enfermedad cardiovascular.

Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.

riesgo de eventos cardiovasculares seg n la presi n arterial sist lica

Tasa/1,000 mujeres

Tasa/1,000 hombres

Eventos en mujeres, %

Eventos en hombres, %

Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial sistólica

Estudio Framingham

Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años de seguimiento

50

50

40

40

30

30

Porcentaje de eventos

Age-adjusted annual rate

20

20

10

10

0

0

74 - 119

120 - 139

140 - 159

160 - 179

180 - 300

Presión arterial sistólica, mm Hg

Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.

slide26

Hipertensión arterial

AVC 35-40%

Infarto 20-25%

Insuficiencia cardiaca >50%

PAS 10-12

mmHg

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

slide27

Reducción en PA

mmHg

5

Distribución de la Presión Arterial Sistólica

Post-intervención

Pre-intervención

5 mmHg

% Reducción en Mortalidad

AVC EAC Total

–14 –9 –7

Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, 1993.

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Hipertensión arterial Definición

Adulto mayor de 20 años con:

  • Presión sistólica ³ 140 mmHg,
  • Presión diastólica ³ 90 mmHg.
slide29

Hipertensión arterial - Detección I

Medición apropiada de la presión arterial

  • El manguito de presión debe tener el tamaño adecuado para cada paciente.
  • Estar en reposo al menos cinco minutos antes de la medición, no fumar ni consumir café o alimentos 30 minutos antes de la toma. Vejiga vacía.
  • Sentado en una silla con respaldo y con el brazo extendido a la altura del corazón.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

slide30

Hipertensión arterial - Detección II

Medición apropiada de la presión arterial

  • El reloj o la columna de mercurio deben ser claramente visibles y perpendiculares a la vista del examinador.
  • El estetoscopio no debe ir por debajo ni por encima del brazalete. Infle rápidamente palpando la arteria radial o braquial, hasta 30 mmHg por encima del punto donde desaparece el pulso, luego desinfle el manguito a un ritmo de 2 a 3 mmHg por segundo hasta 30 mmHg por debajo de la desaparición de los ruidos. No se debe reinflar.
  • La aparición del primer ruido define la presión sistólica y la desaparición del ruido define la presión diastólica.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

slide31

Hipertensión arterial - Detección III

Medición apropiada de la presión arterial

  • La primera vez deben realizarse tomas de presión en ambos brazos. Se escogerá la extremidad con la mayor presión, con intervalos de 2 minutos entre las tomas. Registre las tres tomas.
  • Si las lecturas difieren en más de 5 mmHg entre sí, se deben realizar nuevas mediciones hasta obtener dos lecturas con diferencias iguales o menores a 5 mmHg.
  • La cifra registrada debe ser un número par.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

hipertensi n arterial detecci n iv
Hipertensión arterial – Detección IV
  • Efectuar la medición de la PA en toda persona mayor de 20 años que no haya sido previamente diagnosticada como hipertensa.
    • ATAP en la visita domiciliaria.
    • Lugares de trabajo por personal calificado una vez al año y en cada consulta al médico de empresa.
    • Cualquier centro de atención de la salud.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

slide33

Personal de salud que conoce la técnica de toma de la presión arterial. Costa Rica, 2004.

Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.

slide34

Ventajas del monitoreo domiciliar

  • Identifica la hipertensión de “bata blanca”.
  • Evalua la respuesta a los medicamentos.
  • Mejora adherencia al tratamiento.
  • Puede reducir costos.
  • Usualmente las lecturas son más bajasque aquellas registradas en clínica (hipertensión es definida como PS > 135 o PD> 85 mm Hg).
diagn stico
Diagnóstico
  • Toma de PA en ambos brazos con el paciente sentado.
  • Segunda toma de PA en el brazo con la cifra más alta.
  • Toma de PA con el paciente de pie (detección de hipotensión ortostática).
  • Peso, talla, IMC.
  • Educación al paciente. No debe tomar ningún medicamento antihipertensivo hasta no culminar el proceso.
  • Modificaciones en el estilo de vida.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

hipertensi n arterial clasificaci n adultos 18 a os
Hipertensión arterialClasificación (adultos ³ 18 años)

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

hipertensi n arterial clasificaci n adultos 18 a os37
Hipertensión arterialClasificación (adultos ³ 18 años)
  • Cuando la presión sistólica y la diastólica caen en categorías diferentes, debe ser elegida la categoría más alta para clasificar al paciente.
  • Para clasificar al paciente de hipertenso se debe obtener el promedio de dos o más lecturas, tomadas en dos o más visitas después de un tamizaje inicial.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

jnc 7
JNC 7

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

definiciones y clasificaci n de los niveles de presi n arterial mmhg
Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg)

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1005-1187.

slide40

Hipertensión arterial sistólica

  • Confiere mayor riesgo de accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad aterosclerótica coronaria, comparativamente con la presión diastólica.

JNC VI Arch Inter Med 1997;157:2413.

hipertensi n arterial objetivos de la evaluaci n
Hipertensión arterialObjetivos de la evaluación
  • Efectuar el diagnóstico de hipertensión.
  • Excluir o confirmar si se trata de una hipertensión secundaria.
  • Buscar otros factores de riesgo mayores.
  • Determinar la presencia de daño a órgano blanco y cuantificar su extensión.
  • Identificar enfermedades cardiovasculares.
  • Iniciar el tratamiento.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

slide42

Anamnesis completa

  • Duración y clasificación de la hipertensión.
  • Historia personal de enfermedad cardiovascular.
  • Historia familiar.
  • Síntomas sugiriendo causas secundarias de hipertensión.
  • Estilo de vida: consumo cigarrillos y alcohol, alimentación, ingesta sodio, actividad física, estrés.
  • Medicamentos previos y actuales.
slide43

Examen físico

  • Lecturas de la presión arterial (2 o más).
  • Verificar en el brazo contralateral.
  • Peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia de cintura, frecuencia cardiaca.
  • Fondo de ojo.
  • Examen del cuello, corazón, pulmones, abdomen, y extremidades.
  • Examen neurológico.

23

slide44

Fondo de ojo

Clasificación de Keith Wagener

slide45

Ejemplos de causas secundarias de hipertensión arterial

  • Feocromocitoma
  • Aldosteronismo primario
  • Síndrome Cushing
  • Hiperparatiroidismo
  • Causas exógenas
  • Enfermedad renovascular
  • Enfermedad parénquima renal
  • Riñones poliquísticos
  • Coartación de aorta

27

slide46

Hipertensión arterial

Estratificación de riesgo

Factores riesgo mayores

Fumado

Dislipidemia

Diabetes Mellitus

Edad > 60 años

Sexo (hombres y mujeres postmenopáusicas

HF de ECV: H < 65, M < 55

Daño órgano blanco/ECV clínica

Cardiopatía: HVI, angina, IM previo. Revascularización coronaria. Insuf cardiaca

AVC o ICT

Nefropatía

Enfermedad vascular periférica

Retinopatía

slide47

Factores de riesgo cardiovascular

JNC 7

Daño órgano blanco

Corazón:

HVI, angina o infarto previo Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca

Cerebro:

AVC o ICT

Nefropatía

Enfermedad arterial periférica

Retinopatía

Factores riesgo mayores

Hipertensión*

Fumado

Obesidad (IMC ³ 30)*

Dislipidemia*

Diabetes Mellitus*

Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min

Edad (H > 55, M > 65)

HF de ECV: H < 65, M < 55

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Componentes del síndrome metabólico

gu as europeas 2007 factores de riesgo
Guías europeas 2007Factores de riesgo
  • Valores de presión arterial sistólica y diastólica.
  • Valores de presión de pulso (en adulto mayor).
  • Edad (H > 55 años, M > 65 años).
  • Fumado.
  • Dislipidemia (CT > 190 o LDL > 115 o HDL: H < 40, M < 46 o TG > 150).
  • Glicemia ayunas 102-125 mg/dl.
  • Prueba de tolerancia a la glucosa anormal.
  • Obesidad abdominal (CC > 102 cm en H, > 88 cm en M).
  • H.F. de enf. CV prematura (H < 55 años, M < 65 años)
gu as europeas 2007 da o subcl nico a rgano blanco
Guías europeas 2007Daño subclínico a órgano blanco
  • HVI-ECG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms), o:
  • HVI en ecocardiograma (LVM H ³ 125 g/m2, M ³ 110 g/m2)
  • Engrosamiento de la pared carotídea (IMT > 0.9 mm) o placas
  • Velocidad de la onda de pulso carotídeo-femoral > 12 m/s
  • Indice brazo pierna (ABI) < 0.9
  • Ligero aumento en creatinina plasmática: H 1.3-1.5 mg/dl, M 1.2-1.4 mg/dl
  • Tasa estimada de filtración glomerular baja (<60ml/min/1.73 m2) o aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min)
  • Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o relación albúmina-creatinina ³ 22 (H); o ³ 31 (M) mg/g creatinina
gu as europeas 2007 diabetes mellitus
Guías europeas 2007Diabetes Mellitus
  • Glucosa plasmática en ayunas ³ 126 mg/dl en mediciones repetidas, o
  • Glucosa plasmática poscarga > 198 mg/dl
gu as europeas 2007 enfermedad cardiovascular o renal establecida
Guías europeas 2007Enfermedad cardiovascular o renal establecida
  • Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico; hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio
  • Cardiopatía: infarto al miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca
  • Nefropatía: nefropatía diabética, daño renal (creatinina sérica H > 1.5 mg/dl, M > 1.4 mg/dl); proteinuria (> 300 mg/24 h)
  • Enfermedad arterial periférica
  • Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema
hipertensi n arterial estratificaci n de riesgo
Hipertensión arterialEstratificación de riesgo

TNF = tratamiento no farmacológico. TF = tratamiento farmacológico. DOB/ECV = daño órgano blanco/enfermedad cardiovascular. En pacientes con múltiples FR considerar TF. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. 2002.

gu as europeas 2007 estratificaci n de riesgo cardiovascular en 4 categor as
Guías europeas 2007: Estratificación de riesgo cardiovascular en 4 categorías

J Hypertens 2007;25:1105-1187.

slide54

Hipertensión arterialPruebas de rutina

  • General de orina
  • Sodio y potasio
  • Creatinina en sangre
  • Glicemia en ayunas
  • Colesterol total, LDL-col y HDL-col
  • Electrocardiograma

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

slide55

Hipertensión arterialPruebas de rutina– JNC 7

  • General de orina
  • Glicemia
  • Hematocrito
  • Potasio sérico (cada año)
  • Creatinina o la TFG estimada (cada año)
  • Calcio
  • Perfil lipídico (9-12 horas de ayuno)
  • Electrocardiograma

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

slide56

Pruebas de rutinaGuías europeas 2007

  • Glucosa plasmática ayunas
  • Perfil lipídico (CT, LDL, HDL, TG ayunas)
  • Potasio sérico
  • Acido úrico
  • Creatinina sérica
  • Aclaramiento estimado de creatinina (fórmula de Cockroft-Gault) o TFG estimada (fórmula MDRD)
  • Hemoglobina y hematocrito
  • Urianálisis (complementado con prueba de microalbuminuria –dipstick- y examen microscópico)
  • Electrocardiograma

J Hypertens2007;25:1105-1187.

slide57

Pruebas recomendadasGuías europeas 2007

  • Ecocardiograma
  • Ultrasonido carotídeo
  • Proteinuria cuantitativa si prueba de tamizaje es positiva
  • ABI
  • Fondo de ojo
  • Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glicemia en ayunas es mayor de 100 mg/dl)
  • Monitoreo de presión arterial domiciliar y ambulatorio de 24 horas
  • Medición de la velocidad de la onda de pulso (donde exista disponibilidad)

J Hypertens 2007;25:1105-1187.

inicio del tratamiento antihipertensivo
Inicio del tratamiento antihipertensivo

J Hypertens 2007;25:1105-1187.

rayos x de t rax
Rayos X de tórax

Corazón normal

Hipertrofia ventricular izquierda

tratamiento no farmacol gico
Tratamiento no farmacológico
  • Reducción de peso
  • Evitar la ingesta excesiva de alcohol
  • Evitar la ingesta excesiva de sal
  • Realizar actividad física
  • Cambios en la alimentación
  • Control del estrés
  • Cesación de fumado

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

slide63

Cambios en el estilo de vida

– Reducción de peso

– Evitar la ingesta excesiva de alcohol

– Evitar la ingesta excesiva de sal

– Realizar actividad física

– Cambios en la alimentación

– Control del estrés

– Cese del fumado

tratamiento no farmacol gico64
Tratamiento no farmacológico

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572. Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Hypertension Primer. Baltimore, ML: Lippincott Williams & Wilkins;1999.

slide65

Metas óptimas del tratamiento antihipertensivo

  • La presión arterial más baja que se tolere.
  • Meta <140/<90.
  • En pacientes diabéticos, con AVC, infarto al miocardio, daño renal, proteinuria: <130/<80.

J Hypertens 2007;25:1105-1187.

visitas de seguimiento objetivos
Visitas de Seguimiento Objetivos
  • Establecer buenas relaciones con el paciente.
  • Educación sobre HTA y otros FR o condiciones presentes.
  • Importancia del control de la PA.
  • Aceptación e implementación de cambios en el estilo de vida.
  • Explicar los beneficios y posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

slide67

Tasas mundiales de control de la presión arterial

PA<140/90mmHg

Escocia

17.5

Finlandia

20.5

Canadá

16

Alemania

11.8

Rusia 5.7

Inglaterra

9.3

Korea 0.9

E.U.A.

34

Francia

32

Egipto 8

México 2.3

España

5

Cuba

15

Costa Rica

46

Zaire

2.5

Venezuela 4.5

India

9,0

Chile 22

Italia

23,4

Australia

7

1. JNC-7 JAMA. 2003; 289:2560-2572 2. J Hypertens 2004; 22:11-19 3. Mancia G et al. Am J Hypertens 2003. Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA, Costa Rica.

diabetes tipo 2 da o a rgano blanco enfermedad cardiovascular cl nicamente detectable hta riesgo c
Diabetes tipo 2, daño a órgano blanco/enfermedad cardiovascular clínicamente detectable , HTA riesgo C

Porcentaje

Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. Costa Rica, 2005.