CASO CLÍNICO: Calazar PEDIATRIA HRAS

1. CASO CLÍNICO: CalazarPEDIATRIA HRAS Helen Mayumi Nakamura Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF www.paulomargotto.com.br

2. HISTÓRIA • IDENTIFICAÇÃO • L.O.L.P., 9 meses, sexo masculino, natural e procedente de Unaí-MG • QP: • Febre há 8 dias

3. HDA: • Mãe refere que há oito 8 dias da internação, criança iniciou quadro de febre de cerca de 38,5°C, 3X/dia, que melhorava com dipirona e retornava em poucas horas. Há três dias, iniciou quadro de tosse seca. Nega dispnéia, cansaço, “chiado no peito”, cianose. Relata vômitos há um dia, de restos alimentares, pós prandias e hiporexia. Mãe queixa que criança está bastante irritada. Nega viagens. Nega familiares doentes neste período. Em uso de cefaclor devido à diagnóstico de otite. • RS: • Refere pápulas em todo corpo, exceto em face, há 3 dias, com remissão espontânea. Refere perda de peso e edema de MMII. Eliminações preservadas. Nega sangramentos.

4. ANTECENTES • FISIOLÓGICOS • Obstétricos: GV PV A0. Gestação sem intercorrências. Nasceu de parto normal, chorou ao nascer. Peso ao nascer de 2750 Kg, não sabe IG, não trouxe cartão. • Refere vacinação completa. SME até 6° mês. Nega alergias. • PATOLÓGICOS • Nega viroses comuns da infância. Nega internações prévias. • FAMILIARES Irmãos: 19, 18, 11 e 8 anos, saudáveis Pai : 32 anos, saudável, trabalhador rural Mãe: 34 anos, saudável, dona de casa

5. HÁBITOS DE VIDA • SM + dieta da família, normoprotéica, normograxa, nomocalórica. • Mora em zona urbana, casa com saneamento. Nega animais peridomiciliares.

6. EXAME FÍSICO P.S • REG, hipocorado(+/4+), irritado, hidratado, eupneico, acianótico, acianótico, febril (38,5°C) • AP CV: RCR2T, BNF, sem sopros • AP RESP: MV rude, sem RA • ABDOME: semi-globoso, RHA+, fígado a 4 cm do RCD, baço a 8 cm do BCE, indolor a palpação. • EXT: Bem perfundidas.Sem edema. • ORO:sem alterações • OTO:sem alterações • SN: sem alterações

7. Hipóteses pelos sinais e sintomas • Febre: • Doenças infecciosas • Neoplasias • Doenças inflamatórias • Hepatoesplenomegalia • Infecção • colagenoses • neoplasias • Pápulas: • D. exantemáticas Quais exames pedir?

8. Conduta no PS • HC • BQ • EAS • sorologias • RX tórax • ECG • mielograma

9. EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma Unaí • HM 4.71 • HG 8.4 • HT 26 • VCM 62,35 • HCM 20.14 • CHCM 32,30 • RDW 16,5% • 2900 leuc/40% seg (1160)/54%linf/0bast/6%mono/0 eos/0 baso • 185.000 plaquetas Hemograma PS • HM 3.32 • HG 7.8 • HT 21 • VCM 65,3 • HCM 24,4 • CHCM 37,4 • 4600 leuc /18% seg/78% linf/02% bast/02% mono/0 eos/0 baso • 102.000 plaquetas • soro lipêmico +++

10. EAS Unaí • d: 1.005 • pH: 6 • traços de proteínas • cél. epiteliais: 2p/c • leucócitos: 1p/c • raros cilindros granulosos EAS PS • d: 1.015 • pH: 5 • Prot: ausente • CED: raros • leucócitos: 3 p/c • flora:escassa

11. RX TÓRAX: • Infiltrado em bases • Imagem tímica + • ECG ( ): • a= 60°, PR = 0,16S, QTc = 0,26s, ritmo sinusal, onda T – em V1, sem crescimento cavitário

12. Bioquímica PS • VHS: 10 • glicose: 120mg/dL • uréia: 26 • cr: 0,2 • Na: 130 • K: 5.3 • Cl: 99 • TGO: 177 (170 A 450 U/L) • TGP: 45 • Prot totais: 4,4 • albumina: 2,6 /globulina: 1,8

13. TGO: • citoplasma, mitocôndrias • comprometimento celular profundo • Cilindros granulosos: • Tamm – Horsfall, albumina • estase do fluxo urinário, infecção do trato urinário, estresse e exercício severo

14. LDH: • neoplasias, infecções (mononucleose, hepatites), inflamações, a. hemolítica, a. megaloblástica, hipotireoidismo, pneumopatias, etilismo, pancreatite, colagenoses, trauma,obstrução intestinal, hipóxia, cardiopatias.. • Anemia microcítica e hipocrômica: • doença crônica, a. ferropriva, a. sideroblástica, hipertireoidismo. • Pancitopenia: • leucemia, infecção, aplasia.

15. RESUMO • Febre + tosse + vômitos + edema + irritabilidade • Hipocorado + Hepatoespleno+ MV rude + pápulas • Anemia microcítica e hipocrômica: • Pancitopenia: • LDH • Cilindros granulosos • TGO

16. Principais hipóteses • INFECÇÕES • D MIELOPROLIFERATIVAS • COLAGENOSES ?

17. FEBRE TIFÓIDE • Febre há 1-2 semanas, alta 3°dia (39-40°), qquer hora, retorna sem o antitérmico. • Hepatoesplenomegalia • Hiporexia • Vômitos • Tosse seca • Exantema • Cond. Precárias • Apatia,desorientação: estado tifoso • Desidratação • Diarréia: sopa de ervilha • Língua saburrosa • Astenia • Cefaléia

18. FEBRE TIFÓIDE • Leucopenia • EAS: leve proteinúria, piúria, cilindros granulosos e hialinos • VHS normal ou pouco aum. • Desvio para esquerda, linfomonocitose • Anemia normo,normo • Transaminases entre 300-500U

19. ESQUISTOSSOMOSE • Febre • Tosse,sibilos • Hepatoesplenomegalia • Exantema • Leucocitose, eosinofilia ou anemia, leucopenia, plaquetopenia • Epidemiologia • Linfadenopatia • Diarréia • Mielite transversa • Encefalopatia • Atraso no desenvolvimento

20. MONONUCLEOSE • Febre baixa • Esplenomegalia • Alt. Transaminases • Exantema • Pode neutropenia e trombocitopenia • dor de garganta? • Linfadenopatia • Astenia • Dor abdominal • Edema bipalpebral • Hepatomegalia menos frequente • Linfocitose com atipia

21. CMV • Febre > 10 dias • Hepatoesplenomegalia • Aglomeração, bxo nível sócio econômico • Linfocitose, linfócitos atípicos • TGO e TGP mod. elevados • Maioria assintomática • Linfonodomegalia • Exsudato em amígdalas • Sudorese • a. hemolítica • Púrpura • PNM intersticial • cefaléia

22. TOXOPLASMOSE • Febre • Hepatoesplenomegalia • Linfocitose com atipias • exantema • Geralmente afebril • Adenomegalia • Carne mal cozida

23. HISTOPLASMOSE • Febre com calafrios • Hepatoesplenomegalia • Pancitopenia • tosse • 90% assintomáticos • Pássaros, morcegos • Adenomegalia • RX anormal

24. LLA • Febre • Hepatoesplenomegalia • Palidez • Anemia, trobocitopenia, neutropenia • leucocitose • Parece atipias linfocitárias • 3-4 anos • Hemorragia • Dor óssea • Linfadenopatia • Alargamento do mediastino • SNC, testículos

25. LMA • Febre • Anemia, trombocitopenia, neutropenia • Hepatoesplenomegalia • palidez • Sangramento • Dor óssea • Linfadenopatia • Hiperplasia gengival • Leucometria variável • Hiperuricemia

26. LEISHMANIOSE • Febre 2-3X/dia • Palidez • Emagrecimento • Hepatoesplenomegalia • Tosse seca (pneumonite intersticial/PNM) • Edema MMII • Elevação das transaminases • Pancitopenia

27. Aumento das bilirrubinas (?), da uréia e da creatinina. • Inversão albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia. • VHS elevado • Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados ? • Intradermorreação de Montenegro negativa ? • Amastigotas em aspirado de medula óssea, de baço, de linfonodos e fígado ?

28. DIAGNÓSTICO FINAL MIELOGRAMA • “Relação G/E (mielóide/eritróide) 2,5/1 • Série granulocítica 53% • Série eritrocítica 30% • Série linf. 30% • Presença de parasitas extra celulares (leishmaniários) em pequena quantidade • Ausência de células neoplásicas” • * diminui com aumento de reticulócitos (<=1:1)

29. CMV: • Ig G 16, IgM FR • TORCH • Toxo: HAI -, IgG FR, IgM FR

30. EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA • protozoário do gênero Leishmania • principal vetor é o Lutzomya longipalpis • cão doméstico é o reservatório mais importante e o homem o hospedeiro final

31. CICLO EVOLUTIVO

32. RESPOSTA IMUNE Linf.B Ig (gama)

33. QUADRO CLÍNICO • OLIGOSSINTOMÁTICA • +comum, sintomas inespecíficos • AGUDA • S. febris • CRÔNICA (CLÁSSICO) • Febre irregular • Tosse • Desnutrição • Palidez • Edema • Descompensação pela pancitopenia • Incubação 3-8meses

34. DIAGNÓSTICO • testes sorológicos : fixação do complemento, imunofluorescência indireta, teste de aglutinação direta, ELISA e Dot-ELISA • encontro do parasita: • Sg periférico (30%), M.O (>70%), aspirado esplênico (>95%), culturas • técnicas de biologia molecular (PCR) • Quando não há possibilidade de diagnóstico laboratorial, o início do tratamento é baseado nos achados clínico-epidemiológicos. • Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004

35. TRATAMENTO • Antimoniais pentavalentes • Glucantime • Pentostan • Anfotericina B • Pentamidina • Miltefosina tem-se mostrado efetiva na Índia • Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004 • www.ufsc.br

36. Glucantime • DOSE: 20mg/kg/dia,EV ou IM, uma vez ao dia, durante 20 a 40 dias. Limite máximo de três ampolas ao dia. Poderá ser diluída em SG 5%. • Artralgias e mialgias (85%),arritmia cardíaca grave, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre. • Alterações de repolarização, comachatamento ou inversão da onda T, aumento do espaço QT e de ritmo. Risco de morte súbita por arritmia. • Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas; • Eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento visando monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T; • Está contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, que foram submetidos a transplante renal e em gestantes.

37. Anfotericina B Para pacientes com sinais de gravidade: • idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, • desnutrição grave, • infecções bacterianas • icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia • Na impossibilidade de administração desse fármaco, recomenda-se o encaminhamento do paciente a um hospital de referência ou o uso do antimoniato de N-metilglucamina, com extrema cautela • Lipossomal: Resistência, toxicidade ao desoxicolato, transplantados renais ou pacientes com insuficiência renal • OSTROSKY-ZEICHMER et al., 2003

38. Cardio e nefrotoxicidade, febre em80%, dor, flebite, cefaléia, anorexia. • Monitorar creatinina (3X/semana), ECG (1X/semana)

39. Antibioticoprofilaxia • < 2 meses (por sete dias) e pacientes que apresentam 500 neutrófilos/mm³ ou menos. • 75 a 100mg/kg/dia de ceftriaxona, em uma ou duas aplicações endovenosa e de 100 a 200mg/kg/dia de oxacilina em quatro aplicações endovenosas. • MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 2006

40. PRESCRIÇÃO • HV • Glucantime • Cefepime

41. FIM