Abdomen Agudo: Claves del diagnóstico Diferencial

1. Abdomen Agudo: Claves del diagnóstico Diferencial Dr. Francisco Saitua D.

2. ABDOMEN AGUDO • FALTA DE DATOS EN LACTANTES • LOS PADRES SON FUENTE DE INFORMACION • LA OBSERVACION ES UN INSTRUMENTO DIAGNOSTICO MUY IMPORTANTE • REQUIERE DE MEDICO CAPAZ Y PACIENTE • EL LACTANTE TIENE CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS PROPIAS

3. Abdomen Agudo en el lactante • El gran sindrome:Obstrucción intestinal. Apendicitis aguda, adherencias, invaginación intestinal, hernia atascada, Meckel, malrotación intestinal, Adenitis mesentérica, Neumonía basal, alergias alimentarias

4. Invaginación Intestinal • Cuadro frecuente de abdomen agudo doloroso en el lactante, raro en el prescolar • Generalmente antecedente de cuadro viral reciente, dolor abdominal intermitente, vómitos ocasionales, masa palpable entre las crisis de dolor, deposiciones en jalea de grosella (no siempre están). • Diagnóstico: clínico, radiológico y ecográfico

5. Invaginación Intestinal Doppler color ( - ) Quirúrgico ¿Es siempre patológica?

7. Diagnóstico diferencial: caso 1 • Lactante de 45 días de vida, masculino • Alimentado con fórmula • Cólicos frecuentes, 12 hrs de irritabilidad y dolor abdominal • Inicia hematoquezia escasa en últimas 2 deposiciones • Examen: buen estado general, abdomen leve distensión, masas -.

8. Diagnóstico diferencial: caso 2 • Lactante 5 meses. • Vómitos biliosos frecuentes • Rápido CEG • shock - • Dolor abdominal

11. Niñas adolescentes: Folículo roto Enfermedad inflamatoria pélvica Quiste ovárico torcido Embarazo tubárico Endometriosis Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Retención fecal aguda Constipación Cálculo ureteral derecho Infección vía urinaria, pielonefritis Ileitis Gastroenteritis Hernia Crohn Obstrucción intestinal Colecistitis aguda Ulcera perforada Hepatitis Escroto Agudo Abdomen Agudo en el niño mayor

12. Claves del diagnóstico diferencial • Evolución cronológica de los síntomas: dolor, vómitos y fiebre. • Dolor: ubicación, inicio al despertar. • Antecedente familiar de cirugía apendicular y forma de presentación en los padres y/o hermanos. Anamnesis: • Impacto sobre el tránsito intestinal • Apéndice retrocecal o en ubicación atípica

13. Claves del diagnóstico diferencial • Fiebre alta es inusual en los estados iniciales de la apendicitis aguda. Frecuente en cuadros virales, gastroenteritis y adenitis mesentérica.

14. Claves del diagnóstico diferencial • El signo de rebote o blumberg es sensible pero inespecífico y puede estar presente en patologías no quirúrgicas: gastroenteritis severa, neumonía, intoxicación por plomo, retención fecal, púrpura de Schönlein-Henoch, globo vesical, Acidosis metabólica, hemoperitoneo por ruptura quiste anexial, etc.

15. Claves del diagnóstico diferencial • La observación seriada, cada 6 – 8 horas, del niño y su examen abdominal son una excelente ayuda en la duda diagnóstica.

16. Claves del diagnóstico diferencial • La repetición de la Eco también ayuda. • TAC excepcionalmente útil • La decisión quirúrgica es finalmente y siempre clínica.

17. Diagnóstico en Apendicitis Aguda clínica: Dolor peri umbilical FID Nausea - vómito Examen físico 30% Diagnóstico dudoso  Estudios adicionales por imágenes Rx. Ecografía TAC

18. Imágenes en Apendicitis Aguda • Rx simple de abdomen • muy baja sensibilidad • no específico • no costo-efectivo • Signos de AA • coprolito • Rx. : 10 % • TAC : 45 % • US : 60 % • escoliosis lumbar convexo • borramiento del contorno del psoas • ileo localizado en FID • aire en el apéndice

24. Apéndice normal en USS • Se visualiza en 82 % de los pacientes • estructura tubular con fondo de saco ciego • compresible • no doloroso • mide < 6 mms de grosor • sin movimientos peristálticos • no hay alteración en la grasa vecina • avascular en Doppler color • Apéndice normal  descarta AA

25. Apéndice normal en US sub-hepática 5% 70% iliaca derecha 25% 15 - 30% retrocecal pélvica

26. US en apendicitis aguda • Examen inocuo • De alto rendimiento • Costo-efectivo • Descarta otras patologías •  laparotomías innecesarias • Confirma Apendicitis Aguda •  lapso entre inicio de síntomas y Cx. • diagnóstico precoz:  morbilidad •  consecuencias medico-legales Sensibilidad: 86 – 96% Especificidad: 89 – 98%

27. Signos US de Apendicitis agudadaen apendicitis aguda • = > de 6 Mm. • no compresible • doloroso • hiperemia en Doppler color • grasa adyacente alterada • coprolitos • liquido libre • adenopatías mesentéricas • Orienta la incisión

28. Ecografía en apendicitis aguda Diámetro apendicular Sensibilidad: 100% Especificidad: 63% VPP: 63% VPN: 100% Radiology 2001 Mar;218(3):757-62

30. TAC en apendicitis aguda • No requiere sedación • Contraste por vía rectal (500 a 1000 cc) • Ha demostrado descenso de apendicectomías en blanco: 13 a 7 %. (JAMA 1999) • RAO Y COLS demuestran disminución de perforaciones apendiculares al utilizar TAC: 23 al 15 % • Disminuye el tiempo de observación pre cirugía y por esta vía el costo.

31. TAC en apendicitis aguda • SCANNER POR PRECIO Y DISPONIBILIDAD, EN NUESTRO MEDIO, SE RESERVA PARA CASOS MUY SELECCIONADOS

32. TAC irradia disponibilidad restringida mayor costo preparación contraste endovenoso opacificación del tubo digestivo Eco versus TAC en Apendicitis Aguda Ecografía inocuo disponible sin preparación portátil bajo costo Limitaciones obesidad dolor Meteorismo Perforación apendicular Inconvenientes Equipo y operador-dependiente

33. Diagnóstico diferencial: caso 3 • Escolar de 9 años, sana con antecedente de apendicectomía hace 8 meses, inicia 36 hrs antes, dolor abdominal cólico periumbilical que presenta reagudizaciones cada 5 minutos, vómitos escasos y dilatación abdominal progresiva. Consulta en servicio de Urgencia, donde se hace Rx abdomen simple

39. Diagnóstico diferencial: caso 4 • Mujer, 14 años • Inicio desarrollo puberal a los 12 años • Menarquia – • Dolor abdominal, hipogástrico y periumbilical, a repetición • Consulta por crisis de dolor abdominal y vómitos

42. RESUMEN EN EL ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO, LA EXPERIENCIA, OPORTUNIDAD Y DEDICACION DEL MEDICO A SUS PACIENTES, A VECES CON EXAMENES CLINICOS REPETIDOS CADA 6-8 HORAS, JUNTO A LA ECOGRAFIA PERMITEN ACTUALMENTE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SIN SECUELAS.