Ahmad Sofwan Kepesertaan dan Pelayanan Pelanggan

1. SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN Ahmad Sofwan KepesertaandanPelayananPelanggan Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. GedongKuning No. 130-A Yogyakarta PT. Askes (Persero)

2. Agenda PT. Askes (Persero)

3. Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ?? • Sakit itu sesuatu yg PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya ASURANSI KESEHATAN • Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari • Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. • Membagi risiko sakit pada banyak orang. • Biaya pengobatan makin hari makin naik dan belum pernah turun • SADIKIN : • SAkit menjaDI MisKIN Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th. 2005 : Rp. 260.509,- Th. 2009 : Rp. 576.053,- Naik lebih dari 2x lipat !!! (sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional) PT. Askes (Persero)

4. Kita PerluAsuransiKesehatan ! Yang mampumemberikanjaminanpelayanankesehatanseumurhidup Yang mampumemberikanketenanganbagisemua Yang mampumenghindarkankitadarikebangkrutan JaminanKesehatanNasional • Salah satu program dariSistemJaminanSosialNasional • Dimulai Per 1 Januari 2014 UU no 40/2004 & UU no 24/21011

5. Sistem Jaminan Sosial Nasional + Hakkonstitusionalsetiap orang Wujudtanggungjawabnegara Mewujudkanmasyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adildanmakmur PT. Askes (Persero)

6. DASAR HUKUM UU nomor 40 tahun 2004 tentangSistemJaminanSosialNasional UU nomor 24 tahun 2011 tentangBadanPenyelenggaraJaminanSosial (BPJS) Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

7. Sistem Jaminan Sosial Nasional PT. Askes (Persero)

8. 1 Januari 2014 • BadanHukumPersero • KoordinasidibawahKementerian BUMN • HanyauntukJaminanKesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, PerintisKemerdekaandan Veteran • BadanHukumPublik • KoordinasilangsungdibawahPresiden • MengelolaJaminanKesehatanuntukseluruhmasyarakat Indonesia PT. Askes (Persero)

9. KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN PT. Askes (Persero)

10. Kepesertaan JKN SesuaiPerpres no 12/2013 ttgJaminanKesehatan • PBI JaminanKesehatan • Fakir Miskin • Masyarakattidakmampu • Bukan PBI JaminanKesehatan • PekerjaPenerimaUpahdanAnggotaKeluarganya • PekerjaBukanPenerimaUpahdanAnggotaKeluarganya • BukanPekerjadanAnggotaKeluarganya *PBI: PenerimaBantuanIuran PT. Askes (Persero)

11. KelompokPeserta JKN PT. Askes (Persero)

12. 1 Jumlahpesertadananggotakeluarga yang ditanggungolehJaminanKesehatan paling banyak 5 orang (KeluargaInti) Peserta yang memilikijumlahkeluargalebihdari 5 orang termasukpeserta, dapatmengikutsertakananggotakeluarga lain denganmembayariurantambahan 2 Anggotakeluargasebagaimanadimaksuddalampasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: • Istriatausuami yang sahdaripeserta • Anakkandung, anaktiridan/atauanakangkat yang sahdaripeserta, dengankriteria: • Tidakataubelumpernahmenikahatautidakmempunyaipenghasilansendiri • Belumberusia 21 (Duapuluhsatu) tahunataubelumberusia 25 (Duapuluh lima) tahun yang masihmelanjutkanpendidikan formal PT. Askes (Persero)

13. Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan PT. Askes (Persero)

14. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA PT. Askes (Persero)

15. HakPeserta • Mendapatkankartupesertasebagaibuktisahuntukmemperolehpelayanankesehatan • Memperolehmanfaatdaninformasitentanghakdankewajibansesuaiprosedurpelayanankesehatansesuaidenganketentuan yang berlaku • Mendapatkanpelayanankesehatan di fasilitaskesehatan yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan • Menyampaikankeluhan/pengaduan, kritikdan saransecaralisanatautertuliskekantor BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)

16. KewajibanPeserta • Mendaftarkandirinyasebagaipesertasertamembayariuran yang besarannyasesuaidenganketentuan yang berlaku • Melaporkanperubahan data peserta, baikkarenapernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindahalamatataupindahfasilitaskesehatantingkat I • MenjagaKartuPesertaagar tidakrusak, hilang, ataudimanfaatkanoleh orang yang tidakberhak • Mentaatisemuaketentuandantatacarapelayanankesehatan PT. Askes (Persero)

17. IURAN PT. Askes (Persero)

18. BESARAN IURAN JK • Gaji atau upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan kesehatan, terdiri atas : • Gaji pokok dan tunjangan keluarga ; • Upah ; atau • Upah pokok dan tunjangan tetap

19. Iuran PT. Askes (Persero)

20. BESARAN IURAN NON PBI • Catatan: • Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

21. Manfaat Akomodasi PT. Askes (Persero)

22. PHK dan Cacat Total Tetap PT. Askes (Persero)

23. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN PT. Askes (Persero)

24. PerPres No 12 Tahun 2013pasal 20 ayat 1&2 Manfaat Jaminan Kesehatan PT. Askes (Persero)

25. PerPres No 12 Tahun 2013pasal 22 ayat 1 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin PT. Askes (Persero)

26. PerPres No 12 Tahun 2013 Manfaat Jaminan Kesehatan • PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA • Meliputi pelkes non spesialistik yang mencakup : • Administrasi pelayanan • Pelayanan Promotif dan Preventif • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis • Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai • Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis • Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama • Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

27. PerPres No 12 Tahun 2013 Manfaat Jaminan Kesehatan • PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN • Rawat Jalan, yang meliputi : • a) Administrasi Pelayanan • b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis • c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis • d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai • e) Pelayanan alat kesehatan implant • f) Pelayanan penunjang Diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis • g) Rehabilitasi Medis • h) pelayanan Darah • i) Pelayanan Kedokteran forensik • j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan • 2. Rawat Inap, yang meliputi : • a) Perawatan inap non intensif • b) Perawatan inap di ruang intensif

28. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 1 • a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; • b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; • c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; • d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; • e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; • f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); • h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PT. Askes (Persero)

29. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 2 • i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; • j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yangbelum dinyatakan efektif berdasarkan penilaianteknologikesehatan (health technology assessment); • k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); • l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; • m. perbekalan kesehatan rumah tangga; • n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; • o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT. Askes (Persero)

30. Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / RujukBalik RumahSakit Emergency Klaim BPJS Branch Office PT. Askes (Persero)

31. Konsep Pelayanan • Komprehensifsesuai kebutuhan medis • Berjenjang,Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai gate keeper • Rujukanatasindikasike pelayanan spesialistik (RS) • Berlaku di seluruh Indonesia • Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama di RS • Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta • Peningkatanpelayanan penyakitKatastrofik • Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine • Obat danalkesditentukanolehkementriankesehatan • Fokus kegiatan Promotif & Preventif PT. Askes (Persero)

32. ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF MemperkuatPosisiPelayanan Primer dalamPiramidaLayanan: SebagaiPintuMasukSistemYankesBERJENJANG Persentase Biaya Pelkes Askes NHS England NHI Taiwan 76 % 67 % 28 % INA CBGs 56 % Gate Keeper Kapitasi 33 % 15 % 24 % PT. Askes (Persero)

33. KOORDINASI MANFAAT PT. Askes (Persero)

34. Koordinasi Manfaat • Manfaat Tambahan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL • Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Coordination of Benefit (COB) • Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN • Pelkes Tingkat Pertama PT. Askes (Persero)

35. FASILITAS KESEHATAN PT. Askes (Persero)

36. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan • Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah • memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan • Fasilitas Kesehatan milik swasta • memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)

37. Terima Kasih PT. Askes (Persero)