farmakoterapia hypertenzie n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Farmakoterapia hypertenzie PowerPoint Presentation
Download Presentation
Farmakoterapia hypertenzie

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 75

Farmakoterapia hypertenzie - PowerPoint PPT Presentation


  • 395 Views
  • Uploaded on

Farmakoterapia hypertenzie. Systémová hypertenzia • dlhodobé, zvyčajne trvalé zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku primárna (esenciálna) hypertenzia – príčina nie je známa; spravidla súhra viacerých vplyvov –

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Farmakoterapia hypertenzie' - rocio


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2
Systémová hypertenzia

• dlhodobé, zvyčajne trvalé zvýšenie systolického

a diastolického krvného tlaku

primárna (esenciálna) hypertenzia – príčina nie je

známa; spravidla súhra viacerých vplyvov –

nervové, hormonálne, poruchy funkcií obličiek, ...

sekundárna (symptomatická) hypertenzia – prejav (príznak) iného (základného) ochorenia

slide3
izolovaná systolická hypertenzia

• zvýšený systolický tlak pri normálnom

alebo zníženom diastolickom TK

• napr. „pružníková hypertenzia“ v starobe

pseudohypertenzia← rigidné tepny v starobe

- tento pojem sa už takmer nepoužíva

„hypertenzia bieleho plášťa“ – zo stresu pri vyšetrení

„maskovaná hypertenzia“ – falošne negatívny nález fyziologického TK pri vyšetrení; vlastne opak hypertenzie bieleho plášťa

slide5
esenciálna hypertenzia – 90 až 95 % všetkých foriem vysokého TK

výskyt – charakter epidémie:

• deti...asi 4 %, ale tu prevažuje sekundárna

• stredný vek ... 11-21 %

• 50-59 rokov ... približne 44 %

• 60-69 rokov ... približne 54 %

• nad 70 rokov ... ≥ 64 %

(Štandardné terapeutické postupy, 2. vydanie)

klasifik cia hypertenzie
Klasifikácia hypertenzie

Siedma správa Spojenej národnej komisie pre prevenciu, odhaľovanie,hodnotenie a liečbu vysokého tlaku krvi

JNC 7

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

klasifik cia hypertenzie u dospel ch
Klasifikácia hypertenzie u dospelých
  • Pôvodná klasifikácia hypertenzie (JNC 6, WHO)
d vody pre aktualiz ciu predo lej spr vy jnc 6 1997
Dôvody pre aktualizáciu predošlej správy JNC 6 (1997):
  • dokončenie viacerých nových klinických štúdií so závažnými dôsledkami pre liečbu hypertenzie
  • potreba zjednodušenej klasifikácie hypertenzie
  • potreba nových, jasných a prehľadných smerníc vhodných pre klinických pracovníkov
  • doterajšie správy komisie nepriniesli očakávaný prospech
klasifik cia hypertenzie u dospel ch1
Klasifikácia hypertenzie u dospelých
  • Nová klasifikácia hypertenzie podľa JNC 7

Hypertenzia 3. štádia

slide11
v Európe čiastočne pretrváva klasifikácia

hypertenzie na 3 štádiá

  • spoločnosti ESH a ESC (European Society of Hypertension / E. S. of Cardiology) neprevzali klasifikáciu JNC 7 bez výhrad
riziko kardiovaskul rnych ochoren
Riziko kardiovaskulárnych ochorení
  • vzťah medzi TK a rizikom KVO je plynulý, dôsledný a nezávislý na iných rizikových faktoroch
  • čím vyšší je TK, tým vyššie je riziko zlyhania srdca (ZS), cievnej mozgovej príhody (CMP), renálnych ochorení
  • každé zvýšenie systolického tlaku o 20 a diastolického tlaku o 10 mm Hg dvojnásobne zväčšuje riziko KVO
slide16

Situácia: Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu.

Prichádza pacient:

slide17
Pred 2 mesiacmi pán A.A. prišiel k vám kvôli receptu pre jeho manželku. Požiadal vás o zmeranie TK. Nemal žiadne ťažkosti, len chcel vedieť, aký má tlak. Pri vyšetrení TK ste namerali hodnotu 160/95 mm Hg. Neboli zistené žiadne abnormality v anamnéze ani pri fyzikálnom vyšetrení.
  • V nasledujúcich týždňoch bola situácia nasledovná: 170/100, 165/95, 170/115 mm Hg. Pri poslednom meraní, pred mesiacom, ste vyšetrili niekoľko laboratórnych parametrov a EKG. Nenašli ste žiadnu príčinu zvýšeného TK. Odporučili ste pánovi A.A. neslanú a nízkocholesterolovú diétu a viac fyzickej aktivity. Jeho hmotnosť je normálna.
  • Dnes ste opäť zmerali TK a nález je: 175/115 mm Hg. Naďalej neudáva žiadne ťažkosti, ostatné nálezy sú v norme.
  • Vaša pracovná dg. je: esenciálna hypetenzia neodpovedajúca na režimové opatrenia.
  • Vypracujte farmakoterapeutický plán.
prospe nos zn enia tlaku krvi
Prospešnosť zníženia tlaku krvi

V klinických štúdiách bol pri antihypertenznej liečbe zaznamenaný:

  • 35-40 % pokles incidencie NCMP
  • 20-25 % pokles incidencie infarktu myokardu
  • viac ako 50% podiel na znížení incidencie ZS
  • predpokladá sa, že u pacientov v prvom štádiu hypertenzie(140-159/90-99 mm Hg) a s ďalšími kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi trvalým znížením TK o 12 mm Hg počas 10 rokov predídeme jednému úmrtiu na každých 11 liečených pacientov (pri prítomnosti KVO alebo pri orgánovom postihnutí je to jeden z 9)
spe nos zni ovania tk
Úspešnosť znižovania TK
  • znižovať tlak pod 140/90 mm Hg sa síce darí u stále väčšieho počtu pacientov, napriek tomu je ich počet (34%) stále nižší ako cieľových 50%; 30% chorých stále nevie o svojom ochorení
hodnotenie pacientov
Hodnotenie pacientov

Všetky tieto údaje ovplyvňujú prognózu a výber terapie.

Posudzovanie pacientov s dokázanou hypertenziou má trojaký význam:

  • posúdiť spôsob života + odhaliť iné kardiovaskulárne rizikové faktory a/alebo pridružené ochorenia
slide21
veľmi dôležitý je cirkadiánny rytmus tlaku krvi!
  • fyziologický hlboký nočný pokles, najviac okolo 4. h („dipping“), pôsobí ako ochrana pred patologickými zmenami ciev, resp. ich zmierňuje
  • aj u hypertonikov má priaznivejší priebeh a prognózu časť pacientov, ktorých tlak v noci oproti denným hodnotám výrazne klesá; u pacientov bez zreteľného nočného poklesu treba rátať s podstatne horšou prognózou
  • → podľa toho delenie pacientov na „dippers“ versus „non-dippers“
  • ≅ zdokonalenie diagnostiky ← širšie využitie 24-hodinového monitorovania tlaku krvi
na z skanie dajov o pacientovi n m sl i
Na získanie údajov o pacientovi nám slúži:
  • anamnéza
  • fyzikálne vyšetrenie(meranie TK, vyšetrenie očného pozadia, výpočet BMI, posluch šelestov na veľkých tepnách, podrobné vyšetrenie srdca a pľúc, brucha, pátranie po zväčšených obličkách, palpácia štítnej žľazy, rezistencia a abnormálne pulzácie aorty, palpácia dolných končatín pri pátraní po opuchoch a pulzáciách, neurologické vyšetrenie)
  • laboratórne testy(EKG, rozbor moču, krvná glukóza, hematokrit, draslík, vápnik, kreatinín v sére, lipidové spektrum séra)
lie ba
Liečba
  • konečným cieľom antihypertenzívnej liečby je zníženie úmrtnosti a chorobnosti na KVO a renálne ochorenia
  • primárnym cieľom je zníženie systolického tlaku krvi. Cieľová hranca TK je 140/90 mm Hg (Torr), prípadne 130/80 mm Hg u diabetikov a pacientov s ochoreniami obličiek
  • nutné je aj zvýšenie záchytnosti!
nefarmakologick lie ba
Nefarmakologická liečba

Zmena životného štýlu:

• príjem soli ... ≤ 5 – 6 g denne

• prevencia obezity – dietetické úpravy

• konzum alkoholu ... ≤ 30 g denne

• fajčenie – prestať!

• fyzická aktivita

• psychická relaxácia

farmakologick lie ba
Farmakologická liečba

Antihypertenzíva

Látky 1. voľby:

1. diuretiká

2. β-blokátory

3. inhibítory ACE

4. blokátory vápnikových kanálov

(5. blokátory receptorov AT1)

Látky 2. voľby – najmä do kombinácií:

α1-sympatolytiká; α2-sympatomimetiká; priame

vazodilatanciá; otvárače draslíkových kanálov;

agonisty receptorov I1 v CNS; iné mechanizmy účinku

slide30
Diuretiká

• zvyšujú množstvo vylúčeného moču

1. inhibítory karboanhydrázy (acetazolamid) – pri liečbe

hypertenzie sa nepoužívajú

2. slučkové diuretiká (furosemid, kys. etakrynová,

bumetanid) – silný krátkodobý účinok; schopnosť

vylúčiť až 25 % Na+ z filtrátu

• blokujú aktívnu spätnú resorpciu Na+, Cl-, K+ zo vzo-

stupného ramienka Henleho slučky

• pri liečbe HT sa zriedkavo využíva len furosemid v níz-

kych dávkach – ak je zároveň veľmi znížená G filtrácia;

nehodia sa pre dlhodobé podávanie

slide31
3. tiazidové (distálne) diuretiká (hydrochlorotiazid,

chlórtalidón, klopamid)

• blokujú spätnú resorpciu Na+ a Cl- z distálneho tubulu

• účinok je slabší ako u slučkových - vylúčia okolo 5 %

Na+ z filtrátu

• najvhodnejšie diuretiká pre dlhodobú liečbu HT

!! účinky aj v cievnej stene (↓ obsahu Na+ v bunkách

hladkých svalov a ↓ reaktivita na noradrenalín; regresia

hypertrofie médie)

→ týmto účinkom vynikajú indapamid a metipamid

(pričom zvýšenie diurézy je u nich len zanedbateľné) →

nazývajú sa aj „diuretiká bez diuretického účinku“ 

• najviac sa používa hydrochlorotiazid – denná dávka

najčastejšie 12,5 mg

slide33
4.K+-šetriace diuretiká (spironolaktón (antagonista aldoste-

rónu), amilorid, triamterén)

• pri HT iba pomocné lieky do kombinácie – na korekciu

hypokaliémie

5. ostatné diuretiká

• osmotické (manitol, sorbitol)

• vodné

• xantínové

• diuretiká sa hodia najmä pre starších hypertonikov a pri

súčasnom chronickom srdcovom zlyhaní

  • nežiaduce účinky tiazidových diuretík: hypokaliémia, hypovolémia, metabolické NÚ (zhoršenie glukózovej tolerancie a dyslipidémie - hlavne pri vyšších dávkach), erektilná dysfunkcia
blok tory
β-blokátory

Klasifikácie:

1. neselektívne (β1- aj β2-účinky – propranolol, metipranolol, ...);

selektívne (β1-účinky – metoprolol, bisoprolol, atenolol, ...);

hybridné látky (okrem β-účinkov majú aj ďalšie, doplnkové

účinky na štruktúry mimo β-receptorov (resp. β2-mimetický

účinok), ktorými vyvolávajú vazodilatáciu – labetalol,

karvedilol, nebivolol, ...) – najdôležitejšia klasifikácia

2. β-blokátory s ISA (vnútornou sympatomimetickou aktivitou –

pindolol, acebutolol, ...; ≈ parciálne agonisty) a bez ISA

3. hydrofilné (atenolol, celiprolol, ...) a lipofilnéβ-blokátory

(propranolol, metoprolol, karvedilol, ...)

4. delenie podľa generácií

....... a rôzne ďalšie klasifikácie....

slide36
β-blokátory

• v terapii HT majú prednosťselektívneahybridnélátky

predneselektívnymi

• antihypertenzívnym účinkom sa veľmi nelíšia, výber podľa

profilu nežiaducich účinkov

• hodia sa pre mladších pacientov so ↑ sympatikoadrenálnou

aktivitou, hyperkinetickou cirkuláciou, pacientov pod vplyvom

psychických stresov; u pacientov so súčasnou ICHS a najmä

po IM

• v našej klinickej praxi sa ordinujú hlavne:

metoprolol (Vasocardin, Egilok, Betaloc)

bisoprolol (Coronal, Bisogamma, Concor)

karvedilol (Dilatrend, Coryol, Talliton)

nebivolol (Nebilet)

a podľa tradície neselektívny metipranolol (Trimepranol)

slide39
• β-blokátory – možnosti kombinácií:

diuretiká, BVK – iba dihydropyridíny!, α1-sympato-

lytiká, ACEI, vazodilatanciá

  • nežiaduce účinky:

• tendencia k bronchokonstrikcii a k vazokonstrikcii na periférii – hlavne u neselektívnych βB

• bradykardia, A-V blokády

• metabolické NÚ – zhoršenie lipidogramu; maskujú príznaky hypoglykémie a môžu zhoršiť glukózovú toleranciu – viac u neselektívnych βB

• poruchy spánku, ťažké sny → ... depresia

• pri príliš vysokých dávkach zhoršenie zlyhania srdca; ak sa indikujú pri CHZS, dávka sa má zvyšovať postupne

• erektilná dysfunkcia

slide40
! selektivita účinku je len relatívna!

- pri vyšších dávkach sa stráca – aj u β1-selektívnych látok sa objavujú β2-lytické účinky

• nesmú sa kombinovať s verapamilom a diltiazemom!

• liečba sa nesmie prerušiť náhle – rebound fenomén!

slide45
Blokátory vápnikových kanálov

•pri liečbe HT sa využívajú predovšetkýmdihydropyridíny;

verapamil iba pri súčasnej tachykardii

•prototypový krátkodobý DHPnifedipínje kontraindikovaný!

- znižuje TK príliš prudko, takže vyvoláreflexnú aktiváciu

sympatikas následným zvýšením tlaku a takéto opakované

kolísanie TK zaviní horšie poškodenie ciev ako neliečená

hypertenzia → namiesto zníženia zvýšenie mortality!

• vyjadrené farmakokinetikou: účinok kolíše kvôli kolísaniu

hladiny v krvi – má nízky pomer ustálenej a vrcholovej kon-

centrácie –T/P (trough to peak ratio; niekdechybne time to peak r.)

• aby antihypertenzívum znižovalo mortalitu a morbiditu, musí

znižovať TK pomaly a postupne, bez reflexnej aktivácie sym-

patika → vyrovnanejšia hladina a vyššie číslo T/P

slide46
→ FDA schvaľuje ako antihypertenzíva iba také látky,

ktoré majú T/P nad 50 %

• to platí pre 2. (isradipín, felodipín, nitrendipín) a 3. (amlodipín, lacidipín, lerkanidipín) generáciu dihydropyridínov

• BVK sa hodia na liečbu hypertonikov s DM, metabolickým

syndrómom, pri ICH dolných končatín

• osobitne výhodné sú pri izolovanej systolickej hypertenzii

• možnosti kombinácií: ACEI, βB (iba dihydropyridíny), diure-

tiká

  • nežiaduce účinky:

perimaleolárne edémy, bolesti hlavy, začervenanie tváre, obstipácia, tachykardia (DHP), výrazná bradykardia (non-DHP)

slide47
•nimodipín (1. generácia) vyniká afinitou k mozgovému riečisku → ... účinne uvoľňuje spazmy mozgových tepien

→ použitie pri subarachnoideálnom krvácaní

  • lerkanidipín vyniká vysokým pomerom T/P
  • v našich podmienkach sa na liečbu HT predpisujú hlavne tieto dihydropyridíny:

2. generácia: felodipín (Presid, Plendil), isradipín (Lomir),

nitrendipín (Nitresan, Lusopress)

3. generácia: amlodipín (Amlopin, Agen, Tenox, Norvasc),

lacidipín (Lacipil), lerkanidipín (Lercal)

slide51
Inhibítory AC enzýmu

• blokujúpremenu angiotenzínu I na angiotenzín IIa zároveň

štiepenie bradykinínu

•vazodilatácia v rezistentných aj kapacitných cievach

•dôrazná indikácia:

- hypertonici so súčasným zlyhaním srdca (vazodilatačná

liečba kardiálnej insuficiencie), a to aj po IM

- hypertonici s DM a rôznymi formami diabetickej nefropatie

počnúc mikroalbuminúriou ←nefroprotektívny efektACEI

• výrazný fenomén 1. dávky → posturálna hypotenzia až syn-

kopa; liečba sa má začať na lôžku a od najnižších dávok

• reakciou dýchacích ciest na ↑ koncentráciu bradykinínu býva často silný dráždivý kašeľ → intolerancia celej skupiny → výmena za blokátory receptorov AT1

slide52
• podávajú sa ako „prodrug“, na účinnú formu sa premieňajú

v pečeni

• účinok na znižovanie TK je u celej skupiny podobný; líšia sa

farmakokinetikou závislou od štruktúry

→ delenie nahydrofilné(„krvné“) alipofilné(„tkanivové“)

ACEI

• hydrofilné účinkujú iba vnútri ciev a v endoteli; lipofilné aj na

vonkajšej strane ciev (na „adventiciálnu“ angiotenzínkonver-

tázu) a v interstíciu myokardu → pravdepodobne účinnejšie

pri regresii hypertrofie ĽK a cievnej médie

• všetky ACEI – nesmú sa používať v gravidite!

slide53
• typické hydrofilné ACEI:

kaptopril (prototypová látka – obsahuje SH-skupinu; dnes sa

už používa len pri hypertenznej kríze; Tensiomin)

enalapril (Enap, Ednyt)

lisinopril (Dapril, Diroton)

• typické lipofilné ACEI:

perindopril (Vidotin, Stopress, Prestarium)

trandolapril (Actapril, Gopten)

quinapril (Quinpres, Accupro)

  • nežiaduce účinky:

zhoršenie renálnych funkcií, hyperkaliémia, hypotenzia, suchý dráždivý kašeľ, angioneurotický edém

• kontraindikácie: gravidita!, vysoká koncentrácia draslíka a kreatinínu, obojstranná stenóza a. renalis, závažná aortálna stenóza, angioneurotický edém v anamnéze

slide55
Blokátory AT1-receptorov

• najčastejšie náhrada ACEI v prípadoch kašľa

• losartan (prototypový; Cozaar), valsartan, kandesartan,

irbesartan (Aprovel)

• niekedy sa predpisujú ako 1. voľba, ešte pred vyskúšaním ACEI

← klinické štúdie naznačujú, že majú u pacientov s HT a DM 2. typu o niečo lepšie protektívne účinky ako ACEI

slide56

Agonisty centrálnych receptorov I1

• I1 – imidazolínové receptory typu 1 v predĺženej mieche

• stimulácia → reflexné zníženie periférnej rezistencie

• bez závažných NÚ na hemodynamiku, metabolizmus;

sú metabolicky neutrálne → prísľub do budúcnosti

moxonidín (Physiotens, Moxostad, Cynt)

rilmenidín (Rilmex, Tenaxum)

slide57

α1-sympatolytiká (α1-blokátory)

• okrem zníženia TK redukujú benígnu prostatickú hyperpláziu

→ indikácie najmä u starších mužov so súčasnou BPH

• v kombinácii pri ťažkej rezistentnej hypertenzii

• priaznivo ovplyvňujú lipidogram

• výrazný fenomén 1. dávky! → posturálna hypotenzia, synkopy

• prazosín (prototypový; Deprazolin), doxazosín (Cardura),

terazosín

• α1-lytikum vyvinuté len pre liečbu BPH, zbavené vazodilatačných účinkov → tamsulozín

slide58
α2-sympatomimetiká

• centrálny účinok – stimulácia centrálnych receptorov α2

negatívnou spätnou väzbou inhibuje vyplavovanie

noradrenalínu na periférii → reflexný pokles TK

• α-metyldopa (Dopegyt), klonidín

• NÚ: centrálny útlm – ospalosť, ťažké sny

• klonidín má výrazný rebound fenomén

• α-metyldopa je výhodná v gravidite – nevplýva nepriaznivo

na krvný obeh plodu

slide59
Priame vazodilatanciá

hydralazíny

• presný mechanizmus účinku je neznámy; zrejme priamo

ovplyvňujú kontraktilný systém myocytov cievnej steny

• NÚ: tachykardia, palpitácie, retencia tekutín → nutné

kombinácie

dihydralazín, hydralazín

• vhodné v tehotenstve

• hydralazín – genet. polymorfizmus biotransformácie → u

pomalých acetylátorov sa môže vyvinúť syndróm podobný

lupus erythematodes

slide60
Otvárače draslíkových kanálov

• otvorenie K+-kanálov na povrchu myocytov →

hyperpolarizácia → navodenie relaxácie

minoxidil

• vazodilatácia v oblasti arteriol

• retencia Na+, hirzutizmus, hypertrichóza → využitie pri

liečbe alopécie

• vysoká cena

diazoxid

• len krátkodobé využitie – pri hypertenznej kríze

• vyvoláva hyperglykémiu – pri krátkodobom použití

nevadí

slide61
Iné antihypertenzíva

• horčík (vo forme MgSO4) – prirodzený antagonista vápnika

• nitroprusid sodný – jednoduchá molekula uvoľňujúca NO;

iba i.v. pri ťažkých hypertenzných krízach, pacient musí

ležať, tvorí sa kyanid; max. dĺžka terapie 3 dni

• ketanserín – blokuje S2 receptory pre sérotonín → bráni

zosilneniu účinku katecholamínov na symp. receptoroch

slide62
Priame inhibítory renínu (PRI)

• celkom nová skupina

• v mnohých tkanivách je prítomný vlastný renínový systém

s osobitnými receptormi → (pro)renín sa viaže na povrch

buniek; systém pôsobí presoricky a proliferačne

• aktivuje sa, keď klesá stimulácia receptorov AT1 → nega-

tívna spätná väzba

• táto signálna cesta zrejme znižuje benefit ACEI!

→ inhibícia už na úrovni renínu → ... lepšia kontrola

celého RAAS → ... možná lepšia prevencia orgá-

nového poškodenia

slide63
Aliskirén

• prvý dostupný perorálny PRI

• ↓ plazmatická renínová aktivita

• indikácia v dvojkombinácii aliskirén + ACEI alebo aliskirén + blokátory receptorov AT1

→ duálna inhibícia systému RAAS

• prípravok Rasilez

? - klinické výsledky zaostali za očakávaniami

v ber farmakoterapie
Výber farmakoterapie
  • Výsledky dosiahnuté v klinických štúdiách svedčia o tom, že znížením TK použitím rôznych antihypertenzív - inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), blokátorov receptorov pre angiotenzín (ARB), betablokátorov (βB), blokátorov vápnikových kanálov (BVK) a diuretík, je možné znížiť výskyt komplikácií hypertenzie.
slide66
Základom medikamentóznej liečby nekomplikovanej hypertenzie v prvom štádiu by mali podľa JNC 7 byť tiazidové diuretiká samotné, alebo v kombinácii s inými antihypertenzívami v druhom štádiu hypertenzie.
  • ESH nepreferuje tiazidové diuretiká tak jednoznačne – zdôrazňuje individuálny výber

farmakoterapie podľa charakteristík pacienta.

  • až u 2/3 hypertonikov s indikáciou farmakoterapie sa hneď od začiatku odporúča 2-kombinácia!
v hody tiazidov ch diuret k
Výhody tiazidových diuretík
  • podľa viacerých štúdií sú tiazidové diuretiká zreteľne najúčinnejšie
  • zvyšujú antihypertenzívnu účinnosť kombinovanej liečby
  • osvedčili sa v dosiahnutí úpravy TK
  • sú lacnejšie ako iné antihypertenzíva
dosiahnutie pravy tk u jednotliv ch pacientov
Dosiahnutie úpravy TK u jednotlivých pacientov
  • U väčšiny pacientov je nutná kombinácia dvoch a viacerých antihypertenzív.
  • S podaním ďalšieho lieku by sa malo začať, keď monoterapia v náležitom dávkovaní nezníži TK na cieľovú hodnotu.
  • Ak je TK o 20/10 mm Hg vyšší než cieľová hodnota, terapiu začíname dvojkombináciou.
slide69
v poslednom období sa stále viac presadzuje trend použiť dvojkombináciu antihypertenzív už pri štádiu I
  • najpresvedčivejšie dôkazy z relevantných klinických štúdií →

kombinácie perindopril-amlodipín

perindopril-indapamid

  • na Slovensku okrem toho zdôrazňovanie antihypertenzívnych

kombinácií veľmi úzko súvisí aj s novozavedenou generickou

preskripciou 

al ie okolnosti ovplyv uj ce vo bu antihypertenz v
Ďalšie okolnosti ovplyvňujúce voľbu antihypertenzív

Potenciálne priaznivé účinky:

  • Tiazidové diuretiká spomaľujú proces demineralizácie kostí pri osteoporóze
  • βB môžu pôsobiť priaznivo pri komorových tachyarytmiách a fibrilácii, pri migréne, krátkodobo pri tyreotoxikóze, pri esenciálnom tremore, perioperačnej hypertenzii
  • BVK sa môžu uplatniť pri Raynaudovom syndróme a niektorých arytmiách
al ie okolnosti ovplyv uj ce vo bu antihypertenz v1
Ďalšie okolnosti ovplyvňujúce voľbu antihypertenzív

Potenciálne nepriaznivé účinky:

  • tiazidovédiuretiká u pacientov s dnou a hyponatriémiou v anamnéze
  • βB u pacientov s astmou, alergickými ochoreniami dýchacích ciest a s A-V blokádami II. a III. stupňa
  • ACEI a ARB by sa nemali podávať pri pravdepodobnosti otehotnenia, v gravidite sú kontraindikované, ACEI pri angioneurotickom edéme
  • antagonisty aldosterónu a K+-šetriace diuretiká môžu vyvolať hyperkaliémiu
slide73

rozdielne pohľady (konflikt ):

JNC

versus

European Society of Hypertension (ESH)

ESH – ako liečivo 1. voľby tak veľmi nepreferuje tiazidové diuretiká, ale odporúča viac-menej rovnocennú pozíciu všetkých 4 skupín – D, βB, BVK, ACEI

slide74
Štúdia ASCOT-BPLA

• výsledky dosť spochybňujú tradičný pohľad, že ako liečivo

1. voľby pri nekomplikovanej esenciálnej hypertenzii sa má vybrať diuretikum alebo β-blokátor

• lepší benefit dosiahli pacienti s ACEI a BVK – presvedčivá

dokumetácia zníženia morbidity a mortality

• podstatný rozdiel v metabolických NÚ – v skupine ACEI/BVK o 30 % menej novodiagnostikovaného DM

• výsledky najviac spochybňujú užitočnosť βB v tejto indikácii;

ale je sporné, či sa tento záver dá rozšíriť na celú skupinu

→ v štúdii sa použil hydrofilný atenolol a ten sa dosť odlišuje

od βB najpoužívanejších v Európe

slide75
Hľadanie zdokonalení terapie:

okrem vývoja nových liečiv zaujímavý námet na zlepšenie aj so súčasnými antihypertenzívami:

→ zmena denného režimu užívania liekov (?)

- dnes sa predpisuje užívanie všetkých liekov v

kombinácii ráno → aj pri dlhých biologických

polčasoch sú účinky najsilnejšie v prvých hodinách

po užití; večer a v noci sa oslabujú

→ po presune užívania aspoň 1 prípravku na

večer sa zosilní aj večerné znižovanie tlaku a

farmakologicky podporí „dipping“

→ možné zlepšenie kontroly tlaku zadarmo, bez

nových zdravotníckych nákladov!!

- zo skupín 1. voľby snaha presadiť túto zmenu pri ACEI