NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN

1. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA:FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN Hospital Honorio Delgado - Arequipa Enf.Int. Eddy Rivas Ceballos

2. UCI

3. UCI

5. Ventilación Mecánica

6. OBJETIVOS • Definir Neumonía Asociada a VM • Analizar cuales son los factores de riesgo para desarrollar NAV • Reconocer las estrategias de prevención para disminuir la incidencia de NAV • Describir el papel del ambiente bucal en la aparición de NAVM.

7. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA NAV es la principal infección adquirida mas frecuente en los Servicios de cuidados intensivos (UCI). Es la inflamación del Parénquima Pulmonar causada por agentes infecciosos. NAV ocurre en un paciente con VM, y que esta NO esta presente ni su desarrollo al momento de la Intubación, esta desarrolla dentro de las 48 horas o más, después de la intubación y /o al inicio de la VM.

8. EPIDEMIOLOGIA • Se reporta un promedio de 9 a 27% con VM. • El 90% de Infecciones nosocomiales en • pacientes de UCI. .El índice de mortalidad • de 24 a 76%. Am J Respir Crit Care (2010) • Es la 1ra causa de muerte de infección • nosocomial. • El impacto que produce en el paciente es múltiple: • Prolonga la duración de la VM, la estadía hospitalaria ,aumento de la morbimortalidad y se incrementa los costos de la atención médica y de la familia.

9. NEUMONÍA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA NIH NEH NAVM Neumonía asociada a ventilación mecánica

10. NAVM de inicio temprano y de inicio tardío Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. 1999. New England Jour Med. Vol. 340:8, 627-634.

12. Presentación clínica de la neumonía • Secreciones purulentas • Radiografía de tórax muestra densidades • Fiebre • Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos)

13. Mortalidadmundialporneumonía Carga de morbilidad DALYs (Años de vida ajustados por discapacidad) perdidos en 1998 debido a enfermedades infecciosas, en millones, todas las edades • La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo

17. Patogénesis de la neumonía nosocomial basada en el modelo propuesto por el CDC Agua o solución contaminados Colonización orofaringeal Equipos de succión contaminados Deficiente prevención de la colonización Presencia de secreción oral Inadecuada desinfección y/o esterilización Aspiración de secreciones Defensas del pulmón disminuidas NEUMONÍA

18. El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

19. El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

20. El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

21. El camino a la NAVM El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica

22. El camino a la NAVM Los microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas del cuerpo ↓ Infección pulmonar = NIH/NAVM

23. FACTORES DE RIESGO • Relacionado al huésped: • Inmunosupresión • Condiciones de tratamiento recibido (previa antibioticoterapia) • Problemas crónicos respiratorios • Nivel de conciencia • Posición del paciente

24. b) Relacionado a los equipos: • TOT • Traqueostomia • Circuitos del ventilador mecánico • SOG ó SNG c) Relacionado al personal de salud: • Inadecuado lavado de manos • Falla en el cambio de guantes en los procedimientos y entre el contacto de paciente a paciente • No uso de dispositivos de protección por el personal

25. Estrategias para Prevenir NAV Las estrategias de prevención de NAV son probablemente exitosas si entendemos la Patogénesis y Epidemiplogia. Se basa en evitar los dos principales factores: a) Prevenir la Colonización Orofaringeal, ya sea por la flora endógena ó por patógenos adquiridos en forma exógena como: • Ambiente de UCI, equipos contaminados, • Contacto de paciente a paciente. b) Prevenir la aspiración de patógenos colonizando en la orofaringe y el estomago que conducen a la Neumonía.

26. Estrategias para Prevención de NAV • Previniendo la colonización: • Aplicar el protocolo de lavado de manos • Higiene Oral : Intervención mecánica e Intervención Farmacológica • Cambio de posición por lo menos cada dos horas (si no hay contraindicación). • Descontaminación gastrointestinal. • Uso de profilaxis de úlcera de stress • Reducir período de intubación. • Interrupción diaria de infusión de sedación. • Cambio de los circuitos del VM SOLO si es necesario.

27. 2.- Previniendo la Aspiración: • Posición del paciente, cabecera elevada de 30º a 45º. • Aspiración de secresiónsubglótica • Monitoreo del Volumen Gástrico, evitar sobredis- tencion gástrica. • Mantener presión del cuff 25 a30mmH

30. IMPORTANCIA DEL CUIDADO ORAL EN PREVENIR NIH/NAVM

31. CUIDADO ORAL • La Placa dentaria contiene múltiples patógenos después de 48h. la flora normal del paciente critico presenta organismos virulentos gram (-). • La aspiración de secreción oral y alrededor del cuff del TOT • El cuidado oral debe ser incluido en el plan de intervenciones de Enfermería

33. El cuidado oral es un componente clave del cuidado de enfermería, es frecuentemente considerado como una intervención del confort del paciente. El reporte de este es poco documentado.

34. La colonización orofaringeal es asociada con varias enfermedades sistémicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, EPOC y en la UCI interesa la relación “cuidado de la vía oral y el desarrollo de NAV”

35. Ecología de la boca • Las bacterias de la boca son por lo general la “flora normal”, que consiste en hasta 350 especies diferentes. • Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus y Bacteriodes gingivalis colonizan normalmente los dientes. S. salivarius coloniza la parte dorsal de la lengua, y S. mitis las superficies bucales y dentales.

36. La lengua está llena de gérmenes El aspecto posterior de la lengua tiene varias capas de residuos y alberga millones de organismos.

37. Ecología de la boca La microflora bucal de adultos con enfermedades críticas es distinta de la de adultos sanos y contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente

38. Funciones de la saliva • La saliva contiene varias sustancias inmunes que previenen la colonización con organismos patógenos: • la inmunoglobulina A obstruye la adherencia de los microbios a la cavidad oral • la lactoferrina inhibe las infecciones bacterianas en personas sanas

39. Ecología de la boca • Durante enfermedadescríticas • la producciónaumentada de proteasas en lassecrecionesoraleselimina la glucoproteína – fibronectinade la superficie de las células • esto permite que las bacterias gramnegativas como Pseudomonasaeruginosa se adhieran a las superficies de las células de la boca y la faringe

40. PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL More and more bacteria adhere and existing bacteria begin to multiply forming a microcolony. Bacteria beginning to form

41. PROCESO DE COLONIZACIÓN ORAL Bacteria spread in all directions becoming a macrocolony; bacteria beginning to grow in multiple layers. Bacteria macrocolonies spread and overlap resulting in full biofilm. Staphylococcus aureus biofilm Pseudomona aeruginosa (CDC)

42. Guía de prevención de NAV CDC (the centers for disease control and prevention) recomienda: Desarrollar e implementar un PROGRAMA DE HIGIENE ORAL (que puede incluir el uso de un agente antiséptico oral) a los pacientes que están en alto riesgo de adquirir NAV. El CDC apoya los siguientes componentes para la higiene oral al paciente que recibe ventilación mecánica:

43. Procedimiento I. General: • Lavado de manos : Es el método más importante para reducir la transmisión de patógenos.

44. HIGIENE ORAL: Intervención Mecánica

45. HIGIENE ORAL: Intervención Farmacológica

46. II. Cepillar: c/12h • Cepillar los dientes usando cepillo con succión (que es lo ideal) o un cepillo común con catéter de succión con agente antiséptico oral y/o bicarbonato de sodio. • Cepillar aproximadamente 2 minutos • Ejercer suave presión y con movimientos en forma horizontal y circular • Cepillar Suavemente lengua gingiva y paladar. • Usar succión para enjuague. • Aplicar solución humectante en boca y labios.

48. III. Succión orofaringeal: c/6h • Aplicar succión orofaringeal en pacientes intubados para remover secreciones que han migrado por debajo y afuera del TOT usando catéter de succión(método abierto o cerrado) • Vigilar presión del Cuff

49. Revisar equipo de succión